количество статей
2723
Теория

Вульвовагинальные болезни: возможности патогенетической терапии

В.Е. Радзинский
А.В. Тигиева
Российский университет дружбы народов
Адрес для переписки: Анна Вячеславовна Тигиева, tigievaav@mail.ru
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Акушерство и гинекология" № 4 (45) | 2014
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Английский вариант
  • Комментарии
Изложены современные представления о микробиоценозе влагалища. Обсуждается роль лактобактерий в биоценозе влагалища. Рассмотрена возможность восстановления нормальной микрофлоры влагалища различными препаратами, представленными на современном рынке.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Вагинорм-С, аскорбиновая кислота, гликоген, лактобактерии, vaginal biocenosis, vulvovaginal diseases, Lactobacteria, glycogen
Изложены современные представления о микробиоценозе влагалища. Обсуждается роль лактобактерий в биоценозе влагалища. Рассмотрена возможность восстановления нормальной микрофлоры влагалища различными препаратами, представленными на современном рынке.
На сегодняшний день одними из самых распространенных акушерско-гинекологических заболеваний являются вульвовагинальные инфекции. Они обнаруживаются у 60–85% пациенток гинекологических стационаров [1]. Инфекционно-воспалительными заболеваниями гениталий, вызываемыми условно-патогенными и патогенными микроорганизмами, страдают 70% всех гинекологических больных и 50–60% беременных [1]. Кроме того, вульвовагиниты – это одна из основных причин (62,78%) обращения пациенток в женские консультации [2, 3]. 

На долю цервицитов приходится 60–70% случаев, бактериальный вагиноз выявляется у половины больных, вульвовагинальный кандидоз встречается у 25% пациенток, а неспецифическим вагинитом страдает практически каждая пятая пациентка гинекологического отделения [2–6]. Однако 50% нарушений состава микроценоза влагалища протекает без клинических проявлений и диагностируется только при плановых гинекологических осмотрах, а значит, определить истинную частоту встречаемости этих заболеваний не представляется возможным. Бессимптомные формы остаются недиагностированными, а следовательно, нелечеными, в связи с чем влияют на репродуктивное здоровье женщины более значимо, чем заболевания, имеющие клинические симптомы [3].

По данным мировой литературы, вульвовагинальные инфекции – фактор риска развития преждевременного прерывания беременности, осложнений родов, развития гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде. Риск воспалительных осложнений после гинекологических операций увеличивается в три – шесть раз, поэтому необходимость своевременной диагностики и лечения не вызывает сомнений [1, 7, 8].

Согласно современным представлениям об этиологии и патогенезе вульвовагинальных инфекций ведущая роль в их развитии принадлежит нарушениям нормального микроценоза. В настоящее время на общем фоне высокой частоты инфекций, передаваемых половым путем, наблюдается рост частоты вульвовагинальных инфекций, протекающих с участием микроорганизмов, входящих в состав нормальной микрофлоры. Другими словами, нормальная микрофлора половых путей при определенных условиях приобретает патогенные свойства [9]. Исследования последних лет свидетельствуют о полиэтиологической природе вульвовагинитов, при этом все большую роль начинают играть полимикробные ассоциации [10].

Для обеспечения репродуктивного благополучия всего организма природой предусмотрены механизмы противоинфекционной защиты. К ним относят сомкнутую половую щель и волосяной покров области лобка и промежности, кислый уровень рН, анатомическую целостность шейки матки, достаточную эстрогенную насыщенность, двухфазный менструальный цикл.

Сомкнутая половая щель и волосяной покров области лобка и промежности обеспечивают механическое препятствие проникновению инфекционных агентов. Несостоятельность мышц тазового дна и зияние половой щели определяются у 56% женщин, из них одна треть – женщины репродуктивного возраста. Нарушение биоценоза также считается фактором риска травматизации промежности в последующих родах, а следовательно, ведет к еще большей несостоятельности мышц тазового дна, дефектам смыкания половой щели и в результате – к нарушению микробиоценоза влагалища [11, 12]. 

Адекватный уровень рН секрета влагалища, колеблющийся в пределах 4,0–4,5, является критическим для жизнедеятельности 90% инфектов, попадающих во влагалище. Кислая среда влагалищного секрета поддерживается путем накопления молочной кислоты и перекиси водорода при распаде гликогена, содержащегося в эпителии влагалища.

Высокая концентрация факторов местного иммунитета в слизи, заполняющей цервикальный канал, предотвращает попадание инфектов в полость матки. Травмы шейки матки после родов, абортов, различных инвазивных диагностических манипуляций, сопровождающихся расширением цервикального канала, могут привести к изменению биоценоза цервикального канала и снижению защитных свойств слизистой пробки. Это создает условия для проникновения инфекции и развития воспалительного процесса в экзо- и эндоцервиксе [6].

Важным фактором благополучия экосистемы влагалища является двухфазный менструальный цикл. Гормональный фон – основополагающее звено в поддержании стабильности микробиоценоза. Слизистая оболочка влагалища чувствительна к эстрогенам, которые стимулируют пролиферацию многослойного плоского эпителия и повышают продукцию гликогена в поверхностном слое. При снижении уровня эстрогенов нарушается процесс образования гликогена, уменьшается количество лактобактерий, увеличивается количество факультативной микрофлоры. Прогестерон снижает содержание сиаловой кислоты в слизи цервикального канала, в результате слизь становится более вязкой и резистентной для проникновения микроорганизмов [13].

Микробиом влагалища – это чрезвычайно динамичная среда с резкими изменениями в видовом составе и количестве бактерий. Общая микробная обсемененность влагалища здоровой женщины репродуктивного возраста достигает 108–109 КОЕ/мл. Во влагалище могут обитать до 400 видов бактерий. Их число значительно увеличивается при бактериальном вагинозе и вагинитах. Основным представителем влагалищного биотопа являются лактобактерии, преимущественно Lactobacillus acidophilus (86,7%), а также Lactobacillus casei, Lactobacillus fermentum, Lactobacillus сellobiosus [14, 15]. Лактобактерии конкурируют с другими микроорганизмами за возможность адгезии к клеткам влагалищного эпителия, стимулируя локальный иммунитет. Уровень иммунного ответа зависит от интенсивности антигенного раздражения слизистых оболочек. Основным фактором, предупреждающим адгезию условно-патогенной микрофлоры, являются биопленки, состоящие из влагалищной слизи, колоний нормофлоры, ее метаболитов. Развитие патогенных микроорганизмов также может сопровождаться формированием биопленок [16].

Понимание особенностей микробиоценоза влагалища и механизмов его регуляции позволяет правильно оценить состояние дисбиоза и назначить адекватную патогенетически обоснованную терапию. 

Лечение пациенток с дисбиозами подразумевает:
  • оптимизацию гигиенического поведения;
  • восстановление анатомо-функциональной полноценности тазового дна;
  • элиминацию условно-патогенных и патогенных микроорганизмов;
  • поддержание адекватного уровна рН во влагалище; 
  • поддержание адекватного уровна эстрогенов и прогестерона;
  • применение эубиотиков, пребио­тиков и пробиотиков;
  • ликвидацию дисфункций кишечника;
  • коррекцию рациона.
Все женщины, входящие в группу риска развития дисбиозов влагалища, должны соблюдать тщательную интимную гигиену и проводить туалет наружных половых органов с использованием специальных средств (Лактацид фемина, Эпиген интим, Гинофит). Эти препараты поддерживают адекватный уровень рН за счет содержания кислот. Так, в состав Лактацида фемина входит молочная кислота, Гинофита – молочная кислота и гликоген. Действующим веществом препарата Эпиген интим является активированная глицирризиновая кислота, которая обладает противовоспалительным (активация клеточных стероидных рецепторов), антиаллергическим, антибактериальным, стимулирующим регенерацию эпителия эффектом, за счет чего происходит активация факторов местного иммунитета, снижение адгезии микроорганизмов к эпителиоцитам [5].

