количество статей
2668
Исследования

Восстановление репродуктивной функции у женщин после консервативной миомэктомии

А.Н. Плеханов
Н.А. Татарова
Г.Б. Рябинин
Ю.А. Шишкина
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Дорожная клиническая больница ОАО «Российские железные дороги», Санкт-Петербург
Адрес для переписки: Нина Александровна Татарова, nina-tatarova@yandex.ru
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Акушерство и Гинекология" №2 (18) | 2013
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Английский вариант
  • Комментарии
Авторами было проведено исследование, в ходе которого оценивались отдаленные результаты органосохраняющего лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста с использованием в послеоперационной терапии агониста гонадотропин-рилизинг-гормона – препарата Бусерелин-депо. Было установлено, что применение препарата Бусерелин-депо 3,75 мг курсом 4–6 инъекций после консервативной миомэктомии оказывает значимое влияние на восстановление репродуктивной функции.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: миома матки, миомэктомия, репродуктивная функция, аналог гонадотропин-рилизинг-гормона
Авторами было проведено исследование, в ходе которого оценивались отдаленные результаты органосохраняющего лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста с использованием в послеоперационной терапии агониста гонадотропин-рилизинг-гормона – препарата Бусерелин-депо. Было установлено, что применение препарата Бусерелин-депо 3,75 мг курсом 4–6 инъекций после консервативной миомэктомии оказывает значимое влияние на восстановление репродуктивной функции.
Таблица. Характеристика проведенных органосохраняющих оперативных вмешательств
Таблица. Характеристика проведенных органосохраняющих оперативных вмешательств

Миома матки относится к наиболее распространенным доброкачественным опухолям половых органов женщины и является одной из важных причин нарушения репродуктивной функции. Миома матки довольно часто встречается у молодых женщин. Так, до 24–28% пациенток с миомой, подвергающихся оперативному вмешательству, находятся в возрасте до 40 лет. Спонтанное прерывание беременности до миомэктомии имеет место у 60% пациенток. После энуклеации узлов миомы бесплодие излечивается в 35–55% наблюдений [1–3]. Субмукозная или интерстициальная миома матки снижает эффективность проведения вспомогательных репродуктивных технологий.

Консервативная терапия миомы часто оказывается недостаточно эффективной, поэтому возникает необходимость в проведении оперативного лечения. При этом 60–70% всех оперативных вмешательств приходится на радикальные операции: ампутацию или экстирпацию матки [4, 5]. Радикальные операции лишают женщину в дальнейшем возможности иметь детей и приводят к значительным изменениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, усугубляя тем самым уже имеющиеся в организме патологические процессы, и, кроме того, становятся причиной выраженных психоэмоциональных расстройств. В этой связи большую роль играет проведение органосохраняющих операций. Однако удельный вес миомэктомии сегодня остается небольшим и составляет от 5 до 20%.

В настоящее время большое внимание отечественными и зарубежными исследователями уделяется проблеме реконструктивно-пластических операций на матке у больных миомой. Результаты реконструктивно-пластических операций заметно улучшаются при проведении корригирующего консервативного лечения до и особенно после операции [3, 6]. Кроме того, не теряют актуальности вопросы восстановления фертильности и профилактики рецидивирования миомы матки.

Таким образом, хирургическое органосохраняющее лечение больных миомой матки является важной медицинской и социальной проблемой, решение которой, несомненно, повысит безопасность проведения реконструктивно-пластических операций и эффективность восстановления нарушенных функций репродуктивной системы.

Материалы и методы исследования

Нами было проведено исследование с целью оценки отдаленных результатов органосохраняющего лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста с использованием в послеоперационной терапии агониста гонадотропин-рилизинг-гормона – препарата Бусерелин-депо.

В период с 2002 по 2010 г. органосохраняющие операции с использованием различных доступов были выполнены 263 пациенткам репродуктивного возраста с миомой матки. До, во время и после лечения определялись исходные размеры матки, расположение и размеры миоматозных узлов, состояние придатков, влагалища, состояние шейки матки. Проводилось трасабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование, гистероскопия, ультразвуковое исследование молочных желез, общеклинические и лабораторные исследования, определялось содержание гонадотропных гормонов и гормонов яичников, оценивались клинические симптомы миомы матки до и после лечения и характер менструальной функции. Кроме того, измерялись масса тела и артериальное давление.

Основными жалобами пациенток были обильные или длительные менструации, сопровождавшиеся сильной болью, слабостью, недомоганием, бледностью кожных покровов, изменением цвета кожи, волос, ногтей.

Клиническая симптоматика сводилась к болевому синдрому, увеличению размеров матки, появлению дисфункциональных маточных кровотечений, гиперполименореи, анемии, нарушения функции смежных органов, осложненному течению или невынашиванию беременности.

