количество статей
2668
Практика

Возможности диагностики вазоспастической стенокардии

Дупляков Д.В. (д.м.н.),
ГУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», г. Самара
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Кардиология и Ангиология" № 1 | 2012
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
В статье дается сравнительная характеристика неинвазивных тестов в диагностике вазоспастической стенокардии. 

Показана зависимость конечного результата теста от клинической тяжести процесса, локализации спастических сегментов и степени атеросклеротического поражения коронарных артерий. 

Наиболее высокой чувствительностью и специфичностью обладают стресс-эхокардиография с гипервентиляцией и холодовой пробой.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: вазоспастическая стенокардия, стенокардия, кардиология, ангиология, коронарный спазм, ишемия, атеросклероз
В статье дается сравнительная характеристика неинвазивных тестов в диагностике вазоспастической стенокардии. 

Показана зависимость конечного результата теста от клинической тяжести процесса, локализации спастических сегментов и степени атеросклеротического поражения коронарных артерий. 

Наиболее высокой чувствительностью и специфичностью обладают стресс-эхокардиография с гипервентиляцией и холодовой пробой.
В 1959 г. М. Принцметал (Myron Prinzmetal) описал вариантную стенокардию, клинические проявления которой существенно отличались от классической стенокардии напряжения Гебердена (W. Heberden), и связал ее возникновение с временными изменениями тонуса коронарных артерий [1]. В целом до сегодняшнего дня эти представления не претерпели существенных изменений. Под «коронарным спазмом» подразумевается преходящий стеноз эпикардиальной коронарной артерии (артерий) за счет повышения ее тонуса, приводящий к значительному ограничению коронарного кровотока и в финале – к развитию ишемии миокарда [2].

Можно признать доказанной тесную связь между коронарным спазмом и атеросклерозом – даже в ангиографически не измененных коронарных артериях внутрикоронарный ультразвук обнаруживает атеросклеротические бляшки различной степени выраженности практически во всех спастических сегментах [3]. В качестве возможных медиаторов спазма рассматриваются серотонин, лейкотриены, гистамин, тромбоксан А2, не исключается и влияние эндотелиальной дисфункции коронарных артерий [2–4].

«Золотым стандартом» диагностики вариантной стенокардии считается эргоновиновый тест, однако, как и все инвазивные процедуры, он сопряжен с риском осложнений [5]. По этой причине предпринимаются попытки разработать надежный неинвазивный тест [6, 7]. Цель данного обзора – показать возможности неинвазивной диагностики вазоспастической стенокардии.


Гипервентиляция

Гипервентиляционный тест (ГВ) широко используется в кардиологии [8–10]. В лабораториях нагрузочного тестирования его выполнение предшествует стресс-тесту для снижения вероятности ложноположительного результата (преходящие изменения сегмента ST-T во время форсированного дыхания, аналогичные возникающим во время нагрузки) [8, 11]. Форсированное дыхание с частотой 30/мин в течение 5 минут сопровождается немедленным (в течение первой минуты) повышением частоты сердечных сокращений (ЧСС) в среднем на 30%. В дальнейшем существенной динамики ЧСС не отмечается. Систолическое и диастолическое артериальное давление (АД) достигает своих максимальных значений к 5-й минуте [8]. Нарушения реполяризации на ЭКГ развиваются приблизительно у 15% здоровых лиц, в основном у женщин. Преобладают различные изменения зубца Т, гораздо реже отмечается депрессия ST (около 10% всех нарушений реполяризации) [11].

Другим применением ГВ-пробы является диагностика коронарного спазма. Классическим примером служит исследование K. Nakao и соавт. [9], спланированное по строгим критериям. В 1-й группе из 206 пациентов с подтвержденным ацетилхолином коронарным спазмом ГВ-тест был положительным у 127 пациентов (подъем сегмента ST наблюдали у 111, депрессию – у 15 и еще в одном случае отмечали появление негативного зубца U). В то же время ни у одного из 183 пациентов 2-й группы (коронарный вазоспазм не подтвержден данными ангиографического исследования) не было получено никаких электрокардиографических признаков ишемии миокарда во время гипервентиляции. Таким образом, чувствительность теста с гипервентиляцией составила 62% при 100%-ной специфичности. Авторы показали прямую зависимость результата ГВ-теста от тяжести процесса: пациенты с частыми стенокардитическими приступами (≥ 5 в неделю), а также приступами, сопровождавшимися развитием тяжелых нарушений ритма и проводимости (АВ-блокада II–III степени, ЖТ), и многососудистым спазмом в 3 раза чаще имели положительный ответ.

Использование ГВ в качестве стресс-агента повышает чувствительность радионуклидной вентрикулографии [6] и перфузионной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии [12, 13] в диагностике коронарного вазоспазма, особенно в случае минимальных изменений на ЭКГ. Чувствительность метода зависит от локализации спазма, составляя для передней межжелудочковой ветви 75%, правой коронарной артерии – 71%, а для огибающей артерии – только 50% [13].


