количество статей
2727
Медицинский форум

Вагинальные инфекции вне и во время беременности. Взгляд гинеколога, дерматовенеролога и акушера. III конгресс «Дискуссионные вопросы современного акушерства»

Медфорум
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Акушерство и гинекология" № 4 (36) | 2015
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Ведущие российские эксперты в области акушерства, гинекологии, дерматовенерологии, молекулярной диагностики и клинической фармакологии обсудили проблему инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта у женщин репродуктивного возраста. В рамках междисциплинарного симпозиума были рассмотрены современные методы профилактики, диагностики и лечения вагинальных инфекций вне и во время беременности. Особое внимание было уделено вопросам снижения риска развития антибиотикорезистентности.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: генитальные инфекции, вагинальные выделения, беременность, резистентность, джозамицин, азитромицин, Нео-Пенотран Форте
Ведущие российские эксперты в области акушерства, гинекологии, дерматовенерологии, молекулярной диагностики и клинической фармакологии обсудили проблему инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта у женщин репродуктивного возраста. В рамках междисциплинарного симпозиума были рассмотрены современные методы профилактики, диагностики и лечения вагинальных инфекций вне и во время беременности. Особое внимание было уделено вопросам снижения риска развития антибиотикорезистентности.

Вагинальные выделения и генитальные инфекции. Мнение гинеколога, дерматовенеролога и акушера-гинеколога

Актуальные вопросы лечения вагинальных инфекций осветили в своем совместном выступлении ведущие российские эксперты – президент Гильдии специалистов по ИППП «ЮСТИ РУ», профессор кафедры кожных и венерических болезней МГМСУ Михаил Александрович ГОМБЕРГ, врач акушер-гинеколог высшей категории, профессор кафедры акушерства и гинекологии c курсом перинатологии РУДН Ольга Анатольевна ПУСТОТИНА и профессор кафедры акушерства и гинекологии РМАПО, вице-президент Российской ассоциации по генитальным инфекциям и неоплазии Светлана Ивановна РОГОВСКАЯ.

Как отметила профессор С.И. Роговская, выделения из влагалища, дискомфорт и зуд в половых органах могут быть обусловлены заболеваниями как самого влагалища (вагинитами), так и непосредственно шейки матки (цервицитами). Однако причинами выделений и дискомфорта также могут быть кожные соматические заболевания (склероатрофический лихен, псориаз) и целый ряд других причин (неспецифический вагинит, контактный дерматит).

Эпидемиология. По данным, которые привел профессор М.А. Гомберг, наиболее распространенной ИППП у женщин репродуктивного возраста является хламидиоз (6%), реже обнаруживаются трихомониаз (3%), генитальный герпес (2%), гонорея (1%), сифилис (0,3%). Очень часто (по данным современной литературы, от 7 до 72%) этиологический фактор установить не удается.

Диагностика. Стратегия ведения пациенток с вагинальными инфекциями базируется на данных доказательной медицины. Следует начинать с тщательного сбора анамнеза. Необходимо выяснить, когда появились симптомы, проходила ли пациентка обследование раньше, использует ли она спринцевание, тампоны, барьерные контрацептивы. Важно установить ритмичность появления симптомов, объем и консистенцию выделений, наличие лихорадки и боли, диспареунии, аллергических заболеваний и факт беременности.

Дифференциальная диагностика вагинальных выделений нередко вызывает затруднения у практикующего врача, поскольку урогенитальные инфекции зачастую не имеют специфических клинических симптомов, а на вагинальную флору влияет множество факторов (прием медикаментов, изменение иммунных механизмов, вагинальная концентрация эстрогенов и др.). Прерогатива клинициста – на основании жалоб, правильно собранного анамнеза и осмотра поставить клинический диагноз, который этиологически будет подтвержден или опровергнут при проведении комплексного лабораторного обследования. По мнению профессора О.А. Пустотиной, многое зависит от опыта практикующего врача, его знаний и умений.

