количество статей
4393
вход
Медицинский форум

Терапия хронической боли: оценка эффективности лечения

Медфорум
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Неврология и Психиатрия" №2 | 2010
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
В каждой из существующих классификаций боли есть ключевое разделение на острую боль и хроническую. Острая боль – это симптом, ее длительность определяется временем восстановления поврежденных тканей. Хроническая боль – это боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления и длится более 6 месяцев. По существу она является самостоятельной болезнью. 
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: боль, симптом, фибромиалгия, цистит, психотерапия, электростимуляция, ЛФК
В каждой из существующих классификаций боли есть ключевое разделение на острую боль и хроническую. Острая боль – это симптом, ее длительность определяется временем восстановления поврежденных тканей. Хроническая боль – это боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления и длится более 6 месяцев. По существу она является самостоятельной болезнью. 
Г.М. Дюкова, д.м.н., профессор кафедры неврологии ФУВ ММА им. И.М. Сеченова
Г.М. Дюкова, д.м.н., профессор кафедры неврологии ФУВ ММА им. И.М. Сеченова
Рисунок 1. Болевое поведение при соматоформных болях
Рисунок 1. Болевое поведение при соматоформных болях
Рисунок 2. Динамика интенсивности ГБ на фоне лечения велаксином у больных ГБН (n = 14) и ПГБ (n = 7)
Рисунок 2. Динамика интенсивности ГБ на фоне лечения велаксином у больных ГБН (n = 14) и ПГБ (n = 7)
Рисунок 3. Динамика абузусного фактора  у больных ГБН 9 (n = 14) и ПГБ (n = 7)
Рисунок 3. Динамика абузусного фактора у больных ГБН 9 (n = 14) и ПГБ (n = 7)

Среди хронических болей выделяют: хронические соматогенные, нейрогенные (нейропатические) и психогенные боли. К последней группе относят боли, где психогенный фактор является этиологическим (боли при депрессии, истерии, ипохондрии и пр.). Однако нередко трудно определить, какие боли относятся к категории психогенных. Такие больные приходят к врачам самых разных специальностей. В работе S. Wessely, C. Nimnuan (1999) собраны функциональные соматические синдромы. В большинстве этих синдромов ведущим компонентом является боль:

  • гастроэнтерология – синдром раздраженного кишечника, функциональная диспепсия;
  • гинекология – предменструальный синдром, хронические тазовые боли;
  • ревматология – фибромиалгия;
  • кардиология – некардиальные боли в грудной клетке;
  • неврология – головные боли напряжения, боли в спине;
  • стоматология – атипичные лицевые боли;
  • урология – интерстициальный цистит и т.д.

Как правило, большинство проявлений хронической боли классифицируют как соматоформные расстройства (F 45). Общие факторы, характерные для соматоформных болей различной локализации, – множественная локализация болевого синдрома, синдромальное окружение (психоэмоциональные, мотивационные и вегетативные симптомы), общие факторы патогенеза (биологические и психогенные), эффективность антидепрессантов. Так, если расспросить пациента с болями в спине, он еще укажет на боли самых разных локализаций. У этого больного мы обязательно найдем или тревогу, или раздражительность, или депрессию, вегетативные симптомы и в 95% случаев – астению. Хронический болевой синдром нередко сопровождается функционально-неврологическими (истерическими) симптомами, которые непременно нужно выявлять, так как это важно для последующего ведения больного и оценки эффективности лечения.

Общими для функциональных болей являются биологические и психосоциальные факторы патогенеза: к первым относятся генетические особенности ноцицептивной и антиноцецептивной систем, включение мышечного фактора, процессы периферической и центральной сенситизации, злоупотребление аналгетиками, ко вторым – психогенные ситуации детского периода, личностные особенности, актуальные стрессы и конфликты.

Стратегия ведения больных с хронической болью предусматривает разъяснение больному причины боли, терапию болевого синдрома с помощью фармакологических препаратов (антидепрессанты, миорелаксанты, нейролептики) и немедикаментозные методы терапии (психотерапия, электростимуляция, ЛФК и т.д.). Выбор препаратов осуществляется с учетом фактора патогенеза (абузус, мышечный фактор, нейропатический компонент, характер эмоционально-поведенческих расстройств). Ведущими в этом случае являются антидепрессанты.

Установлен факт, что 30% больных с хроническими болевыми синдромами отвечают на плацебо-терапию. Эффект плацебо связан с воздействием на опиоидные и дофаминергические медиаторные системы.

Эффективность лекарства оценивается по тому, насколько его действие превышает эффект плацебо.

Доказано, что антидепрессанты более эффективны, чем плацебо, в лечении хронических болевых синдромов. Следует отметить, что антидепрессанты эффективны в отношении болевых синдромов и у пациентов без депрессии и других психоэмоциональных синдромов. Это важно и для врача, и для его общения с пациентами.

Трициклические антидепрессанты и сегодня остаются наиболее эффективными в лечении хронических болевых синдромов в рамках соматоформных расстройств. Так же доказана эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) по сравнению с плацебо в отношении боли, общего самочувствия, сопутствующей депрессии и функциональных возможностей у больных с хроническими соматоформными болями.

Так, мета-анализ Fishbain D.A., Cutler R.B. et al. (1998) 11 плацебо-контролируемых исследований позволил заключить, что использование антидепрессантов для лечения боли у пациентов с психогенной болью эффективно снижало интенсивность боли в сравнении с плацебо (высокая степень достоверности, p < 0,0001).

Боль – это субъективный феномен. Она может быть ощущением и переживанием (страданием). Кроме того, боль является формой поведения. Так, боль может помочь привлечь внимание, избавиться от нежелательных обязанностей, получить компенсации и другие вторичные выгоды (рисунок 1). И все эти факторы необходимо учитывать при суждении об эффективности терапии. Кроме того, результат терапии в значительной степени зависит от эффективности назначенного препарата, взаимодействия врач–больной, установок и ожиданий больного.

Суждение об эффективности терапии хронической боли зависит также от методов и параметров оценки. Врач оценивает эффективность лечения хронической боли следующими методиками:

  • измерение динамики интенсивности и длительности боли (ВАШ);
  • оценка общей эффективности – шкала общего клинического впечатления врача (GGI);
  • динамика сопутствующих бо­ли психоэмоциональных расстройств – депрессии, тревоги, астении, агрессии и пр. (по анкетным методикам);
  • динамика качества жизни, профессионального и социального функционирования (возвращение к работе);
  • динамика абузусного фактора – насколько уменьшилось количество обезболивающих препаратов, необходимых больному;
  • измерение стабильности и адекватности оценки эффективности терапии.

Обсудим оценку эффективности лечения на примере терапии антидепрессантом венлафаксином (Велаксином) больных с головными болями напряжения (ГБН) и психогенными головными болями (ПГБ). Исследования (Adelman L.C. et al., 2000; Zissis N.P., 2007 и др.) показали, что венлафаксин при двухмесячном его приеме уменьшает интенсивность боли.

Велаксин обладает уникальным механизмом действия в терапии хронического болевого синдрома, поскольку действует на различные биохимические звенья систем, определяющих восприятие боли, а именно на серотониновые, норадреналиновые и опиоидные рецепторы.

Результаты лечения Велаксином в вышеуказанных группах приведены на рисунках 2 и 3.

Как видно из рисунков 2 и 3, больные с ПГБ преувеличивали как интенсивность боли, так и количество принимаемых обезболивающих препаратов. При этом под влиянием терапии оба показателя существенно (достоверно) уменьшились. Однако если больные с ГБН положительно оценивали общую эффективность терапии, то больные с психогенными головными болями говорили, что «лечение вообще не помогает». Это позволяло говорить о расхождении (диссоциации) общей негативной оценки терапии и положительной динамики отдельных показателей болевого синдрома у больных ПГБ. Полученный факт находится в одном ряду с другими диссоциациями, столь характерными для психогенных больных, например, диссоциации между произвольными и непроизвольными движениями, между тяжестью дефекта и отсутствием озабоченности по этому поводу (симптом «прекрасного равнодушия») и пр.

В то же время положительную динамику, зафиксированную врачом, можно использовать в беседах с психогенными больными для формирования в дальнейшем общей адекватной оценки терапии.

Таким образом, если у больных с ГБН выявлены однонаправленные векторы взаимодействия врача и больного с целью победить болезнь, то у больных с ПГБ эффект действия препарата не совпадает с доминирующими тенденциями поведения и ожиданиями больного и тогда оценки эффективности лечения врача и больного становятся разнонаправленными. Как бы подсознательно пациент сопротивляется лечению. Эти особенности больных с психогенными головными болями необходимо учитывать при проведении терапии.

В заключение отметим, что большинство хронических болевых синдромов (не нейропатического характера) рассматриваются в рамках соматоформных расстройств. В их лечении наиболее эффективными препаратами являются антидепрессанты. Препараты группы СИОЗСН, в частности Велаксин, обладают доказанной эффективностью у больных с хронической болью, так как уменьшают как интенсивность боли, так и выраженность абузусного фактора.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: боль, симптом, фибромиалгия, цистит, психотерапия, электростимуляция, ЛФК

Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео