количество статей
2716
Медицинский форум

VIII Всероссийская конференция «ЛОР-патология в практике врача-педиатра»: Риносинуситы с позиций доказательной медицины

„Сателлитный симпозиум компании «Никомед в составе Такеда»
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Педиатрия" №1 | 2013
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Несмотря на широкую распространенность риносинуситов в детской популяции, многие вопросы их терапии до сих пор остаются нерешенными. 

В докладах ведущего отечественного педиатра-оториноларинголога профессора Елены Петровны КАРПОВОЙ и ЛОР-врача Елены Евгеньевны ВАГИНОЙ, прочитанных в рамках симпозиума «Риносинуситы с позиций доказательной медицины», прозвучали новейшие данные по лечению острых риносинуситов согласно последним рекомендациям EPOS 2012. 

Особое внимание эксперты уделили эффективным схемам терапии риносинуситов, выработанным на основании зарубежных и отечественных исследований и подкрепленным собственным клиническим опытом.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: медицинский форум педиатров, ЛОР, ЛОР-патология, риносинусит, оториноларингология, педиатрия
Несмотря на широкую распространенность риносинуситов в детской популяции, многие вопросы их терапии до сих пор остаются нерешенными. 

В докладах ведущего отечественного педиатра-оториноларинголога профессора Елены Петровны КАРПОВОЙ и ЛОР-врача Елены Евгеньевны ВАГИНОЙ, прочитанных в рамках симпозиума «Риносинуситы с позиций доказательной медицины», прозвучали новейшие данные по лечению острых риносинуситов согласно последним рекомендациям EPOS 2012. 

Особое внимание эксперты уделили эффективным схемам терапии риносинуситов, выработанным на основании зарубежных и отечественных исследований и подкрепленным собственным клиническим опытом.
Профессор Е.П. Карпова
Профессор Е.П. Карпова
Рис. 1. Алгоритм ведения пациентов с острым риносинуситом для врачей первичного звена (EPOS 2012)
Рис. 1. Алгоритм ведения пациентов с острым риносинуситом для врачей первичного звена (EPOS 2012)
Таблица 1. Уровень доказательности и рекомендаций по лечению острого риносинусита у взрослых (EPOS 2012)
Таблица 1. Уровень доказательности и рекомендаций по лечению острого риносинусита у взрослых (EPOS 2012)
Таблица 2. Уровень доказательности и рекомендаций по лечению острого риносинусита у детей (EPOS 2012)
Таблица 2. Уровень доказательности и рекомендаций по лечению острого риносинусита у детей (EPOS 2012)
Рис. 2. Клиническая эффективность схем терапии по данным риноэндоскопического обследования
Рис. 2. Клиническая эффективность схем терапии по данным риноэндоскопического обследования
К.м.н. Е.Е. Вагина
К.м.н. Е.Е. Вагина
Современные возможности лечения риносинуситов у детей

Как отметила в начале своего выступления заведующая кафедрой детской оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования (Москва), д.м.н., профессор Елена Петровна КАРПОВА, проблема риносинуситов в педиатрической практике стоит достаточно остро. Согласно статистике, приведенной в последней редакции Европейского меморандума по риносинуситу и полипозу носа (EPOS – European Position Paper On Rhinosinusitis and Nasal Polyps, 2012), в возрастной группе 12–17 лет ежегодно регистрируется 18 случаев риносинусита на 1000 человек, а среди детей младше 4 лет – 2 случая. В целом отмечается тенденция к падению частоты данной патологии. Так, в исследовании J.H. Uijen (2011), проведенном в популяции голландских детей, в 2002 г. регистрировалось 7 случаев риносинусита на 1000 детей, а в 2008-м – 4 случая на 1000 детей. В Москве на долю риносинуситов приходится около 27–30% всех случаев патологий верхних отделов дыхательных путей у детей.

«Воспаление слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и слуховых труб может быть вызвано вирусами, бактериями, аллергенами, разными физическими или химическими факторами и др. Определить, какой именно фактор вызвал воспалительную реакцию, тяжело и требует времени. Поэтому противовоспалительная терапия является ведущей», – комментирует Елена Петровна. Риносинуситы в детском возрасте чаще, чем у взрослых, сопровождаются внутричерепными и внутриглазничными осложнениями. Так, по данным М.Р. Богомильского и Т.И. Гаращенко, у детей до 3 лет они наблюдаются в 94,7% случаев, при этом у 10–22% детей осложнения протекают в форме гнойно-септических орбитальных процессов, а у 2,1% – в форме внутричерепных патологий. Согласно данным В.Ф. Учайкина (2003), у 43,2% детей риносинуситы сопровождаются острой пневмонией, а у 20,3% диагностируется хроническая пневмония. Чаще риносинусит бывает вирусным и может быть вызван риновирусом, коронавирусом, аденовирусом, респираторным синцитиальным вирусом, цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса, гриппа, парагриппа, а также вирусом Эпштейна – Барр или вирусом Коксаки А и др. Вирусное инфицирование часто «прокладывает путь» для последующей бактериальной инфекции.