При выборе методов диагностики и лечения вагинальных инфекций, в том числе и ИППП, практикующий врач должен руководствоваться наиболее авторитетными профессиональными рекомендациями. Среди них – международные руководства по ИППП, подготовленные экспертами Всемирной организации здравоохранения, Центра по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention – CDC 2010, 2014), национальные рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ) и др. Своевременным для акушерско-гинекологической и дерматовенерологической служб стал выход в свет в 2014 г. нового руководства для практикующего врача «Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция» под редакцией профессоров С.И. Роговской и Е.В. Липовой.

Хламидийная инфекция. Урогенитальная хламидийная инфекция очень часто (до 90% случаев) протекает бессимптомно и может стать причиной цервицита, уретрита, воспалительных заболеваний органов малого таза. В Европейском руководстве по ведению больных инфекциями, вызванными Chlamydia trachomatis, для лечения неосложненного урогенитального хламидиоза рекомендуется один из следующих антибиотиков:

  • доксициклин 100 мг внутрь два раза в сутки в течение семи дней или

  • азитромицин 1 г внутрь однократно.

В качестве альтернативы указан курс лечения джозамицином (Вильпрафен) в дозе 500–1000 мг внутрь два раза в сутки в течение семи дней или другим макролидом в соответствующей дозе.

По мнению экспертов, доксициклин – надежный, дешевый и поэтому наиболее популярный среди врачей препарат. Клинические данные подтверждают результаты метаанализа, которые свидетельствуют о сопоставимой эффективности доксициклина и азитромицина в лечении хламидийной инфекции1.

Во всех международных и нацио­нальных рекомендациях указывается, что доксициклин лучше назначать в форме моногидрата, которая характеризуется более высокой безопасностью и переносимостью, чем гидрохлорид. Наиболее известным представителем доксициклина моногидрата является препарат Юнидокс Солютаб. В форме Солютаб активное вещество заключено в микросферы. Это принципиальное отличие позволяет защитить действующее вещество от неблагоприятного воздействия желудочных кислоты и ферментов. Таким образом достигаются высокая биодоступность, удобство приема и дозирования препарата.

Хламидийная инфекция встречается у 10% беременных, способствуя повышению риска прежде­временных родов, а при наличии хламидий в цервикальном канале риск инфицирования плода достигает 70%. Большинство препаратов для лечения хламидийной инфекции (доксициклин, фторхинолоны, хинолоны, кларитромицин, рокситромицин, эритромицин) беременным противопоказаны. Согласно рекомендациям Международного союза по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем (International Union against Sexually Transmitted Infections) 2012 г. и рекомендациям РОАГ 2014 г., для лечения хламидийной инфекции у беременных целесообразно применять азитромицин в дозе 1 г внутрь однократно. К альтернативным препаратам отнесены:

  • джозамицин в дозе 500–1000 мг/сут в течение семи дней;

  • амоксициллин в дозе 500 мг четыре раза в сутки в течение семи дней.

Микоплазменная инфекция. Микоплазменная инфекция вызывает схожие с хламидийной клинические проявления. Так, Mycoplasma genitalium в 13 раз увеличивает вероятность развития воспалительных заболеваний малого таза. В соответствии с международными рекомендациями Mycoplasma genitalium – это облигатный возбудитель, который требует обязательной эрадикации независимо от симптомов, лечение также должны пройти половые партнеры пациентов. При этом Mycoplasma genitalium плохо поддается лечению используемыми при воспалительных заболеваниях малого таза препаратами – цефокситином и доксициклином. Доказано, что и одномоментный прием 1,0 г азитромицина при Mycoplasma genitalium малоэффективен2.

В целом же наиболее эффективными препаратами для элиминации генитальных микоплазм считаются доксициклин и джозамицин. Результаты российского открытого многоцентрового несравнительного исследования продемонстрировали высокую эффективность джозамицина (Вильпрафена) при лечении урогенитальных инфекций, вызванных Mycoplasma genitalium3. Назначение джозамицина (Вильпрафена) в дозе 500 мг три раза в сутки в течение десяти дней способствовало излечению пациентов в 96% случаев.