Характеристика оперативных вмешательств (органосохраняющие операции), которые были проведены пациенткам (n = 263), представлена в таблице. Средняя продолжительность вмешательства составила 52,7 ± 0,5 минут и варьировала от 40 до 90 минут у больных с миомами матки больших размеров, особенно в сочетании с малой емкостью влагалища, то есть у нерожавших. Длительность нахождения больных в стационаре составляла 2–3 дня. Величина кровопотери ни в одном из случаев не превышала 350 мл, а в среднем составила 150 ± 19,3 мл.

Было зарегистрировано одно серьезное осложнение – кровотечение из ушитой раны матки через 7 часов после окончания операции (произведена релапароскопия, осуществлен гемостаз, гемотрансфузия, больная выписана с выздоровлением на 5-е сутки).

По основным показателям полученные результаты выполнения миомэктомии комбинированным лапароскопическим и вагинальным доступом и лапароскопическим доступом отличаются друг от друга прежде всего длительностью операции. Использование морцеллятора для удаления препарата, с одной стороны, заметно увеличивает время операции, а с другой – нарушает соблюдение онкологических принципов, что в случае злокачественной природы узла приводит к распространению онкологического процесса.

В процессе выполнения лапароскопической миомэктомии возникает еще один важный вопрос: достаточно ли использования биполярной коагуляции в зоне ложа узла или необходимо наложение эндошвов. Этот вопрос остается дискутабельным, поскольку отдаленные результаты пока не позволяют сделать окончательные выводы, и требует дальнейшего изучения.

Преимущества использования барьерных материалов для профилактики спаечного процесса в послеоперационном периоде сегодня не являются очевидными. В нашем исследовании случаев развития спаечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде не было. Уменьшить время операции, соблюсти онкологические принципы при выполнении лапароскопической миомэктомии нам позволило сочетание лапароскопического и влагалищного доступов.

С развитием и внедрением в широкую практику лапароскопической техники методом выбора все чаще становится лапароскопическая миомэктомия. Однако полученные в последние годы результаты выявляют не только достоинства, но и недостатки использования миомэктомии лапароскопического доступа. Причиной этого в первую очередь является неверное определение показаний к лапароскопической миомэктомии. Это чаще всего относится к пациенткам с фиброматозными узлами субсерозно-интрамуральной локализации, особенно при больших размерах последних. Другой группой больных, вызывающих серьезные интраоперационные трудности, являются пациентки с атипичным расположением узлов, чаще в области перешейка матки в непосредственной близости к маточным сосудам. В таких ситуациях значительно повышается риск развития интраоперационных осложнений (кровотечение, ранение смежных органов и др.) и часто приводит к конверсии доступа.

Противопоказаниями к лапароскопической миомэктомии являются размеры миомы более 14 недель (10–12 см), множественные (более 3) миомы матки, субмукозное расположение миомы. В то же время влагалищный доступ позволяет расширить спектр показаний для выполнения миомэктомии малоинвазивными доступами.

Результаты и их обсуждение

Нами были проанализированы отдаленные результаты миомэктомии с использованием малоинвазивных доступов у 93 паценток. При осмотре 93 женщин через 2–10 лет после миомэктомии с использованием малоинвазивных доступов общее хорошее состояние отмечено у 65 (70%), удовлетворительное – у 26 (28%) и неудовлетворительное – у 2 (2%) пациенток. Неудовлетворительное состояние было обусловлено сопутствующим заболеванием (артериальной гипертонией, заболеванием сердечно-сосудистой или нервной системы) и не являлось результатом перенесенной операции.

До операции менструации были в норме у 25 (26,9%) женщин, различные нарушения менструального цикла отмечались у 68 (73,1%), в том числе дисфункциональные маточные кровотечения – у 57 (61,3%) больных. Чаще всего диагностировалась гиперполименорея, причиной которой в основном являлось итрамурально-субмукозное и субмукозное расположение узлов. Метроррагия была у 19 (20,4%) пациенток, причем у 15 (16,1%) имело место подслизистое расположение узлов. Кроме того, среди других нарушений отмечались альгодисменорея, гипоопсоменорея и др.

С целью профилактики рецидивов заболевания 65 (70%) женщин после органосохраняющих операций получали гормональную терапию агонистами гонадотропин-рилизинг-гормонов в течение 4–6 месяцев (Бусерелин-депо 3,75 мг). Бусерелин воздействует на молекулярном уровне, активизирует клеточный апоптоз, снижает активность основных факторов роста и цитокинов, снижает активность ароматазы и подавляет локальный синтез эстрогенов, способствует деградации экстрацеллюлярного матрикса и замедлению фиброза (снижение образования соединительной ткани), повышает индекс резистентности маточных сосудов. Снижение кровотока в магистральных маточных сосудах и прямое действие бусерелина на клетки гранулезы в яичниках способствуют снижению чувствительности антральных фолликулов к фолликулостимулирующему гормону, тормозя их развитие и биосинтез эстрадиола. Выключение матки из функционального процесса способствует лучшему заживлению и формированию полноценных рубцов и профилактике развития диспластических процессов в органах и тканях.

