количество статей
2727
Клинические случаи

Терапевтические возможности 1% крема Фенистил Пенцивир при купировании обострений простого герпеса различных локализаций

Д.м.н., проф. А.А. Халдин
Л.А. Шестакова
Д.В. Игнатьев
ФППОВ ПМГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра кожных и венерических болезней
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Дерматовенерология и дерматокосметология" № 2 | 2011
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Проблема целесообразности применения препаратов местного действия при лечении простого герпеса до сих пор дискутируется. Несмотря на появление современных системных противовирусных средств (Ацикловир, Валтрекс, Фамвир) и иммунных препаратов профилактического действия (интерфероногены, герпетическая вакцина), необходимость симптоматического лечения герпеса остается актуальной.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Фенистил Пенцивир, Ацикловир, Валтрекс, Фамвир
Проблема целесообразности применения препаратов местного действия при лечении простого герпеса до сих пор дискутируется. Несмотря на появление современных системных противовирусных средств (Ацикловир, Валтрекс, Фамвир) и иммунных препаратов профилактического действия (интерфероногены, герпетическая вакцина), необходимость симптоматического лечения герпеса остается актуальной.
Рис. 1. Сравнительная характеристика динамики регресса клинической симптоматики при лечении 1% кремом Фенистил Пенцивир и 5% кремом Ацикловир
Рис. 1. Сравнительная характеристика динамики регресса клинической симптоматики при лечении 1% кремом Фенистил Пенцивир и 5% кремом Ацикловир
Рис. 2. Сравнительная характеристика динамики регресса клинической симптоматики при лечении 1% кремом Фенистил Пенцивир в зависимости от частоты рецидивов лабиального простого герпеса
Рис. 2. Сравнительная характеристика динамики регресса клинической симптоматики при лечении 1% кремом Фенистил Пенцивир в зависимости от частоты рецидивов лабиального простого герпеса
Рис. 3. Динамика регресса клинической симптоматики при лечении 1% кремом Фенистил Пенцивир у пациентов с генитальной и глютеальной локализацией простого герпеса
Рис. 3. Динамика регресса клинической симптоматики при лечении 1% кремом Фенистил Пенцивир у пациентов с генитальной и глютеальной локализацией простого герпеса
Рис. 4. Сравнительная характеристика динамики регресса клинической симптоматики при лечении 1% кремом Фенистил Пенцивир в зависимости от частоты рецидивов генитального и глютеального простого герпеса
Рис. 4. Сравнительная характеристика динамики регресса клинической симптоматики при лечении 1% кремом Фенистил Пенцивир в зависимости от частоты рецидивов генитального и глютеального простого герпеса
Использование топических средств при купировании обострений простого герпеса патогенетически обосновано. Доказательством этому служат проведенные исследования  состояния местного иммунитета в области характерных высыпаний, а также изучение биологии вируса при формировании везикул. Так, в ряде работ было показано, что наряду с системным иммунодефицитом, лежащим в основе реактивации вируса простого герпеса (ВПГ), наблюдается снижение местной резистентности кожи и слизистых, материальным субстратом которого главным образом являются В- и Т-лимфоциты: макрофаги, нейтрофильные лейкоциты и кератиноциты. Результатами депрессии локального иммунитета являются незавершенный фагоцитоз вирусов и уменьшение продукции в первую очередь альфа-интерферона (ИФН) – естественного противовирусного «антибиотика», активно участвующего в цитолизе инфекционного агента [1, 2].

Существуют достоверные данные, свидетельствующие, что выраженность нарушений местного иммунитета прямо коррелирует с системным иммунодефицитом и требует соответствующей коррекции [2].

Также в ряде исследований при электронной микроскопии гистологических биоптатов кожи были получены данные о наличии возбудителя в виде провируса в местах характерных клинических проявлений в период ремиссии заболевания. Изучение механизмов персистенции и репликации герпесвирусной инфекции показало, что, возможно, полный цикл репродукции ВПГ и выход полноценных вирионов происходят именно в эпителиальных клетках в процессе формирования везикул, когда возбудитель проявляет свое цитопатическое действие [1].