Следует отметить, что джозамицин разрешен в качестве препарата выбора для лечения микоплазменной инфекции у беременных.

Гонококковая инфекция. Наличие гонококковой инфекции у пациентов, которая зачастую протекает малосимптомно, должно подтверждаться выявлением возбудителя – Neisseria gonorrhoeae. С этой целью рекомендуется использовать молекулярно-биологические методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК).

Выбор антибиотика весьма затруднителен в связи с выявленной в нашей стране высокой устойчивостью Neisseria gonorrhoeae к антимикробным препаратам4. Единственный класс антибиотиков, который рекомендуется для лечения гонореи, – цефалоспорины. Однако из-за роста резистентности гонококка к цефалоспоринам неосложненную гонорею следует лечить комбинацией цефтриаксона (500 мг в/м) и азитромицина (2,0 г внутрь)5.

Беременным лечение назначается на любом сроке гестации по схеме: цефалоспорины внутрь или в/м однократно + азитромицин 1–2 г внутрь однократно, а при непереносимости цефалоспоринов – цефтриаксон 500 мг в/м + азитромицин 2,0 г внутрь однократно.

Цервицит. Цервициты также относятся к частым причинам вагинальных выделений и отличаются сложной диагностикой. Согласно результатам современных исследований, в каждом втором случае цервициты инициируются двумя возбудителями – хламидией и гонореей. Рекомендованная схема лечения цервицитов хламидийной, гонорейной и микоплазменной этиологии аналогична схеме лечения неосложненного урогенитального хламидиоза.

Однако зачастую на практике приходится иметь дело с острыми или хроническими цервицитами неустановленной этиологии, для лечения которых оптимальный препарат должен включать наиболее частых возбудителей вероятных инфекций. Таким препаратом является амоксициллин/клавуланат (Флемоклав Солютаб), который активен в отношении анаэробов и аэробов, а также стафилококков, гонококков, гемофильной и кишечной палочки и имеет широкий спектр действия за счет грамотрицательных бактерий (Klebsiella spp., Proteus vulgaris). Во всех международных рекомендациях при цервицитах неустановленной этиологии показаны ингибиторозащищенные пенициллины, в частности амоксициллин/клавуланат. Тактика антибактериальной терапии цервицита неустановленной этиологии предусматривает использование следующей комбинации препаратов:

  • амоксициллин (Флемоклав Солютаб) – 1000 мг два раза в сутки в течение десяти дней;

  • джозамицин (Вильпрафен) – 500 мг три раза в сутки в течение десяти дней;

  • доксициклин (Юнидокс Солютаб) – 200 мг в один-два приема в первый день лечения, затем по 100 мг ежедневно.

Смешанные бактериальные и грибковые инфекции. Аномальные вагинальные выделения зачастую бывают вызваны смешанными бактериальными и грибковыми инфекциями, что предполагает использование препарата с широким спектром действия – антибактериальным, противопротозойным и фунгицидным эффектом. По мнению экспертов, к таким комбинированным лекарственным средствам относятся препараты семейства Нео-Пенотран, в состав которого входят метронидазол, оказывающий антибактериальное и противопротозойное действие, и миконазол, обладающий противогрибковым эффектом. Метронидазол активен в отношении Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis, анаэробных бактерий, включая анаэробный стафилококк. Миконазола нитрат обладает широким спектром активности, особенно в отношении патогенных грибов и грамположительных бактерий.

Препараты семейства Нео-Пенотран (Нео-Пенотран, Нео-Пенотран Форте и Нео-Пенотран Форте Л) отличаются дозировкой и составом.

Нео-Пенотран (метронидазол 500 мг + миконазол 100 мг) назначают два раза в сутки в течение 7–14 дней для лечения бактериального вагиноза и хронических рецидивирующих вагинитов различной этиологии. Это возможно благодаря высокой суточной дозировке метронидазола и миконазола.