Комбинированные пробы

S. Sueda и соавт. [14–16] разработали новый неинвазивный протокол диагностики коронарного спазма. Первоначально пациенту предлагали выполнить стандартную ГВ-пробу, за которой немедленно следовал симптом-лимитированный нагрузочный тест на велоэргометре с начальной нагрузкой 25 Вт и ежеминутным инкрементом в 25 Вт. При сравнении чувствительности отдельно каждого метода (чистая ГВ, нагрузочный тест) с их комбинацией получили 15, 40 и 84% соответственно [14]. Внутрикоронарная инфузия ацетилхолина имела чувствительность, эквивалентную новому тесту [15]. Высокая диагностическая ценность предложенного протокола в последующем была подтверждена сцинтиграфией миокарда с 201Tl [16].

Не менее распространенным тестом на вазоспазм является холодовая проба [17, 18]. Она заключается в погружении руки пациента в холодную воду (5 °С) на 1–2 минуты с одновременной регистрацией ЭКГ и измерением АД по традиционным правилам нагрузочного тестирования. Использование этой пробы для подтверждения коронароспазма основывается на гипотезе превалирования дисфункции вегетативной нервной системы и увеличении тромбоксана А2, как причины развития данного патологического процесса [18, 19].

У здоровых лиц стимуляция симпатической нервной системы в ответ на воздействие холода приводит к дилатации коронарных артерий и увеличению коронарного кровотока [20–22]. Перенесенный инфаркт миокарда или его прямая реваскуляризация сопровождаются достоверными изменениями параметров вегетативной нервной системы [23, 24]. Как показали исследования японских авторов, последовательное выполнение обоих тестов (ГВ и холодового) повышает чувствительность каждого из них в отдельности в диагностике коронароспазма [25]. Первоначально проводится 6-минутная ГВ с частотой 30 дыхательных движений в минуту с непрерывным мониторингом ЭКГ и АД, затем сразу следует стандартная 2-минутная холодовая проба. Тест считается положительным, если на ЭКГ регистрируется подъем сегмента ST ≥ 0,1 мВ.


Стресс-эхокардиография

Использование эхокардиографического контроля значительно повышает чувствительность описанного выше комбинированного (ГВ + холод) теста [26, 27]. Y. Hirano и соавт. [27] обследовали 46 пациентов с вазоспастической стенокардией, подтвержденной внутрикоронарным введением ацетилхолина. Многососудистый спазм был диагностирован с помощью стресс-эхокардиографии (СЭхоКГ) у 26 пациентов и у 23 во время ангиографии. Нарушения локальной сократимости появлялись раньше изменений на ЭКГ и/или возникновения стенокардитического приступа. Отмечалась хорошая корреляция между индуцированными зонами асинергии и зонами кровоснабжения заинтересованными артериями. В сравнении с ацетилхолином чувствительность, специфичность и диагностическая ценность комбинированного метода в диагностике коронароспазма составили 91, 90 и 91% соответственно. Каких-либо серьезных побочных эффектов во время проведения теста отмечено не было.

Высокими показателями чувствительности и специфичности (91% и 88% соответственно) обладает и СЭхоКГ с эргоновином [28]. J.K. Song и соавт. провели обследование 80 пациентов. Наличие коронароспазма подтверждали введением эргоновина в ходе ангиографического исследования. В ходе СЭхоКГ общая доза эргоновина составила 0,35 мг. Элевация сегмента ST отмечалась только у 38% пациентов с нарушениями локальной сократимости. Введение эргоновина не спровоцировало развития фатальных аритмий или инфаркта миокарда. Считается, что эргоновиновая СЭхоКГ является надежным диагностическим методом скрининга при подозрении на коронароспастический генез стенокардии у пациентов с отрицательным результатом электрокардиографического или сцинтиграфического нагрузочных тестов.

Добутаминовая СЭхоКГ уже давно доказала свою незаменимость в диагностике ишемии миокарда и определении его жизнеспособности. Гораздо меньше известно о ее возможностях в диагностике вазоспастической стенокардии. Существуют только единичные работы, посвященные этой теме [29–31]. Наибольшее число наблюдений (51 пациент) представлено в работе H. Kawano и соавт. [29]. В анамнезе у всех в покое отмечали стенокардитические боли с элевацией сегмента ST. Ангиографически пациенты имели «чистые» коронарные артерии и положительный ответ на введение ацетилхолина. Добутамин-СЭхоКГ проводилась по стандартному протоколу (до 40 мкг/кг/мин). Подъем сегмента ST с развитием нарушений локальной сократимости возник только у 7 из 51 пациента (13,7%). Во всех случаях появление асинергии миокарда предшествовало развитию стенокардии и изменениям сегмента ST. Таким образом, показана возможность провокации коронароспазма в ходе СЭхоКГ с добутамином, хотя и с низкой чувствительностью.


Заключение

Учитывая достаточно высокую чувствительность и специфичность неинвазивных тестов, в первую очередь СЭхоКГ с гипервентиляцией и холодовой пробой, в диагностике вазоспастической ишемии миокарда, можно рекомендовать их широкое использование в повседневной клинической практике. Вместе с тем следует помнить о показанной выше зависимости конечного результата теста от клинической тяжести процесса, локализации спастических сегментов и степени атеросклеротического поражения коронарных артерий.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: вазоспастическая стенокардия, стенокардия, кардиология, ангиология, коронарный спазм, ишемия, атеросклероз

1. Prinzmetal M., Kennamer R., Merliss R., Wada T., Bor N. Angina pectoris. I. A variant form of angina pectoris: preliminary report // Am. J. Med. 1959. Vol. 27. P. 375–388.
2. Shub C., Click R.L., McGoon M.D. Angina pectoris and coronary heart disease // Mayo Clinic practice of cardiology / Ed. by E.R. Giuliani et al. 3rd edition. Mosby, 1996. P. 1160–1191.
3. Auch-Schwelk W. Coronary spasm – a clinically relevant problem? // Herz. 1998. Vol. 23. № 2. P. 106–115.
4. Першуков И.В., Самко А.Н., Павлов Н.А., Левицкий И.В., Саютина Е.В., Соболева Г.Н., Карпов Ю.А. Состояние эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой функций неизмененных и малоизмененных коронарных артерий у больных с болевым синдромом в грудной клетке // Кардиология. 2000. № 1. С. 13–20.
5. Waters D.D., Theroux P., Szlachcic J., Dauwe F., Crittin J., Bonan R., Mizgala H.F. Ergonovine testing in a coronary care unit // Am. J. Cardiol. 1980. Vol. 46. № 6. P. 922–930.
6. Wu J., Takeda T., Toyama H., Ajisaka R., Masuoka T., Watanabe S., Sato M., Ishikawa N., Itai Y. Phase changes caused by hyperventilation stress in spastic angina pectoris analyzed by first-pass radionuclide ventriculography // Ann. Nucl. Med. 1999. Vol. 13. № 1. P. 13–18.
7. Yoshida K., Utsunomiya T., Morooka T., Yazawa M., Kido K., Ogawa T., Ryu T., Ogata T., Tsuji S., Tokushima T., Matsuo S. Mental stress test is an effective inducer of vasospastic angina pectoris: comparison with cold pressor, hyperventilation and master two-step exercise test // Int. J. Cardiol. 1999. Vol. 70. № 2. P. 155–163.
8. Alexopoulos D., Christodoulou J., Toulgaridis T., Sitafidis G., Klinaki A., Vagenakis A.G. Hemodynamic response to hyperventilation test in healthy volunteers // Clin. Cardiol. 1995. Vol. 18. № 11. P. 636–641.
9. Nakao K., Ohgushi M., Yoshimura M., Morooka K., Okumura K., Ogawa H., Kugiyama K., Oike Y., Fujimoto K., Yasue H. Hyperventilation as a specific test for diagnosis of coronary artery spasm // Am. J. Cardiol. 1997. Vol. 80. № 5. P. 545–549.
10. Alexopoulos D., Olympios C., Christodoulou J., Fakiolas C., Foussas S., Cokkinos D.V. Hyperventilation test in syndrome X // Angiology. 1996. Vol. 47. № 2. P. 131–137.
11. Alexopoulos D., Christodoulou J., Toulgaridis T., Sitafidis G., Manias O., Hahalis G., Vagenakis A.G. Repolarization abnormalities with prolonged hyperventilation in apparently healthy subjects: incidence, mechanisms and affecting factors // Eur. Heart J. 1996. Vol. 17. № 9. P. 1432–1437.
12. Shanoudy H., Raggi P., Gasperetti C., Soliman A., Ramachandran K., Ammerman G.E., Russell D.C. Detection of coronary vasospasm by posthyperventilation technetium-99m sestamibi single-photon emission computed tomography imaging in patients with coronary artery disease // Am. J. Cardiol. 1998. Vol. 81. № 5. P. 573–577.
13. Masuoka T., Ajisaka R., Watanabe S., Yamanouchi T., Iida K., Sato M., Takeda T., Toyama H., Ishikawa N., Itai Y. et al. Usefulness of hyperventilation thallium-201 single photon emission computed tomography for the diagnosis of vasospastic angina // Jpn. Heart J. 1995. Vol. 36. № 4. P. 405–420.
14. Sueda S., Suzuki J., Watanabe K., Ochi N., Hayashi Y., Kawada H., Uraoka T. New non-invasive protocol for detection of coronary spastic angina with significant organic stenosis // Coron. Artery Dis. 2001. Vol. 12. № 4. P. 295–303.