Все эти факты полностью обосновывают необходимость включения местных противовирусных средств в комплексную терапию обострений герпетического процесса.

По современным представлениям, местное лечение простого герпеса оправдано в том случае, когда период продромы (явлений-предвестников рецидива) уже прошел и наблюдается пик обострения (2–3-й день рецидива). Это связано с тем, что к этому моменту репликация ВПГ в паравертебральных ганглиях уже произошла, и назначение системных ациклических синтетических нуклеозидов не имеет смысла. Именно в данной ситуации местные противовирусные средства способствуют сокращению сроков регресса герпетических высыпаний либо за счет активации местного иммунитета, либо – нивелирования цитопатического действия самого вируса на эпителиальные клетки.

Помимо применения в качестве монотерапии препараты для местного лечения простого герпеса можно и нужно использовать как вспомогательные средства в комплексе с системными противовирусными препаратами. Имеются многочисленные данные, свидетельствующие о том, что комбинированная терапия рецидивов ПГ дает более высокие клинические результаты и позволяет полностью купировать клиническую симптоматику обострения в период продромы или на стадии эритемы у подавляющего числа пациентов [3, 4].

Настоящим прорывом в области лечения простого герпеса стало создание в 1974 г. в Великобритании ацикловира – первого синтетического ациклического аналога нуклеозида гуанозина.

После многочисленных исследований, подтвердивших высокую клиническую эффективность пероральной формы препарата при купировании рецидивов инфекции, были разработаны мазь, а затем крем на основе ацикловира. Первые опыты их применения как у нас в стране, так и за рубежом дали в целом неплохие результаты. Вместе с тем со временем стали появляться работы, свидетельствующие о нарастании резистентности к местному лечению ацикловиром, что значительно реже наблюдается при своевременном назначении таблетированных форм препарата [3].

Не так давно на отечественном рынке наряду с хорошо известной таблетированной формой синтетического ациклического нуклеозида нового поколения пенцикловиром (Фамвир) появилось новое местное противогерпетическое средство – 1% крем Фенистил Пенцивир. В 1 г крема содержится 10 мг активного вещества пенцикловира.

Проведенные в Великобритании исследования показали, что спектры противовирусного действия ацикловира и местного препарата пенцикловир аналогичны, токсичность для незараженных клеток у пенцикловира является такой же низкой. Скорость и степень фосфорилирования, а значит, и последующее блокирование синтеза вирусной ДНК у пенцикловира были намного выше, чем у ацикловира (ацикловира трифосфат впервые обнаруживался через 40 мин инкубации с зараженными ВПГ-1 клетками человека, тогда как пенцикловира трифосфат обнаруживали спустя уже 1 мин после начала инкубации). Дополнительно было выявлено, что противовирусный эффект у пенцикловира более стойкий, чем у ацикловира (период полувыведения составлял соответственно 10 и 0,7 ч). Таким образом, было показано, что применение данного соединения возможно с меньшей частотой дозирования [9].

При сравнении проницаемости кожи для пенцикловира и ацикловира посредством послойного удаления рогового слоя и измерения содержания активных ингредиентов, проникших через кожу, было доказано, что, хотя оба препарата могут достигать своих клеток-мишеней в базальном слое эпидермиса, у 1% крема Пенцикловир в эффективной терапевтической концентрации отмечается более легкая диффузия лекарственного вещества сквозь роговой слой в глубокие слои эпидермиса. Молекулярное моделирование выявило у ацикловира два фрагмента с более высокой степенью гидрофобности, при взаимодействии которых с гидрофобной структурой в роговом слое затрудняется дальнейшее проникновение препарата. Сравнение результатов, полученных при нанесении препаратов в эквивалентной дозе, показало, что количество пенцикловира, проникшего из 1% крема через кожу, было в 16,7 раза больше, чем количество ацикловира, диффузия которого ограничивалась в основном поверхностным слоем кожи [6].

Обобщенные данные зарубежной литературы, основанные на анализе применения препарата Фенистил Пенцивир более чем у 6000 пациентов, страдающих рецидивирующим лабиальным герпесом, в целом свидетельствуют о его высокой эффективности. Все исследователи отмечали более быструю динамику регресса основных симптомов обострения – на 20–30% – по сравнению с кремом на основе ацикловира [5, 7, 8].

Нами также было проведено изучение эффективности и безо­пасности 1% крема Фенистил Пенцивир двойным рандомизированным методом, результаты которого были опубликованы ранее [4].

В исследовании принимали участие 60 пациентов с диагнозом «лабиальный простой герпес». Диагноз ставился на основании жалоб пациентов и характерной клинической картины. Среди пациентов было 22 мужчины и 38 женщин в возрасте от 17 до 52 лет. Анамнез заболевания составлял от 5 до 37 лет, длительность одного обострения – от 7 до 14 дней (в среднем 10 дней) при частоте рецидивов от 2–4 до 6–8 раз в год. Пациенты были рандомизированы на две репрезентативные группы по 30 больных. Пациенты I группы получали монотерапию 1% кремом Фенистил Пенцивир, II – 5% кремом на основе ацикловира.

Фенистил Пенцивир крем применялся согласно протоколу каждые 2 часа периода бодрствования на протяжении 10 дней. Ацикловир крем применялся согласно инструкции 5 раз в день также в течение 10 дней.

В I группе пациентов 12 человек страдали часто рецидивирующим лабиальным герпесом (6 и более обострений в год), 18 – редко рецидивирующим (2–4 раза в год), среди больных II группы эти показатели соответственно составляли 14 и 16.

14 пациентам I группы и 15 больным II группы лечение было начато на 1–2-й день рецидива, в остальных случаях терапия начиналась с 3–4-го дня обострения.

В результате проведенного исследования было отмечено, что при использовании крема на основе ацикловира динамика регресса клинических проявлений была незначительной независимо от сроков назначения препарата. Субъективная симптоматика стихала в среднем на 5–6-й день, корочка формировалась на 6–8-е сутки. Клиническое выздоровление наступало обычно на 7–9-й день от начала лечения. Результаты же в группе получивших терапию Фенистилом Пенцивир были более оптимистичны.

Однако их анализ показал, что имеется существенная разница эффективности пенцикловира в зависимости от частоты рецидивов вирусного процесса. У пациентов с частыми рецидивами заболевания длительность всех проявлений оказалась в среднем лишь на один день меньше по сравнению с таковой при применении крема Ацикловир и составила 5–7 дней. В группе больных с редкими рецидивами кожная и субъективная симптоматика полностью купировалась на 3–4-е сутки, т.е. на 3–4 дня быстрее по сравнению с группой сравнения и в среднем на 2 дня быстрее, чем при часто рецидивирующем простом герпесе на том же 1% креме Фенистил Пенцивир.

Данные проведенного исследования представлены на рисунках 1 и 2, где степень выраженности клинических симптомов оценена по 3-балльной шкале.

Переносимость местного применения 1% крема Фенистил Пенцивир всеми больными оценивалась положительно. Ни в одном случае не было отмечено каких-либо нежелательных кожных реакций и других побочных эффектов.

Обобщая имеющиеся данные зарубежной литературы, а также результаты собственного исследования, можно сделать вывод о высокой эффективности 1% крема Фенистил Пенцивир в купировании обострений простого герпеса и его значительном преимуществе по сравнению с кремом Ацикловир в динамике регресса клинической симптоматики. Вместе с тем проведенное клиническое испытание позволило сделать дополнительные выводы и определить следующие показания для назначения препарата. Прежде всего Фенистил Пенцивир можно рекомендовать в качестве монотерапии обострений простого герпеса в случаях, если лечение начато на пике обострения, когда применение системных средств нецелесообразно. Наиболее эффективен 1% крем Фенистил Пенцивир при купировании острых проявлений простого герпеса легкой (1–2 рецидива в год) и средней степени (3–4 обострения в год) тяжести, при назначении его не позднее 2 дней с начала манифестации герпесвирусного процесса.

Следует отметить, что спектр показаний к назначению 1% крема Фенистил Пенцивир ограничивается только лабиальной формой простого герпеса. Данное исследование  показало необоснованность такого подхода. Дело в том, что механизм действия препаратов не зависит от локализации клинических проявлений вирусного процесса. Ни у одного из местных противогерпетических средств, за исключением глазной формы Ацикловира, нет подобных ограничений. Однако надо учесть, что крем Ацикловир для лечения офтальмогерпеса имеет отличную от дерматологических форм основу и степень очистки.

В связи с этим мы провели несравнительное открытое исследование терапевтических возможностей 1% крема Фенистил Пенцивир при других локализациях простого герпеса.
В исследовании приняли участие 60 больных с диагнозами «простой герпес генитальной локализации» и «простой герпес глютеальной локализации» (49 и 11 человек соответственно; 31 мужчина и 29 женщин). Диагноз ставился на основании жалоб пациентов и характерной клинической картины. Возраст пациентов колебался от 21 до 54 лет, длительность течения заболевания – от 2 до 12 лет. Продолжительность эпизода обострения простого герпеса составляла от 10 до 16 дней (в среднем 13 дней), а частота рецидивов варьировала от 2–4 (28 больных) до 6–12 (32 пациента) раз в год. 

В исследование не включались беременные и женщины в период лактации. Также исключались пациентки с локализацией высыпаний на слизистой влагалища.

Было получено добровольное согласие больных на применение 1% крема Фенистил Пенцивир для купирования острых проявлений герпетической инфекции. 

1% крем Фенистил Пенцивир применяли согласно инструкции каждые 2 часа периода бодрствования на протяжении 10 дней.

42 пациента начинали лечение на 1–2-й день манифестации герпесвирусного процесса, 18 больных – на 3–4-й день обострения, что соответствовало срокам обращения за консультацией.

Результаты лечения показали, что данные наблюдения во многом аналогичны таковым при оценке эффективности и безопасности препарата в случаях купирования рецидивов простого лабиального герпеса.

Было отмечено, что существуют различия в эффективности крема Фенистил Пенцивир у больных с часто и умеренно рецидивирующими формами заболевания. 

У пациентов с частыми рецидивами (6 и более раз в год) сроки регресса высыпаний сокращались в среднем лишь на 2–3 дня быстрее, чем без лечения. Вместе с тем пациенты с умеренной частотой рецидивов (не более 4 раз в год) отмечали более существенную положительную динамику купирования вирусного процесса, в среднем на 5–6 дней. Также было отмечено, что в обоих случаях эффект от лечения выше в случае начала применения крема на 1–2-й день рецидива.

То же самое касается динамики отдельных показателей, таких как исчезновение субъективной симптоматики, везикул, формирование корочки и процесс полной эпителизации.
На рисунках 3 и 4 представлены динамика показателей выраженности клинических симптомов простого герпеса генитальной и глютеальной локализации в баллах (по 3-балльной шкале, от 0 до 3) в среднем по группе и сравнительная динамика эффективности в зависимости от частоты обострений.

Переносимость местного применения 1% крема Фенистил Пенцивир, как и при лабиальном простом герпесе, всеми больными оценивалась положительно. Ни в одном случае развития каких-либо нежелательных кожных реакций и других побочных эффектов отмечено не было.

Таким образом, проведенное исследование 1% крема Фенистил Пенцивир показало, что его применение при генитальной и глютеальной формах простого герпеса является безопасным и эффективным и может быть рекомендовано больным для местного лечения наряду с основным показанием – лабиальный простой герпес. Наибольшая эффективность достигается при его применении на ранних сроках обострения (1–2-й день) у пациентов с частотой манифестаций заболевания, не превышающей 3–4 раз в год.

Заключение

Таким образом, следует еще раз подчеркнуть, что:
  1. 1% крем Фенистил Пенцивир обладает наиболее высоким на сегодняшний день терапевтическим потенциалом среди местных средств из группы препаратов на основе синтетических ациклических нуклеозидов. Это связано с большей скоростью (40 мин для ацикловира против 1 мин для пенцикловира) и степенью фосфорилирования пенцикловира, чем ацикловира, в клетках, зараженных ВПГ, значительно более длительным периодом полувыведения; кроме того, благодаря особенностям химического строения Фенистил Пенцивир лучше проникает сквозь роговой слой, что способствует достижению более высоких концентраций в глубоких слоях эпидермиса;
  2. 1% крем Фенистил Пенцивир в качестве монотерапии может назначаться при обращении пациента на пике обострения, а также на стадии предвестников рецидива в сочетании с системными противовирусными средствами, что значительно повышает эффективность лечения;
  3. 1% крем Фенистил Пенцивир в случае его применения как монотерапевтического средства оказывает наиболее выраженное действие при редко рецидивирующем течении простого герпеса;
  4. 1% крем Фенистил Пенцивир, рекомендуемый сегодня исключительно при лабиальном простом герпесе, также эффективен и при других локализациях вирусного процесса, что является основанием для расширения показаний к его назначению после проведения дополнительных исследований и официального разрешения.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Фенистил Пенцивир, Ацикловир, Валтрекс, Фамвир

1. Каламкарян А.А., Делекторский В.В., Гребенюк В.Н., Масюкова С.А., Захалева В.А. Некоторые особенности местного иммунитета у больных генитальным герпесом // Вестник дерматологии и венерологии. 1982. № 4. С. 4–6.
2. Полеско И.В., Бутов Ю.С., Халдин А.А., Сускова В.С. Клинико-патогенетическое значение иммунологического реагирования при простом герпесе // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2001. № 2. С. 31–36.
3. Самгин М.А., Халдин А.А. Простой герпес: дерматологические аспекты. М.: МЕДпресс-информ, 2002. 160 с.
4. Халдин А.А., Самгин М.А., Баскакова Д.В. Местная терапия простого герпеса: PRO и CONTRA // Герпес. 2007. № 2. С. 4–10.
5. Femiano F., Gombos F., Scully C. Recurrent herpes labialis efficacy of topical therapy with penciclovir compared with acyclovir // Oral Diseases. 2001. Vol. 7. P. 31–33.
6. Hasler-Nguyen N., Shelton D., Ponard G., Bader M., Schaffrik M., Mallefet P. Evaluation of the in vitro skin permeation of antiviral drugs from penciclovir 1% cream and acyclovir 5% cream used to treat herpes simplex virus infec- tion // Dermatology, BMC. 2009. Vol. 9. P. 3.
7. Raborn G.W., Martel A.Y., Lassonde M., Levis M.O., Boon R., Spotswood L. Effective treatment of herpes simplex labialis with penciclovir cream // JADA. 2002. Vol. 133. P. 303–309.
8. Schmid-Wendner M.-H., Korting H.C. Penciclovir cream – improved topical treatment for herpes simplex infections // Skin Pharmacology and Physiology. 2004. Vol. 17. P. 214–218.
9. Vere Hodge R.A., Perkins R.M. Mode of action of 9-(4-hydroxy-3-hydroxymethylbut-1-yl)guanine (BRL 39123) against herpes simplex virus in MRC-5 cells // Antimicrob. Agents Chemother. 1989. Vol. 33. P. 223–229.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?