Следует подчеркнуть еще один эффект агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов (Бусерелин-депо) – способность уменьшать выраженность спаечного процесса за счет снижения активности образования тромбина, фибрина, ингибитора активатора плазминогена на 25%, уровня продуктов деградации фибрина на 35%, а также снижения иммунной активности NK-клеток и тем самым уменьшения воспалительного ответа организма.

С целью купирования симптомов эстрогенного дефицита сразу после первой инъекции Бусерелина-депо назначалась «возвратная» терапия фитоэстрогенами (Феминал, Эстровэл) или витаминными комплексами (Менопейс). Препараты обладают слабыми эстрогенподобными эффектами, поэтому пациентки не отказывались от инъекций агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов.

Менструальный цикл восстановился в среднем через 60–75 дней после прекращения приема перечисленных препаратов. Отмечено сокращение длительности менструаций до 5 дней, значительное уменьшение объема менструальной кровопотери, частоты и тяжести дисменореи.

Рецидив заболевания выявлен у 11 (11,8%) женщин: у 2 больных после комбинированного (хирургическое + гормональное) лечения и у 9 пациенток, не получавших гормональные препараты.

Диагностированы рецидивы заболевания: миома матки – у 6 (6,5%), гиперплазия эндометрия – у 2 (2,2%), миома матки и полип эндометрия – у 3 (3,2%) больных. Всем пациенткам произведены повторные оперативные вмешательства в адекватном объеме.

У 21 (22,6%) женщин в течение 9–24 месяцев после операции и применения курса терапии препаратом Бусерелин-депо спонтанно наступила маточная беременность. Все они были ранее прооперированы малоинвазивными доступами. Следует отметить, что первые 12 месяцев после операции и последующей гормональной коррекции являются наиболее благоприятными для зачатия и вынашивания беременности. Операция кесарево сечение 12 пациенткам произведена при доношенной беременности, 7 – на 36–37-й неделе гестации, у 2 были самопроизвольные неосложненные роды. Трубная беременность диагностирована у 1 пациентки. В течение беременности и родов ни у одной из оперированных и наблюдаемых женщин не возникло несостоятельности рубца на матке после миомэктомии.

Выводы

1. Миомэктомия является одной из наиболее распространенных реконструктивно-пластических операций, позволяющих сохранить репродуктивную функцию у подавляющего большинства больных миомой матки.

2. Применение препарата Бусерелин-депо 3,75 мг курсом 4–6 инъекций после консервативной миомэктомии оказывает значимое влияние на восстановление репродуктивной функции.

3. Первые 12 месяцев после операции и последующей гормональной коррекции являются наиболее благоприятными для зачатия и вынашивания беременности.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: миома матки, миомэктомия, репродуктивная функция, аналог гонадотропин-рилизинг-гормона

1. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии. СПб.: Элби-СПб, 2000. С. 90–139.
2. Bergqvist I.A. Hormonal regulation of endometriosis and the rationales and effects of gonadotrophin-releasing hormone agonist treatment: a review // Hum. Reprod. 1995. Vol. 10. № 2. Р. 446–452.
3. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 400 с.
4. Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р. Современные аспекты лечения миомы матки // Медицинская кафедра. 2003. № 4. С. 110–118.
5. Тихомиров A.Л., Лубнин Д.М. Миома матки. М.: МИА, 2006. 176 с.
6. Мгелиашвили М.В., Буянова С.Н., Петракова С.А. и др. Современные представления об этиологии, патогенезе и морфогенезе миомы матки // Российский вестник акушера-гинеколога. 2009. Т. 9. № 1. С. 30–35.

Restoration of reproductive function in women after conservative myomectomy

A.N. Plekhanov1, 2, N.A. Tatarova1, G.B. Ryabinin1, 2, Yu.A. Shishkina1

1 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov 
2 N.A. Semashko Railroad Hospital of the Russian Railways JSC, St. Petersburg

Contact person: Nina Aleksandrovna Tatarova, nina-tatarova@yandex.ru

The authors studied the long-term results of conservative myomectomy and gonadotropin-releasing hormone analog therapy in women of reproductive age. Treatment with gonadotropin-releasing hormone analog Buserelin-depo 3,75 mg (4–6 injections) significantly improved the restoration of reproductive function in women after conservative myomectomy.

Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?