В последней версии EPOS 2012 дана новая классификация острого риносинусита, согласно которой заболевание подразделяется на острый вирусный риносинусит (обычная «простуда») и поствирусный острый риносинусит. Обычная «простуда» / острый вирусный риносинусит характеризуется продолжительностью симптомов менее 10 дней, а острый поствирусный риносинусит – усилением симптомов после 5 дней или сохранением симптомов после 10 дней от начала заболевания, но с общей продолжительностью симптомов менее 12 недель. Таким образом, в обновленных рекомендациях было решено отказаться от введенного в 2007 г. термина «невирусный острый риносинусит», выбранного в то время для того, чтобы указать на небактериальную в большинстве случаев этиологию острого риносинусита. В EPOS 2012 теперь четко прописано, что лишь у небольшого числа пациентов с поствирусным острым риносинуситом заболевание имеет бактериальную природу. Заподозрить бактериальную природу риносинусита можно, если у пациента присутствуют три и более симптомов из следующего списка:
  • бесцветные выделения (больше с одной стороны) и гнойный секрет в полости носа; 
  • выраженная боль в области лица (больше с одной стороны); 
  • лихорадка (t > 38 °C); 
  • повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и/или уровня С-реактивного белка; 
  • наличие «второй волны» (ухудшение наступило после завершения более легкой фазы заболевания). 
  • Риносинусит также подразделяют на острый и хронический. Тяжесть течения риносинусита базируется на степени выраженности заболевания согласно визуальной аналоговой шкале (по 10-балльной системе). 
В ходе лечения риносинусита у детей педиатры могут использовать специальный алгоритм, разработанный для врачей первичного звена (рис. 1), согласно которому выбор терапии определяется тяжестью симптомов. Для лечения острого риносинусита у детей могут применяться препараты различных фармакологических групп, имеющих доказательную базу. В таблицах 1 и 2 обобщены рекомендации по терапии острого риносинусита у взрослых и у детей, содержащиеся в последней редакции EPOS (2012). Хорошей доказательной базой обладает элиминационная терапия – механическое удаление с поверхности слизистой оболочки вирусов, бактерий, аллергенов и других веществ, способных запустить каскад воспалительных реакций. Современные ирригационные препараты могут назначаться детям различных возрастных групп, они удобны в применении и безопасны. Высокий уровень доказательности и рекомендаций имеют антибактериальные препараты и топические глюкокортикостероиды.

Активно изучается в настоящее время возможность применения деконгестантов в педиатрической практике с позиции доказательной медицины. К сожалению, этих работ немного, но имеющиеся исследования свидетельствуют об эффективности применения этих препаратов. Среди деконгестантов, которые разрешены к применению в педиатрии, выделяется оксиметазолин – препарат характеризуется хорошим профилем безопасности и продолжительным (до 12 часов) действием. Кроме того, оксиметазолин обладает собственным противовоспалительным, антиоксидантным и иммуномодулирующим эффектами. Препарат оксиметазолина, который может применяться в педиатрической практике, выпускается под разными торговыми названиями. Одной из таких торговых марок, предназначенных для детей раннего возраста, является Називин Сенситив. Он доступен в форме спрея с дозатором, что позволяет применять препарат, оптимально распределяя его по поверхности слизистой и не опасаясь передозировки.

Эффективность и безопасность оксиметазолина подтверждены многочисленными исследованиями, в том числе работой, проведенной в токсикологическом отделении детской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова (Москва). В ходе этого исследования (Карпова Е.П. и Тулупов Д.А., 2011) было определено, что оксиметазолин и ксилометазолин гораздо реже становятся причиной обращения к токсикологам, чем другие деконгестанты (в 1% случаев против 95% при применении нафазолина). Безопасность оксиметазолина была доказана и в работе A. Bergner и M. Tschaikin (2005), в ходе которой обследовались 638 младенцев, получавших Називин Сенситив. Авторами исследования не было выявлено ни одного побочного эффекта, в то время как клиническая эффективность сохранялась более чем в 90% случаев.