15. Sueda S., Fukuda H., Watanabe K., Ochi N., Kawada H., Hayashi Y., Uraoka T. Usefulness of accelerated exercise following mild hyperventilation for the induction of coronary artery spasm: comparison with an acetylcholine test // Chest. 2001. Vol. 119. № 1. P. 155–162.
16. Sueda S., Mineoi K., Kondou T., Yano K., Ochi T., Ochi N., Kukita H., Kawada H., Matsuda S., Uraoka T. Usefulness of thallium-201 myocardial scintigraphy during hyperventilation and accelerated exercise test in patients with vasospastic angina and nearly normal coronary artery // J. Cardiol. 1998. Vol. 31. № 4. P. 207–213.
17. Johansson B. Cold and ischaemic heart disease // Int. J. Circumpolar. Health. 2000. Vol. 59. № 3–4. P. 188–191.
18. Singh P.I., Khurana I. Cardiovascular responses to cold pressor test: a test for autonomic functions // J. Indian. Med. Assoc. 1991. Vol. 89. № 8. P. 229–231.
19. Stefenelli T., Sinzinger H., Sochor H., Glogar D., Kaliman J. Humoral regulation during cold-induced coronary arterial spasm // Int. J. Cardiol. 1989. Vol. 25. № 2. P. 199–205.
20. Antony I., Aptecar E., Lerebours G., Nitenberg A. Changes in coronary vasodilation in hypertensive patients with angiographically normal coronary arteries // Arch. Mal. Coeur. Vaiss. 1994. Vol. 87. № 8. P. 1029–1033.
21. De Marchi S.F., Schwerzmann M., Billinger M., Windecker S., Meier B., Seiler C. Sympathetic stimulation using the cold pressor test increases coronary collateral flow // Swiss. Med. Wkly. 2001. Vol. 131. № 23–24. P. 351–356.
22. Feldman R.L., Hill J.A., Conti C.R., Pepine C.J. Regional coronary hemodynamic responses during the cold pressor test: lack of effect of nitroglycerin // J. Am. Coll. Cardiol. 1985. Vol. 5. № 6. P. 1319–1325.
23. Ryan C., Hollenberg M., Harvey D.B., Gwynn R. Impaired parasympathetic responses in patients after myocardial infarction // Am. J. Cardiol. 1976. Vol. 37. № 7. P. 1013–1018.
24. Ellis R.J., Van Dyke D.C., Ebert P.A. Reduction of myocardial wall tension during cold pressor stress after myocardial revascularization // Arch. Surg. 1981. Vol. 116. № 11. P. 1432–1436.
25. Shimizu H., Lee J.D., Yamamoto M., Satake K., Tsubokawa A., Kawasaki N., Sugiyama T., Uzui H., Ueda T., Nakamura T. Induction of coronary artery spasm by combined cold pressor and hyperventilation test in patients with variant angina // J. Cardiol. 1994. Vol. 24. № 4. P. 257–261.
26. Sasaki T., Yamamoto T., Hirano Y., Uehara H., Yamamoto K., Naito T., Ikawa H., Ishikawa K., Katori R. Hyperventilation and cold pressor stress echocardiography for diagnosis of vasospastic angina: report of five cases // J. Cardiol. 1996. Vol. 28. № 3. P. 137–142.
27. Hirano Y., Ozasa Y., Yamamoto T., Uehara H., Yamada S., Nakagawa K., Ikawa H., Ishikawa K. Hyperventilation and cold-pressor stress echocardiography for noninvasive diagnosis of coronary artery spasm // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2001. Vol. 14. № 6. P. 626–633.
28. Song J.K., Lee S.J., Kang D.H., Cheong S.S., Hong M.K., Kim J.J., Park S.W., Park S.J. Ergonovine echocardiography as a screening test for diagnosis of vasospastic angina before coronary angiography // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. Vol. 27. № 5. P. 1156–1161.
29. Kawano H., Fujii H., Motoyama T., Kugiyama K., Ogawa H., Yasue H. Myocardial ischemia due to coronary artery spasm during dobutamine stress echocardiography // Am. J. Cardiol. 2000. Vol. 85. № 1. P. 26–30.
30. Roffi M., Meier B., Allemann Y. Angiographic documented coronary arterial spasm in absence of critical coronary artery stenoses in a patient with variant angina episodes during exercise and dobutamine stress echocardiography // Heart. 2000. Vol. 83. № 4. P. E4.
31. Deligonul U., Armbruster R., Hailu A. Provocation of coronary spasm by dobutamine stress echocardiography in a patient with angiographically minimal coronary artery disease // Clin. Cardiol. 1996. Vol. 19. № 9. P. 755–758.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео