количество статей
2668
Исследования

Управляемая мономиоплегия: современные возможности интраоперационного ведения

А.В. Бутров,
М.А. Магомедов,
Д.В. Чебоксаров
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Анестезиология и реаниматология». № 1 (6) | 2014
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Анализ данных 57 взрослых пациентов, которым проводилась комбинированная эндотрахеальная анестезия с миоплегией рокурония бромидом, показал, что мономиоплегия этим недеполяризующим миорелаксантом в сочетании с антидотом сугаммадексом является эффективной технологией контроля нейромышечной блокады и управления нейромышечной проходимостью у анестезиологического и реанимационного пациента. Сугаммадекс продемонстировал быстрое и дозозависимое наступление эффекта; в отличие от неостигмина метилсульфата показал способность устранять действие аминостероидных миорелаксантов независимо от глубины блока, не оказывая при этом отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему и в целом характеризуясь благоприятным профилем безопасности.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: мономиоплегия, миорелаксант, рекуроний, анестезия
Анализ данных 57 взрослых пациентов, которым проводилась комбинированная эндотрахеальная анестезия с миоплегией рокурония бромидом, показал, что мономиоплегия этим недеполяризующим миорелаксантом в сочетании с антидотом сугаммадексом является эффективной технологией контроля нейромышечной блокады и управления нейромышечной проходимостью у анестезиологического и реанимационного пациента. Сугаммадекс продемонстировал быстрое и дозозависимое наступление эффекта; в отличие от неостигмина метилсульфата показал способность устранять действие аминостероидных миорелаксантов независимо от глубины блока, не оказывая при этом отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему и в целом характеризуясь благоприятным профилем безопасности.

С внедрением в анестезиологическую практику миорелаксанта (МР) рокурония бромида частота использования сукцинилхолина, как единственного препарата с быстрым наступлением и короткой продолжительностью действия, значительно уменьшилась. Несмотря на имеющийся у анестезиологов широкий арсенал препаратов [1], сукцинилхолин, МР с деполяризующим механизмом действия и большим количеством побочных (читай: фатальных) эффектов, более полувека оставался безальтернативным лидером в обеспечении быстрой и короткой релаксации [2]. Однако рокуроний – недеполяризующий мощный МР, схожий по эффективности с сукцинилхолином, позволил избавиться, в том числе и отечественным анестезиологам, от вынужденной комбинации препаратов с разным механизмом действия, превратив, по сути дела, два этапа релаксации – вводную и поддерживающую миоплегию – в единый компонент общей анестезии – мономиоплегию. Подтверждению концепции мономиоплегии посвящены десятки тысяч научных работ, не оставляющих сомнений в ее эффективности [3].

Такой же серьезной и трудноразрешимой задачей оставалась проблема устранения действия МР и минимизации риска остаточной миоплегии [4–7], хотя предложения о рутинном внедрении электрофизиологического контроля над нейромышечной проводимостью (НМП) высказывались многократно [8]. Химические антагонисты недеполяризующих МР – ингибиторы холинэстеразы, в целом выполняя поставленную задачу по инактивации МР, все же оставляют большие нарекания по времени наступления нужного эффекта, возможному риску осложнений, в том числе и рекураризации [9]. Внедрение в практику гамма-циклодекстринов (сугаммадекс и его лабораторные аналоги), не взаимодействующих с ацетилхолиновыми рецепторами, селективно связывающихся с МР аминостероидного ряда, является новым этапом фармакологического контроля НМП и ее блокады (НМБ) [7, 10]. Так, например, в работе C. Lee и соавт. (2009) было проанализировано восстановление НМП после введения рокурония или сукцинилхолина у 110 взрослых пациентов во время опиоид-пропофоловой анестезии. Скорость восстановления НМП до 10% (T1 10%) и до 90% (T1 90%) была быстрее в группе рокурония 1,2 мг/кг и сугаммадекса 16 мг/кг (4,4 и 6,2 минуты соответственно) по сравнению с группой сукцинилхолина (7,1 и 10,9 минуты соответственно) [11].