В заключение своего выступления профессор Е.П. Карпова особо подчеркнула, что Називин Сенситив разрешен к применению у детей с рождения. Являясь альфа2-адреномиметиком, оксиметазолин оказывает местное сосудосуживающее действие, снимает отек слизистой оболочки носа, облегчает дыхание. Поскольку препарат не содержит консервантов, он не раздражает слизистую оболочку носа, а входящий в его состав глицерол способствует дополнительному увлажнению слизистой оболочки носа. Высокий профиль безопасности лекарственного средства достигается также благодаря уникальной дозированной системе спрея от насморка (двойная противомикробная защита флакона, система 3К-фильтров). Таким образом, сочетание безопасности и эффективности делает оксиметазолин (Називин Сенситив) незаменимым средством для лечения острых риносинуситов у детей.



Современные деконгестанты в комплексной терапии риносинустов

Выступление врача-оториноларинголога Елены Евгеньевны ВАГИНОЙ было посвящено лечебным мероприятиям при риносинуситах. Они должны быть направлены на основные звенья этиопатогенеза заболевания. Используемые в настоящее время схемы лечения включают медикаментозную терапию и манипуляции, предполагающие механическое удаление патологического отделяемого из пораженных синусов с последующим введением в них лекарственных препаратов. Медикаментозное лечение риносинуситов, как правило, включает антибактериальные препараты, топические глюкокортикостероиды и разгрузочную терапию с назначением сосудосуживающих и противовоспалительных препаратов. Все чаще в схемы комплексного лечения риносинуситов входит ирригационная терапия. Промывание полости носа приводит к многократному разбавлению концентрации действующих на слизистую оболочку патогенов (бактерий, вирусов, аллергенов), а также к механическому очищению слизистой оболочки. Ирригационно-элиминационная терапия при помощи изотонического раствора морской воды зарекомендовала себя как один из наиболее эффективных методов профилактики и лечения воспалительных заболеваний носа и носоглотки.

Одной из групп препаратов, активно применяемых при симптомах риносинусита, являются деконгестанты, однако их бесконтрольное применение может стать причиной развития местных нежелательных явлений и общетоксических реакций. Для определения эффективности и безопасности применения деконгестантов на базе Тушинской детской городской больницы (Москва) было проведено исследование, руководителями работы выступили заведующая кафедрой детской оториноларингологии РМАПО Е.П. Карпова и профессор кафедры педиатрии РМАПО А.Л. Заплатников. Исследование было проведено с целью повышения эффективности лечения детей с острым риносинуситом и обострением хронической формы этого заболевания. В ходе исследования эффективность и удобство применения препарата оценивались самими пациентами или их родителями, также изучалась динамика симптомов, определялась частота возникновения оториноларингологических осложнений риносинусита. В исследование были включены 90 детей с признаками острого риносинусита или обострения хронического процесса. Согласно принципу рандомизации дети были распределены на основную (в комплексное лечение которых были включены ирригационная терапия мелкодисперсным раствором и деконгестант – оксиметазолин (Називин)) и 2 контрольные группы. В ходе исследования были выявлены определенные различия между группами, зафиксированные как в субъективной (данной самими пациентами или их родителями), так и в объективной оценке (данные эндоскопии) эффективности схем лечения (рис. 2).

Анализ динамики субъективных оценок выявил более выраженные положительные сдвиги у детей основной группы по сравнению с детьми из контрольных групп, то же самое относилось и к микробиологическому, риноманометрическому и эндоскопическому исследованиям, также проводившимся в ходе исследования. Нежелательные явления на фоне терапии в контрольных группах были зарегистрированы у 16% детей, в то время как в основной группе таковых отмечено не было. У детей из контрольных групп дольше, чем у представителей основной группы, сохранялись признаки воспаления слизистой оболочки носа и симптомы риносинусита. Полученные в ходе исследования данные позволили сделать следующие выводы: использование в комплексном лечении мелкодисперсного микрокапельного промывания слизистой оболочки полости носа (в отличие от обычного промывания физиологическим раствором) в комбинации с сосудосуживающим препаратом, обладающим также противовирусными свойствами, оксиметазолином (Називин) является высокоэффективным, позволяет достичь значительной экономии за счет сокращения сроков лечения, снизить частоту развития нежелательных явлений, предотвратить развитие осложнений и обострений риносинусита. На основании вышесказанного данные препараты можно рекомендовать к широкому применению.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: медицинский форум педиатров, ЛОР, ЛОР-патология, риносинусит, оториноларингология, педиатрия

Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?