Все женщины после родов, особенно перенесшие травму промежности, подлежат диспансерному наблюдению с целью своевременного выявления и коррекции несостоятельности мышц тазового дна, так как восстановить нормоценоз у женщин с зияющей половой щелью не представляется возможным. Дефект смыкания половой щели является основной причиной рецидивов дисбиозов влагалищного биотопа. Единственный эффективный метод лечения – хирургическая коррекция несостоятельности мышц тазового дна [12]. 

Для элиминации условно-патогенных и патогенных микроорганизмов используют антибактериальные препараты. Следует четко разделять вагиноз как дисбиотическое состояние и вагинит как инфекционно-воспалительное заболевание. Огромный выбор антибактериальных препаратов на фармацевтическом рынке, их доступность и необоснованное применение не только не приводят к желаемому эффекту, но и способствуют появлению большого количества резистентных штаммов. Отметим необходимость второго этапа лечения – восстановления нормоценоза после антимикробной терапии. 

Еще одной причиной эффективности антибактериальных препаратов может быть отсутствие достаточной концентрации действующего вещества для проникновения в биопленку. В этом случае можно использовать кислотосодержащие препараты, поскольку разрушение биопленок происходит быстрее в кислой среде [13].

Кислая среда влагалища – необходимое условие для поддержания вагинального биотопа [3, 5, 6, 14]. Коррекция кислотности влагалища осуществляется путем применения препаратов, содержащих слабые органические кислоты. В Италии, Швейцарии, Германии, Бельгии успешно используют различные препараты, содержащие молочную кислоту, аскорбиновую кислоту (Intilac plus, Vagisan, VITAgyn C, Femiprim) [13]. В России зарегистрированы кислотосодержащие препараты Вагинорм-С, Лактагель, Фемилекс.

Доказана эффективность и безопасность лечения препаратами аскорбиновой кислоты [18, 19], которая повышает клеточный иммунитет: активирует хемотаксис и фагоцитоз нейтрофилов и фагоцитоз макрофагов, потенцирует промежуточный клеточный иммунитет [20]. Одним из препаратов аскорбиновой кислоты является Вагинорм-С. В результате закисления среды происходит выраженное подавление роста ан­аэробных бактерий и восстановление лактофлоры. Постепенное растворение таблетки обеспечивает пролонгированное действие препарата в течение суток и предотвращает раздражение вагинального эпителия. Кроме того, Вагинорм-С совместим с иммуномодулирующей и противовирусной терапией. 

Фемилекс содержит молочную кислоту, а Лактагель – молочную кислоту и гликоген. Молочная кислота способствует снижению рН влагалища, то есть создает кислую среду, губительную для развития патогенных бактерий и грибов. Гликоген является питательной средой, необходимой для размножения собственных лактобактерий [21].

Адгезия лактобактерий происходит только на созревшем вагинальном эпителии, поэтому восстановление флоры без стимуляции роста эпителия нецелесообразно. Эстриол приводит к восстановлению пролиферирующего и зрелого эпителия и таким образом обеспечивает запас гликогена для питания Lactobacillus.

Комплексный препарат Гинофлор Э содержит Lactobacillus acidophilus (продуцирует Н2О2) и эстриол, который действует местно, не вызывая системного эффекта. Таким образом, введение экзогенных лактобацилл и улучшение состояния вагинального эпителия за счет эстриола позволяют восстановить биоценоз [13, 14].

Для дотации лактобактерий и поддержания нормоценоза кишечника и влагалища можно применять пребиотики: Лактобактерин (Lactobacillus acidophilus), Наринэ; эубиотики: Вагилак (Lactobacillus rhamnosusLactobacillus reuteri), Нормофлорин-Л (Lactobacillus acidophilus, молочная и янтарная кислоты), Йогулакт, Флора-Дофилус.

В заключение отметим, что адекватная, патогенетически обоснованная терапия нарушений биоценоза влагалища позволяет улучшить репродуктивное здоровье женщин.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Вагинорм-С, аскорбиновая кислота, гликоген, лактобактерии, vaginal biocenosis, vulvovaginal diseases, Lactobacteria, glycogen

1. Буданов П.В., Давыдов А.И. Смешанные вульвовагинальные инфекции – проблемы терапии и экстренной профилактики // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006. Т. 5. № 2. С. 64–68.
2. Макарова О.В., Алешкина В.А., Савченко Т.Н. Инфекции в акушерстве и гинекологии. М.: МЕДпресс-информ, 2007. С. 177–189.
3. Кира Е.Ф., Муслимова С.З. Неспецифический вагинит и его влияние на репродуктивное здоровье женщины // Проблемы репродукции. 2008. № 5. С. 8–13.
4. Косей Н.В., Татарчук Т.Ф., Ветох Г.В. Эмпирическая терапия вагинитов как метод профилактики развития восходящей инфекции // Репродуктивная эндокринология. 2012. Т. 4. № 2. С. 70–73.
5. Серов В.Н., Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Современные представления о бактериальном вагинозе // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. Т. 1. № 4. С. 66–71.
6. Унанян А.Л., Коссович Ю.М. Хронический цервицит: особенности этиологии, патогенеза, диагностики и лечения // Российский вестник акушера-гинеколога. 2012. № 6. С. 40–45.
7. Prince A.L., Antony K.M., Chu D.M. et al. The microbiome, parturition, and timing of birth: more questions than answers // J. Reprod. Immunol. 2014. Vol. 104–105. P. 12–19.
8. Walther-António M., Jeraldo P., Berg Miller M.E. et al. Pregnancy's stronghold on the vaginal microbiome // PLoS One. 2014. Vol. 9. № 6. ID 98514.
9. Кира Е.Ф. Нетрансмиссивные инфекции – новые болезни цивилизации // Акушерство и гинекология. 2008. Т. 5. С. 61–66.
10. Калугина Л.В., Татарчук Т.Ф. Вульвовагинит в практике семейного врача // Репродуктивная эндокринология. 2012. Т. 6. № 4. С. 38–42.
11. Радзинский В.Е. Перинеология: коллективная монография. 2-е изд., испр. и доп. М.: РУДН, 2010.
12. Токтар Л.Р. Хирургическая коррекция тазового дна после акушерской травмы промежности: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005.
13. Бебнева Т.Н., Прилепская В.Н., Летуновская А.Б. Лактобактерии и эстриол в коррекции биоценоза влагалища // Фарматека. 2010. № 9. С. 24–27.
14. Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Кайгородова Л.А. и др. Коррекция нарушений биоценоза влагалища: марш на месте или движение вперед? // Доктор.ру. 2011. № 9. С. 26–32.
15. Хамошина М.Б., Радзинский В.Е., Календжян А.С. и др. Нарушение микробиоценоза урогенитального тракта // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2009. Т. 8. № 5. С. 69–74.
16. Rönnqvist P.D.J., Forsgren-Brusk U.B., Grahn-Håkansson E.E. Lactobacilli in the female genital tract in relation to other genital microbes and vaginal pH // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2006. Vol. 85. № 6. С. 726–735.
17. Душкина Е.А., Кира Е.Ф., Бадикова Н.В. Кислотосодержащие препараты в гинекологической практике // Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. 2012. № 2. С. 24–28.
18. Petersen E.E., Magnani P. Efficacy and safety of vitamin C vaginal tablets in the treatment of non-specific vaginitis: a randomised, double blind, placebo-controlled study // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2004. Vol. 117. № 1. P. 70–75.
19. Воронова О.А., Зильберберг Н.В. Монотерапия бактериального вагиноза // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2011. № 6. С. 49–53.
20. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз: монография. М.: МИА, 2012. С. 224–226.
21. Кира Е.Ф., Прилепская В.Н., Костава М.Н. и др. Современные подходы к выбору препарата локального действия в терапии бактериального вагиноза // Акушерство и гинекология. 2012. № 7. С. 59–67.
Vulvovaginal Diseases: Opportunities of Pathogenetic Therapy 

V.Ye. Radzinsky, A.V. Tigiyeva 

Peoples’ Friendship University of Russia 

Contact person: Anna Vyacheslavovna Tigiyeva, tigievaav@mail.ru

Modern ideas about vaginal biocenosis are outlined. A role of Lactobacteria in vaginal biocenosis is discussed. An opportunity of restoring vaginal biocenosis by using different medicinal products presented on the modern market is examined.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?