С появлением сугаммадекса, антидота рокурония и векурония, способного устранять НМБ любой глубины, представления анестезиологов об «идеальном МР» рокуронии еще более укрепились [12]. На сегодняшний день благодаря усилиям фармакологов использование во время общей анестезии рокурония и сугаммадекса представляет собой полноценную и завершенную технологию управляемой мономиоплегии. Сугаммадекс открывает новые возможности индуцированной управляемой миоплегии – от детской анестезиологии до хирургии дыхательных путей [13–15]. Таким образом, контролируемая мономиоплегия – это достижение и поддержание миоплегии введением одного недеполяризующего МР с возможностью последующего немедленного прерывания НМБ любой глубины с минимальным риском для здоровья и жизни пациента.

Материал и методы исследования

Мы провели анализ 57 анестезий у взрослых пациентов, которым проводилась комбинированная эндотрахеальная анестезия с миоплегией рокурония бромидом. Тяжесть состояния пациентов по шкале ASA (American Society of Anaesthesiologists – Американское общество анестезиологов) оценивалась как I–II класс; осуществлялись плановые оперативные вмешательства: лапароскопическая холецистэктомия, резекция желудка, удаление придатков матки и кист яичников. Пациенты были разделены на 3 группы: в первую группу вошли 29 пациентов, которым для устранения НМБ вводился сугаммадекс; вторую группу составили 15 человек – у них реверсия НМБ проводилась введением неостигмина метилсульфата; в третьей группе из 13 человек восстановление НМП происходило спонтанно, без использования антагонистов МР. Состояние НМП оценивалось методом акцелеромиографии прибором TOF-Watch SX в режиме TOF (train-of-four – стимуляция пачкой из четырех импульсов) с регистрацией ответов с m. adductor pollicis [16]. Во время исследования фиксировались следующие показатели НМП: TW, % – амплитуда мышечного сокращения; время начала действия МР; клиническая продолжительность действия; средний индекс самостоятельного восстановления НМП; коэффициент TOF, %. Интубация трахеи осуществлялась при достижении TOF 0%, условия интубации оценивались по Копенгагенской шкале, поддерживающая доза МР, при необходимости, вводилась при восстановлении НМП до TW 25%. По окончании операции вводился сугаммадекс 2 мг/кг или неостигмина метилсульфат 3–5 мг, либо восстановление НМП происходило без фармакологической поддержки. Экстубация трахеи производилась при TOF 72–100% на фоне клинических признаков восстановления НМП. В послеоперационном периоде контроль параметров дыхания, кровообращения, сознания и мышечного тонуса проводился в течение 3 часов после операции.

Результаты и их обсуждение

В итоге были получены следующие результаты. Время экстубации у пациентов первой группы составило в среднем 1–1,5 минуты после введения сугаммадекса 2 мг/кг. В данном исследовании минимальная доза антагониста была достаточна для устранения НМБ, что согласуется с многочисленными литературными данными. У всех пациентов имелись клинические признаки восстановления НМП, TOF ≥ 90% и ясное сознание. Применение сугаммадекса позволяет не только своевременно и полностью устранять НМБ, но и избавляет пациентов от психологической травмы, связанной с преждевременным пробуждением во время операции, тем самым повышая качество жизни в послеоперационном периоде [17].

Послеоперационный период протекал без осложнений. Преимущества сугаммадекса заключаются в том, что реакция связывания с молекулами рокурония происходит в плазме, а не в нейромышечном синапсе, образование прочного комплекса приводит к снижению градиента концентрации между плазмой и синапсами [18]. Описываемые в некоторых сообщениях осложнения и побочные эффекты сугаммадекса (нарушения ритма сердца, бронхоспазм) в настоящем исследовании не отмечены [7].

Другие временные показатели восстановления жизненных функций демонстрировала вторая группа пациентов. При уровне НМП TW 20–25% к окончанию операции неостигмина метилсульфат, введенный в дозе 3–5 мг с предварительной атропинизацией, позволял произвести экстубацию в среднем через 9 минут. Поскольку действие ингибиторов холинэстеразы опосредуется через стимуляцию мускариновых рецепторов и может проявиться в виде сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных и респираторных побочных эффектов [9], особое внимание уделялось пациентам второй группы в послеоперационном периоде. После экстубации трахеи при переводе в общесоматическую палату все пациенты имели ясное сознание, 1 пациент при TOF 95–97% отмечал признаки легкой мышечной слабости в виде неуверенного пожатия обеими руками, еще 1 пациент жаловался на тошноту.

Недавние исследования, сравнившие действие неостигмина 50 мкг/кг и сугаммадекса 2 мг/кг при проведении мономиоплегии рокуронием (вводная интубационная доза – 0,6 мг/кг, поддерживающая – 0,1–0,2 мг/кг), показали, что гамма-циклодекстрин почти в 17 раз эффективнее, чем ингибитор ацетилхолинэстеразы, причем независимо от глубины НМБ [19, 20]. По отечественным данным, использование сугаммадекса открывает новые возможности оптимизации глубины НМБ при операциях, требующих тотальной миоплегии [21].

Период восстановления самостоятельного дыхания до момента экстубации у пациентов третьей группы составил в среднем 21–22 минуты. Экстубацию осуществляли на фоне восстановившихся гортанного и глоточного рефлексов, мышечного тонуса, способности удерживать голову приподнятой до 5 секунд, полной ориентации в окружающей обстановке, отсутствия признаков депрессии НМП по результатам ручной двухразрядной стимуляции (double-burst stimulation – DBS). Ранний послеоперационный период у пациентов третьей группы протекал без осложнений; признаков гипоксии, остаточной миоплегии не отмечено.

Результаты подобного клинического сравнения спонтанного и фармакологического восстановления дыхания приведены в работе C. Lee и соавт. (2007). Показано, что по сравнению со спонтанным восстановлением дыхания после введения сукцинилхолина, сугаммадекс 16 мг/кг быстрее прерывает НМБ, вызванную рокуронием. Среднее время восстановления НМП от первого мышечного ответа до TOF 90% составляет 6,2 ± 1,8 минуты в группе сугаммадекса и 10,9 ± 2,4 минуты в группе сукцинилхолина [22].

Таким образом, на сегодняшний день мономиоплегия рокурония бромидом в сочетании с антидотом сугаммадексом является эффективной технологией достижения НМБ, управления НМП и газообменом у анестезиологического и реанимационного пациента. Результаты многочисленных исследований показывают, что восстановление НМП после использования МР и антагонистов холинэстеразы не исключает риск остаточной миоплегии и рекураризации. Сугаммадекс позволяет устранить действие аминостероидных МР независимо от глубины блока, в отличие от неостигмина метилсульфата и его аналогов, по принципу «чем больше доза препарата, тем быстрее наступление эффекта». Сугаммадекс не влияет на сердечно-сосудистую систему, не вызывает побочных эффектов, безопасность препарата доказана в различных популяциях пациентов.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: мономиоплегия, миорелаксант, рекуроний, анестезия

1. 1. Лекманов А.У. Мышечные релаксанты в практике анестезиолога-реаниматолога. Смоленск: Альфа-Принт, 1996. 97 с.
2. 2. Магомедов М.А., Заболотских И.Б. Миоплегия. М.: Практическая медицина, 2010. 224 с.
3. 3. Naguib M., Lien C.A. Pharmacology of muscle relaxants and their antagonists // Miller’s Anesthesia. 6th ed. / Ed. by R.D. Miller. New York: Churchill Livingstone, 2005. P. 481–572.
4. 4. Кириенко П.А., Горобец Е.С., Бабаянц А.В. и др. Неадекватная миоплегия и остаточная кураризация – значимость проблемы с точки зрения анестезиолога и хирурга // Анестезиология и реаниматология. 2011. № 5. С. 35–38.
5. 5. Солодов А.А., Петриков С.С., Ефременков С.В. и др. Частота развития остаточного нейромышечного блока при использовании миорелаксантов у нейрохирургических больных // Тезисы IX научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии. Актуальные проблемы анестезиологии-реаниматологии и неотложной медицины в мегаполисе». Москва, 29–30 июня 2011 г. М., 2011. С. 83.
6. 6. Murphy G.S. Residual neuromuscular blockade: incidence, assessment, and relevance in the postoperative period // Minerva Anestesiol. 2006. Vol. 72. № 3. P. 97–109.
7. 7. Abrishami A., Ho J., Wong J. et al. Sugammadex, a selective reversal medication for preventing postoperative residual neuromuscular blockade // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. № 4. CD007362.
8. 8. Полушин Ю.С. Безопасность пациента во время анестезии – что можно сделать для ее повышения? // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2011. Т. 8. № 5. С. 3–7.
9. 9. Kopman A.F., Eikermann M. Antagonism of non-depolarising neuromuscular block: current practice // Anaesthesia. 2009. Vol. 64. Suppl. 1. P. 22–30.
10. 10. Мизиков В.М., Стамов В.И., Дешко Ю.В., Ялич А.Ю. К проблеме реверсии нейромышечного блока: неостигмин и сугаммадекс // Анестезиология и реаниматология. 2010. № 2. С. 40–43.
11. 11. Lee C., Jahr J.S., Candiotti K.A. et al. Reversal of profound neuromuscular block by sugammadex administered three minutes after rocuronium: a comparison with spontaneous recovery from succinylcholine // Anesthesiology. 2009. Vol. 110. № 5. P. 1020–1025.
12. 12. Федоровский Н.М., Груздев В.Е., Куренков Д.В., Клебановский М.А. Сравнительная характеристика некоторых современных миорелаксантов и их комбинированное применение // Вестник интенсивной терапии. 2004. № 1. С. 75–79.
13. 13. Горобец Е.С., Груздев В.Е., Анисимов М.А. и др. Место сугаммадекса в анестезиологическом обеспечении реканализации критических опухолевых стенозов трахеи // Вестник интенсивной терапии. 2011. № 4. С. 43–45.
14. 14. Евдокимов Е.А., Бутров А.В., Онегин М.А. и др. Управляемая мономиорелаксация в анестезиологической практике // Новости анестезиологии и реаниматологии. 2007. № 4. С. 33–37.
15. 15. Plaud B., Meretoja O., Hofmockel R. et al. Reversal of rocuronium-induced neuromuscular blockade with sugammadex in pediatric and adult surgical patients // Anesthesiology. 2009. Vol. 110. № 2. P. 284–294.
16. 16. Claudius C., Viby-Mogensen J. Acceleromyography for use in scientific and clinical practice: a systematic review of the evidence // Anesthesiology. 2008. Vol. 108. № 6. P. 1117–1140.
17. 17. Вартанова И.В., Полушин Ю.С. Повышение качества анестезии при лапароскопических вмешательствах в гинекологии за счет управления нейромышечным блоком // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012. Т. 9. № 1. С. 30–35.
18. 18. Ploeger B.A., Smeets J., Strougo A. et al. Pharmacokinetic-pharmacodynamic model for the reversal of neuromuscular blockade by sugammadex // Anesthesiology. 2009. Vol. 110. № 1. P. 95–105.
19. 19. Flockton E.A., Mastronardi P., Hunter J.M. et al. Reversal of rocuronium-induced neuromuscular block with sugammadex is faster than reversal of cisatracurium-induced block with neostigmine // Br. J. Anaesth. 2008. Vol. 100. № 5. P. 622–630.
20. 20. Jones R.K., Caldwell J.E., Brull S.J., Soto R.G. Reversal of profound rocuronium-induced blockade with sugammadex: a randomized comparison with neostigmine // Anesthesiology. 2008. Vol. 109. № 5. P. 816–824.
21. 21. Николаенко Э.М., Куреннов Д.А., Чижевская С.Ю., Каримова Ф.С. Оптимизация глубины миоплегии с использованием брайдана при интраназальных операциях // Материалы IV межрегиональной научно-практической конференции «Тольяттинская осень – 2011. Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара». Тольятти, 29–30 сентября 2011 г. Тольятти, 2011. С. 103.
22. 22. Lee C., Jahr J.S., Candiotti K. Reversal of profound rocuronium NMB with sugammadex is faster than recovery from succinylcholine // American Society of Anesthesiologists Annual Meeting. San Francisco, California: ASA abstract website www.asaabstracts.com, 2007: A988.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?