Нео-Пенотран Форте (метронидазол 750 мг + миконазол 200 мг) используют для лечения бактериального вагиноза и острых вагинитов различной и смешанной этиологии. Препарат принимают один раз в день в течение семи дней. Режим приема один раз в день увеличивает комплаенс (приверженность пациенток лечению и соблюдение схемы).

Нео-Пенотран Форте Л помимо метронидазола 750 мг и миконазола 200 мг содержит анестетик лидокаин. Лидокаин обеспечивает моментальный обезболивающий эффект, что особенно востребовано при ярко выраженной симптоматике зуда, жжения и боли. Препарат показан для лечения бактериального вагиноза и острых вагинитов различной, в том числе смешанной, этиологии (один раз в сутки в течение семи дней). Нео-Пенотран Форте Л можно также применять перед хирургическим вмешательством для профилактической санации и местного обезболивания.

Эксперты назвали весьма перспективным новый препарат Гайномакс (тиоконазол 100 мг + тинидазол 150 мг) в качестве эффективного средства для лечения кандидоза и трихомониаза. Согласно клиническим исследованиям, терапия Гайномаксом способствует элиминации возбудителя в 93% случаев. Еще одно достоинство препарата – экспресс-лечение (курс лечения – три дня, по одному вагинальному суппозиторию утром и на ночь).

Как уже отмечалось, к основным заболеваниям, сопровождающимся вагинальными выделениями, относятся цервициты, кандидозный вульвовагинит, трихомонадный вагинит и бактериальный вагиноз.

Трихомонадный вагинит. Трихомонадный вагинит, вызываемый Trichomonas vaginalis, считается одной из самых распространенных ИППП. Для диагностики трихомониаза применяются микроскопия, культуральный метод и метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Европейское руководство по ведению больных с выделениями из влагалища (2011) рекомендует при трихомонадном вагините использовать следующую схему лечения:

  • метронидазол по 400–500 мг внутрь два раза в сутки в течение пяти – семи дней или

  • метронидазол 2 г внутрь однократно или

  • тинидазол 2 г внутрь однократно.

Лечить трихомониаз у беременных необходимо начиная со второго триместра беременности. Прием препаратов перорально или внутривенно противопоказан. Беременным назначают метронидазол по 500 мг вагинально в течение семи дней.

Бактериальный вагиноз. Бактериальный вагиноз развивается вследствие дисбаланса микрофлоры влагалища, когда Lactobacillus spp. замещаются условно-патогенными микроорганизмами (например, Gardnerella spp., Prevotella spp., Mobiluncus spp.). При бактериальном вагинозе повышается риск развития генитальных инфекций у женщин и осложнений беременности. Доказано, что бактериальный вагиноз служит кофактором развития папилломавирусной инфекции.

Из диагностических методов определения бактериального вагиноза наиболее предпочтительны четыре критерия Амселя – патологические выделения из половых путей, повышение рН > 4,5, положительный тест с КОН и присутствие «ключевых» клеток в вагинальном мазке при микроскопическом исследовании. Наличие двух и более критериев позволяет установить нарушение вагинального микробиоценоза.

Лечение проводится при наличии клинической симптоматики, перед хирургическим вмешательством и во время беременности. Препаратом выбора является метронидазол.

Далее эксперты рассмотрели наиболее оптимальные подходы к лечению бактериального вагиноза у беременных, который является одной из основных причин осложненного течения беременности, значимым фактором риска угрозы прерывания беременности, преждевременных родов. Согласно рекомендациям CDC (2010), всех беременных с клинической симптоматикой, а также беременных высокого риска с бактериальным вагинозом без симптомов следует лечить системно с использованием метронидазола, клиндамицина местно или перорально.

Российские рекомендации ограничивают применение метронидазола и клиндамицина в первом триместре беременности, заменяя их на антисептики. Назначать же метронидазол и клиндамицин рекомендуется только местно и со второго триместра беременности. Беременные часто переносят несколько инфекций: бактериальный вагиноз с кандидозом или трихомониазом, поэтому, по мнению экспертов, препаратами первой линии при сочетанной инфекции являются препараты семейства Нео-Пенотран и Гайномакс. Доклинические и клинические исследования продемонстрировали высокую эффективность и безопасность семейства Нео-Пенотран для лечения вагинальных инфекций у женщин, в том числе во втором и третьем триместрах беременности.

Рецидивирующие инфекции. Согласно американскому и европейскому руководству по ведению больных ИППП, при рецидивировании симптомов бактериального вагиноза и трихомониаза следует или поменять терапию (метронидазол/клиндамицин), или провести повторный курс стандартной терапии, или увеличить дозу препаратов. Безусловно, первоочередной задачей практикующего врача становится выявление и устранение факторов риска рецидивов.

В заключение эксперты подчеркнули, что показанием к лечению половых партнеров пациенток с вагинальными выделениями является наличие хламидийной, трихомонадной или гонорейной инфекции. При наличии бактериального вагиноза и кандидоза лечение партнеров проводится только по показаниям и на рецидивы этих заболеваний у женщин не влияет.

Современные подходы к диагностике урогенитальных инфекций у женщин репродуктивного возраста

Заведующий лабораторией молекулярной диагностики и эпидемиологии инфекций органов репродукции Центрального НИИ эпидемиологии, к.б.н. Александр Евгеньевич ГУЩИН еще раз подчеркнул роль лабораторных методов в диагностике урогенитальных инфекций. С одной стороны, симптомы и клинические признаки не специфичны и не позволяют поставить диагноз, кроме того, в 30% случаев имеет место микст-инфекция. С другой стороны, инфекции могут протекать бессимптомно вплоть до развития осложнений.

Синдром патологических влагалищных выделений сопутствует не только ИППП (5–10%), но и бактериальному вагинозу (30–40%), вульвовагинальному кандидозу (20–30%) и аэробному вагиниту (20–30%), который пока не состоялся как самостоятельная нозологическая форма.

Наиболее распространенные ИППП, к которым относятся гонорея (Neisseria gonorrhoeae), хламидиоз (Chlamydia trachomatis), урогенитальный трихомониаз (Trichomonas vaginalis), мико­плазмоз (Mycoplasma genitalium), имеют сходные симптомы, клинические проявления и осложнения. Кроме того, эти заболевания локализованы в одном цервиковагинальном биотопе и имеют общие факторы риска заражения. Отличает их то, что лечение проводится препаратами разных фармакологических групп.

Методы лабораторной диагностики ИППП разнообразны (микроскопия, культуральный посев, молекулярно-биологический метод и др.), их важной характеристикой является диагностическая чувствительность и специфичность. На сегодняшний день установлено, что для уропатогенов вышеобозначенных ИППП (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium) самые высокие показатели чувствительности и специфичности дают молекулярно-биологические методы. Среди них одними из самых результативных считаются ПЦР в реальном времени и NASBA (Nucleic Acid Sequence-Based Amplification), с помощью которых выявляются ДНК/РНК возбудителей.

Далее докладчик рассмотрел современные методы лабораторной диагностики кандидозного вульвовагинита, бактериального вагиноза и аэробного вагинита, акцентировав внимание участников симпозиума на возможностях теста «Флороценоз» в количественной оценке условно-патогенных микроорганизмов.

Вульвовагинальный кандидоз – это воспаление вульвы и влагалища, вызванное инвазией грибов рода Candida. По мнению А.Е. Гущина, клинические признаки вульвовагинального кандидоза, за исключением гиперемии слизистой влагалища, имеют низкую диагностическую чувствительность. Ключевым фактором является лабораторная диагностика, которая включает микроскопию мазка, культуральный метод и ПЦР.

Диагностическая чувствительность микроскопической диагностики достигает лишь 70%. Культуральная диагностика считается золотым стандартом, поскольку обладает высокой чувствительностью, способностью определять вид гриба и чувствительность к антимикотическим препаратам. При этом культуральная диагностика – это длительная процедура, особенно с использованием таких дополнительных компонентов, как видовое определение и идентификация чувствительности к препаратам. Метод ПЦР-диагностики отличается от культурального исследования быстрым конечным результатом, хотя при этом отсутствует возможность оценивать концентрацию грибов и кандидоносительство от манифестной формы.

Благодаря разработанному тесту «Флороценоз» появилась возможность выявлять основные виды грибов рода Candida (Candida albicans, Candida glabrata, Candida krusei, Candida parapsilosis, Candida tropicalis) в количественном формате. Предел обнаружения составляет 102 КОЭ/мл. Отсутствие клинической картины при 102 КОЭ/мл свидетельствует о кандидоносительстве. Наличие только клинической картины дает основание врачу искать иную этиологию вагинита. Тест имеет 100%-ную диагностическую чувствительность и 90%-ную диагностическую специфичность.

Бактериальный вагиноз – это инфекционный невоспалительный синдром полимикробной этиологии в результате полной или частичной замены лактобактерий анаэробными микроорганизмами. Стандартная диагностика бактериального вагиноза основывается на клинических критериях Амселя и лабораторных критериях Ньюджента (система оценки препарата, окрашенного по Граму). Однако, как показывают данные анкетирования практикующих гинекологов за рубежом, оба критерия используют лишь 6% специалистов, а в России метод Ньюджента освоен лишь в единичных лабораториях.

Поскольку разные штаммы гарднерелл характеризуются разным патогенетическим процессом, Gardnerella vaginalis может выделяться у 30–60% женщин с нормальной микрофлорой, а следовательно, качественное ПЦР-исследование на выявление Gardnerella vaginalis будет неинформативно. Диагностический тест «Флороценоз» позволяет определить количество ДНК гарднерелл и атопобиума, а также соотношение концентрации гарднерелл и атопобиума относительно лактобактерий. Возбудителями аэробного вагинита выступают энтеробактерии, стафилококки и стрептококки. Аэробный вагинит характеризуется микроскопическими показателями, и классическая диагностика аэробного вагинита основана на микроскопии нативного препарата, которая в нашей стране не делается. Диагностика аэробного вагинита с помощью теста «Флороценоз» позволяет в количественном формате выявить и определить соотношение анаэробов относительно лактобактерий. Обязательна оценка с клинической симптоматикой.

Завершая выступление, А.Е. Гущин отметил, что значительная часть инфекций влагалища (до 30%) представлена микст-инфекцией, в связи с чем отдельные «классические» диагностические тесты не позволяют диагностировать несколько заболеваний6. И данные литературы, и собственный практический опыт подтверждают необходимость комплексного характера диагностики и лечения.

Проблема резистентности, рациональные подходы к фармакотерапии вагинальных инфекций. Взгляд клинического фармаколога

Рост резистентности патогенных микроорганизмов к антимикробным препаратам вызывает все больше опасений и представляет собой серьезную угрозу. При этом лечащий врач рассматривает проблему резистентности к антибактериальной терапии с точки зрения длительности лечения, повышенного риска развития осложнений и рецидивов. Для микробиолога резистентность к антибактериальной терапии ассоциируется с обнаружением в генетическом материале маркерных генов, которые определяют резистентность к антибиотикам, и с увеличением минимальной подавляющей концентрации. Для фармаколога эта проблема имеет особое значение в связи с изменением фармакодинамического индекса, то есть с необходимостью корректировать дозу, схему и режим применения антибиотика.

Профессор кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, д.м.н. Александр Сергеевич ДУХАНИН напомнил, что для лечения вагинальных инфекций применяется несколько групп топических препаратов. Первая группа представлена антианаэробными препаратами – метронидазолом, тинидазолом, тернидазолом. Это синтетические препараты, резистентность к которым развивается гораздо медленнее, чем к антибиотикам. Еще одна их немаловажная особенность заключается в отсутствии перекрест­ной резистентности с каким-либо другим классом антибиотиков. Вторая группа – это антибиотики с антианаэробным действием (например, клиндамицин). Третья группа представлена антибиотиками, активными в отношении аэробной грамотрицательной флоры, – неомицином, полимиксином В. Из системных антибиотиков для лечения вагинальной инфекции используются ингибиторозащищенные пенициллины, доксициклины, макролиды.

Антимикробный препарат имеет свою мишень действия, и его антибактериальный эффект пропорционален числу распознанных и связанных с антибиотиком мишеней, которые находятся внутри бактериальной клетки. Идеальный антибиотик находит и связывается только со своей мишенью и воздействует только на бактериальную клетку, не влияя на функционирование человеческой клетки. Однако антибиотики не смогли пока стать идеальными лекарственными средствами, и тому есть три причины.

Первая связана с развитием аллергической реакции. Необычная мишень требует необычного строения молекулы лекарственного вещества. Взаимодействие мишени с лекарственным веществом описывается как «ключ – замок». Необычная форма лекарственного средства распознается иммунной системой как антиген, что вызывает аллергические реакции немедленного типа. Аллергические реакции, например, характерны для бета-лактамов. В этом отношении наиболее безопасны макролиды. «Джозамицин имеет уникальную структуру, но при этом он способен находить только свою единственную мишень и потому не распознается как антиген», – пояснил профессор А.С. Духанин.

Вторая причина обусловлена тем, что антибиотики угнетают рост и размножение микроорганизмов не только в очаге инфекций, но и в других местах, где растет микрофлора. Наиболее характерный побочный эффект – это антибиотик-ассоциированная диарея. Избежать этого побочного эффекта можно путем применения топических интравагинальных форм.

Антибиотикорезистентность стала третьей причиной, приводящей к тому, что эффективность антибактериальной терапии с годами снижается. Механизмы резистентности антимикробного препарата заключаются в модификации мишени действия, снижении концентрации антимикробного препарата внутри бактериальной клетки и формировании биопленки.

Биопленка представляет собой своеобразный диффузный барьер, который мешает проникновению антибиотиков7. Для зрелой биопленки также характерно снижение метаболизма8.  Биопленки отличаются гетерогенностью. Это микробное сообщество, которое способно обмениваться генетическим материалом, отвечающим за резистентность9.

Пути преодоления резистентности предусматривают:

  • двухэтапную терапию – антимикробный препарат + аскорбиновая кислота;

  • увеличение дозы и кратности приема антибиотика;

  • смену антимикробного препарата;

  • комбинированную терапию.

Метронидазол – эталонный антианаэробный синтетический препарат, выпускающийся в разных лекарственных формах. Доказано, что за 35 лет существования таблетированного метронидазола на фармрынке у патогенных микроорганизмов выработалась определенная резистентность к таблеткам метронидазола. Поскольку метронидазол относится к дозозависимым антибиотикам, для преодоления резистентности к нему следует повышать дозу препарата и сокращать кратность приема. Высокие дозы метронидазола в таблетках плохо переносятся, что сказывается на снижении приверженности пациенток терапии. Можно назначать препарат интравагинально в дозах 500 мг два раза в сутки или 750 мг один раз в сутки. Однако уменьшить кратность приема, не снижая при этом эффективность терапии, нельзя, поскольку для полноценной эрадикации возбудителей с помощью метронидазола требуется семь дней.

Для снижения риска развития антибиотикорезистентности с помощью уменьшения курса терапии предлагается использовать интравагинально препарат тинидазол. Особенность тинидазола заключается в коротком курсе применения, который составляет три дня.

Пути преодоления резистентности предполагают проведение комбинированной терапии – антибиотик с антимикотиком. Наиболее рациональной комбинацией считается сочетание метронидазола с миконазола нитратом и тинидазола с тиоконазолом. По словам профессора А.С. Духанина, целесообразно назначать вагинальные суппозитории Нео-Пенотран Форте (метронидазол 750 мг + миконазол 200 мг) один раз в сутки в течение семи дней или вагинальные суппозитории Гайномакс (тиоконазол 100 мг + тинидазол 150 мг) два раза в сутки в течение трех дней. «Нео-Пенотран Форте и Гайномакс являются препаратами выбора для снижения риска резистентности», – констатировал докладчик, завершая выступление.

Заключение

Инфекционно-воспалительные заболевания урогенитального тракта являются одной из основных причин снижения качества жизни и нарушения репродуктивной функции женщин. На настоящий момент, согласно российским и зарубежным профессиональным руководствам, наиболее эффективными антибактериальными препаратами для лечения урогенитальной хламидийной инфекции у небеременных пациенток считаются азитромицин, доксициклина моногидрат и джозамицин. Для антибактериальной терапии цервицита неустановленной этиологии предусматривается также использование амоксициллина/клавуланата. Наиболее эффективными препаратами для элиминации генитальных микоплазм признаны доксициклина моногидрат и джозамицин. Джозамицин является препаратом выбора для лечения хламидийной и микоплазменной инфекций у беременных.

В случаях сочетания бактериального вагиноза с вагинальным кандидозом или трихомониазом целесообразно применение вагинальных суппозиториев семейства Нео-Пенотран (Нео-Пенотран, Нео-Пенотран Форте, Нео-Пенотран Форте Л), а также нового препарата Гайномакс. Короткий трехдневный курс лечения вагинальными суппозиториями Гайномакс (тиоконазол 100 мг + тинидазол 150 мг два раза в сутки) способствует повышению приверженности лечению пациенток и снижению риска развития антибиотикорезистентности.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: генитальные инфекции, вагинальные выделения, беременность, резистентность, джозамицин, азитромицин, Нео-Пенотран Форте

1. Lau C.Y., Qureshi A.K. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials // Sex. Transm. Dis. 2002. Vol. 29. № 9. P. 497–502.
2. Weinstein S.A., Stiles B.G. A review of the epidemiology, diagnosis and evidence-based management of Mycoplasma genitalium // Sex. Health. 2011. Vol. 8. № 2. P. 143–158.
3. Гомберг М.А., Гущин А.Е., Бурцев О.А. Клинические особенности течения и лечение уретрита у мужчин, вызванного Mycoplasma genitalium // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2008. № 5. С. 72–76.
4. Соломка В.С. Динамика чувствительности штаммов N. gonorrhoeae, выделенных на территории Российской Федерации в 2010–2013 гг., к антимикробным препаратам, применяемым для лечения гонококковой инфекции // Вестник дерматологии и венерологии. 2014. № 6. С. 93–99.
5. Bignell C., Unemo M. 2012 European guideline on the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults // Int. J. STD AIDS. 2013. Vol. 24. № 2. P. 85–92.
6. Sobel J.D., Subramanian C., Foxman B. et al. Mixed vaginitis-more than coinfection and with therapeutic implications // Curr. Infect. Dis. Rep. 2013. Vol. 15. № 2. P. 104–108.
7. Bjarnsholt T., Ciofu O., Molin S. et al. Applying insights from biofilm biology to drug development – can a new approach be developed? // Nat. Rev. Drug Discov. 2013. Vol. 12. № 10. P. 791–808.
8. Nguyen D., Joshi-Datar A., Lepine F. et al. Active starvation responses mediate antibiotic tolerance in biofilms and nutrient-limited bacteria // Science. 2011. Vol. 334. № 6058. P. 982–986.
9. Del Pozo J.L., Patel R. The challenge of treating biofilm-associated bacterial infections // Clin. Pharmacol. Ther. 2007. Vol. 82. № 2. P. 204–209.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео