количество статей
2716
Медицинский форум

XI Научно-практическая конференция «Рациональная фармакотерапия в гастроэнтерологии»: Эрадикация Нelicobacter pylori-инфекции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (сравнительные данные)

"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Гастроэнтерология" №5 | 2012
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
В докладе д.м.н., профессора ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ И.В. ЗВЕРКОВА оцениваются различные схемы эрадикационного лечения. Высокую оценку получил комбинированный препарат Пилобакт АМ, содержащий омепразол + кларитромицин + амоксициллин в стандартных дозах. 

Препарат использовали в течение разных сроков лечения в зависимости от степени обсемененности слизистой оболочки желудка Нelicobacter pylori (слабая степень – 5 дней, умеренная – 7 дней, высокая степень – 10 дней). При этом эрадикация достигнута у 85–94% больных, что характеризует препарат с хороших позиций и позволяет рекомендовать его к использованию в эрадикационной терапии.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: медицинский форум гастроэнтерологов, фармакотерапия, двенадцатиперстная кишка, язва двенадцатиперстной кишки, заболевания желудочно-кишечного тракта, гастроэнтерология
В докладе д.м.н., профессора ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ И.В. ЗВЕРКОВА оцениваются различные схемы эрадикационного лечения. Высокую оценку получил комбинированный препарат Пилобакт АМ, содержащий омепразол + кларитромицин + амоксициллин в стандартных дозах. 

Препарат использовали в течение разных сроков лечения в зависимости от степени обсемененности слизистой оболочки желудка Нelicobacter pylori (слабая степень – 5 дней, умеренная – 7 дней, высокая степень – 10 дней). При этом эрадикация достигнута у 85–94% больных, что характеризует препарат с хороших позиций и позволяет рекомендовать его к использованию в эрадикационной терапии.
Профессор И.В. Зверков
Профессор И.В. Зверков
Таблица 1. Динамика степени обсемененности слизистой оболочки желудка Н. pylori у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоци
Таблица 1. Динамика степени обсемененности слизистой оболочки желудка Н. pylori у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоци
Таблица 2. Динамика показателей эндоскопической рН-метрии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori
Таблица 2. Динамика показателей эндоскопической рН-метрии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori
Таблица 3. Результаты исследования разных схем эрадикационной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциирован
Таблица 3. Результаты исследования разных схем эрадикационной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциирован
При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), ассоциированной с инфекцией Нelicobacter pylori, показано эрадикационное лечение продолжительностью от 7 до 14 дней, в среднем 10 дней (Маастрихт IV), при этом успешность эрадикации Н. pylori – не менее 97%. В последнее время в ряде стран резистентность Н. pylori к метронидазолу достигла 82%, к кларитромицину – 28–29%1, 2. В России уровень резистентности Н. pylori к кларитромицину гораздо более благоприятный. Согласно публикациям 2011 г., в Санкт-Петербурге частота резистентности к кларитромицину составила 6,7%3, в Москве – 10,5%4, в Казани резистентность Н. pylori к кларитромицину, определенная методом полимеразной цепной реакции, равнялась 11,4%5, в Смоленске средняя частота резистентности к макролидам составила 7,6%6.

Все это позволяет рекомендовать широкое применение в России классической тройной схемы эрадикации с кларитромицином в качестве приоритетной для первой линии терапии. Тем не менее в схемах эрадикации стали использоваться препараты, замещающие в схеме тройной терапии метронидазол и кларитромицин, в том числе амоксициллин, фуразолидон, тинидазол, вильпрафен (джозамицин), левофлоксацин, рифамбутин, дазолик (орнидазол) и другие препараты2, 7, 8.

Одним из важных аспектов современных исследований является определение продолжительности эрадикационной терапии. Так, на IX Международном конгрессе гастроэнтерологов, проходившем в 2002 г. в Таиланде, предлагалось использовать в качестве критерия выбора продолжительности лечения степень обсемененности слизистой оболочки желудка (СОЖ) Н. pylori и выраженность воспаления слизистой. По мнению российских исследователей, считающих данный подход вполне применимым, продолжительность эрадикационной терапии должна соответствовать степени обсемененности Н. pylori, активности воспаления и возрасту больных8.

В этой связи, как отметил профессор И.В. Зверков, целью проведенной им и соавт. работы явилось изучение эффективности трехкомпонентной схемы эрадикационной терапии – применения препарата Пилобакт АМ (омепразол + кларитромицин + амоксициллин) производства компании «Ранбакси Лабораториз Лимитед» в сравнении с другими схемами эрадикации у больных ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori (продолжительность лечения определялась степенью обсемененности СОЖ Н. pylori).


Материалы и методы исследования

В течение 10 лет на кафедре гастроэнтерологии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ были изучены разные схемы эрадикации у 210 больных ЯБДК, ассоциированной с Н. pylori: у 60 больных использовалась «тройная» схема эрадикации, состоящая из омепразола, кларитромицина, метронидазола. У 90 пациентов в «тройной» схеме вместо метронидазола применялся амоксициллин, причем длительность лечения определялась степенью обсемененности СОЖ Н. pylori, фуразолидон и викрам. У 60 больных в «тройной» схеме вместо кларитромицина использовались вильпрафен и левофлоксацин.

Больным исходно и спустя 4–6 недель после окончания курса эрадикационного лечения проводилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с забором 2 биоптатов из тела желудка (ТЖ) и 2 биоптатов из антрума желудка (АЖ). Из 2 биоптатов (по 1 образцу из ТЖ и АЖ) после протравки готовили срезы для морфологического исследования с окрашиванием по Гимзе без дифференцировки. Степень обсемененности СОЖ Н. pylori оценивалась по критериям, предложенным Л.И. Аруином и соавт.2, 7, 8, при этом выделяли: слабую степень обсемененности – 1 балл (+) – до 20 микробов в поле зрения микроскопа; умеренную степень обсемененности – 2 балла (++) – от 20 до 50 микробов в поле зрения микроскопа; выраженную степень обсемененности – 3 балла (+++) – 50 микробов и более в поле зрения микроскопа.

В оставшихся 2 биоптатах (по 1 образцу из ТЖ и АЖ) с помощью быстрого уреазного теста (БУТ) оценивали активность уреазы: окрашивание раствора желтого цвета в малиновый цвет в течение не более чем 1 часа считалось выраженной реакцией (+++); от 1 часа до 3 часов – умеренной реакцией (++); от 3 до 24 часов – слабой реакцией (+)8. Больные, получавшие комбинированный препарат Пилобакт АМ, были рандомизированы в 3 группы в зависимости от степени обсемененности слизистой Н. pylori (слабая, умеренная, выраженная). 

Больные 1-й группы (15 человек), имевшие степень обсемененности слизистой АЖ Н. pylori 1 (+), получали комбинированный препарат Пилобакт АМ (омепразол 40 мг/сутки + кларитромицин 1000 мг/сутки + амоксициллин 1000 мг/сутки) в течение 5 дней. 

Пациенты 2-й группы (10 человек), имевшие степень обсемененности слизистой АЖ Н. pylori 2 (++), получали препарат Пилобакт АМ (компоненты в тех же дозах) в течение 7 дней.

Больные 3-й группы (5 человек), имевшие степень обсемененности слизистой АЖ Н. pylori 3 (+++), получали лечение препаратом Пилобакт АМ (компоненты в тех же дозах) в течение 10 дней.

После указанного курса эрадикационной терапии больные, получавшие препарат Пилобакт АМ и другие схемы эрадикации, продолжали прием омепразола в дозе 40 мг в сутки до полного рубцевания язвы. Оценка эффективности лечения проводилась согласно следующим критериям:
  1. По срокам рубцевания язвы: ЭГДС исходно, контроль ЭГДС через 3, 4–6 недель после прекращения лечения; определялась желудочная секреция с помощью эндоскопической рН-метрии.
  2. По эффективности эрадикации Н. pylori: Н. pylori определяли исходно и через 4–6 недель после окончания эрадикации в биоптатах двумя методами: морфологическое окрашивание по Гимзе без дифференцировки и с помощью БУТ.


Результаты исследования

У 30 больных, получавших комбинированный препарат Пилобакт АМ, через 3 недели полное рубцевание язвенного дефекта отмечено в 100% случаев. Еще одним критерием эффективности терапии Пилобактом АМ у больных явилась степень обсемененности СОЖ Н. pylori. Полученные результаты исследования представлены в таблице 1. Согласно результатам БУТ и морфологического окрашивания по Гимзе, исходно Н. pylori определяли в ТЖ у 27 больных и в АЖ у 30 пациентов: по данным БУТ в АЖ слабая реакция обнаружена у 15 больных, умеренная и выраженная реакции – у 10 и 5 пациентов соответственно (интенсивность обсемененности СОЖ Н. pylori при окрашивании по Гимзе указана ранее). После курса эрадикационной терапии на основании данных БУТ и окрашивания по Гимзе эрадикация Н. pylori была достигнута у 29 больных (97% случаев), Н. pylori сохранилась у 1 пациента (3% случаев), причем у этого пациента отмечены степени обсемененности слизистой Н. pylori 1 (+) и Н. pylori 2 (++) в ТЖ и АЖ соответственно, что совпало с исходной степенью обсемененности и являлось свидетельством резистентности Н. pylori к использованным антибиотикам (исходно в ТЖ и АЖ была выявлена степень обсемененности слизистой Н. pylori 2 (++)).

В результате проведенного курса эрадикационной терапии у пациентов 1-й группы достигнута эрадикация Н. pylori в 100% случаев (15 человек), отмечены неизмененная степень обсеменения слизистой в ТЖ в 27 ± 12% случаев (4 человека) и в АЖ в 12 ± 9% случаев (2 человека). У больных 2-й группы эрадикация Н. pylori отмечена в 90 ± 10% случаев (9 человек), а в 10 ± 10% случаев (1 человек) сохранилась Н. pylori; при этом у пациента степени обсемененности слизистой Н. pylori составили 1 (в ТЖ) и 2 (в АЖ) (исходно степени обсемененности слизистой Н. pylori были 2 (++) в ТЖ и 2 (++) в АЖ). У пациентов 3-й группы достигнута эрадикация Н. pylori в 100% случаев (5 человек).

Критерием эффективности терапии также являлись показатели эндоскопической рН-метрии, результаты которой представлены в таблице 2. Исходно у больных обнаруживалась гиперацидность (14 человек), нормоацидность (15 человек) и крайне редко – гипоацидность (1 человек). После проведенного курса эрадикации у пациентов преобладала гипоацидность и анацидность (19 человек) и относительно редко обнаруживалась нормоацидность (11 человек). Аналогичная тенденция по показателям кислотной продукции сохранялась в каждой из трех изучаемых групп больных (табл. 2). Следует отметить, что у 1 больного с неуспешной эрадикацией Н. pylori из 2-й группы по данным БУТ и морфологического исследования отмечены: длительный язвенный анамнез (30 лет); часто рецидивирующий тип течения ЯБДК; медленное рубцевание язвенного дефекта (25 дней); длительное сохранение симптомов ЯБДК (9 дней); отсутствие ответа кислотопродуцирующей функции желудка на лечение (нормоацидность исходно и после лечения).

При сравнении больных, получавших препарат Пилобакт АМ, с пациентами, получавшими другие схемы эрадикации (табл. 3), обнаружено, что 2 схемы, состоящие из омепразола + кларитромицина + метронидазола, были эффективны у 60 и 67% больных. В то же время в схемах, где вместо метронидазола применялись амоксициллин, фуразолидон и викрам, эффективность была выше, а замена кларитромицина на вильпрафен или левофлоксацин сопровождалась эрадикацией у 80 и 90% больных. Сроки рубцевания дуоденальных язв колебались от 3 до 4 недель. Побочные эффекты фиксировались у 15–30% больных, были слабо выраженными и не потребовали изменения схемы лечения.


Заключение

Проведенное исследование показало, что более эффективными оказались следующие схемы лечения: омепразол + кларитромицин + амоксициллин; омепразол + кларитромицин + фуразолидон; омепразол + кларитромицин + викрам; омепразол + вильпрафен + амоксициллин; омепразол + левофлоксацин + амоксициллин. Менее эффективной (успешность < 80%) оказалась схема омепразол + кларитромицин + метронидазол. Следует отметить, что длительность лечения больных, получавших комбинированный препарат Пилобакт АМ, и выбор доз препаратов для эрадикации Н. pylori должны зависеть от степени обсемененности слизистой Н. pylori: чем выше степень обсемененности Н. pylori и активность воспалительного процесса, тем при одной и той же дозе кларитромицина (1000 мг/сут) продолжительность курса эрадикационной терапии будет длительнее: при слабой степени обсемененности слизистой Н. pylori лечение проводится в течение 5 дней; при умеренной степени обсемененности – в течение 7 дней; при выраженной степени обсемененности – в течение 10 дней. У 1 больного не наступила эрадикация Н. pylori, при этом сохранились без изменений степени обсемененности слизистой Н. pylori, что свидетельствует о резистентности Н. pylori к использованным антибиотикам.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: медицинский форум гастроэнтерологов, фармакотерапия, двенадцатиперстная кишка, язва двенадцатиперстной кишки, заболевания желудочно-кишечного тракта, гастроэнтерология

1. Минушкин О.Н., Аронова О.В. Современный взгляд на проблему эрадикации Helicobacter pylori // Практикующий врач. 2002. № 1. С. 52–54.
2. Хомерики Н.М. Маастрихт-2 и Маастрихт-3: что нужно знать практическому врачу // Фарматека. 2007. № 6. С. 35–37.
3. Саблин О.А., Михайлов Н.В., Юрин М.В., Ильчишина Т.А., Кондрашин А.С., Кобиашвили М.Г., Михайлова И.А., Сварваль А.В., Жебрун А.Б. Факторы, определяющие эффективность эрадикационной терапии Helicobacter рylori-ассоциированных заболеваний // Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2011. № 2. C. 34–38.
4. Lazebnik L.B. et al. Thesises The XXIV-th International Workshop on Helicobacter and related bacteria in chronic digestive inflammation and gastric cancer. 2011. September 11–13. Dublin, Ireland.
5. Abuzarova E.R., Abdulkhakov R.A., Chernov V.M. et al. Prevalence of A2143G, A2142G and T2717C mutations of H.pylori-23S rRNA in Kazan (Russia). Abstract The XXIVth International Workshop of the European Helicobacter Study Group. 2011. September 11–13. Dublin, Ireland. P. 7–11.
6. Дехнич Н.Н., Костякова Е.А., Пунин А.А., Алимов А.В., Иванчик Н.В., Козлов Р.С. Антибиотикорезистентность H. pylori: результаты микробиологического регионального исследования // РЖГГК. 2011. Т. 21. № 2. С. 37–42.
7. Минушкин О.Н., Володин Д.В., Зверков И.В., Иванова О.И., Шулешова А.Г., Бурдина Е.Г. Возраст и эрадикационное лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) // Терапевтический архив. 2007. № 2. С. 22–26.
8. Пасечников В.Д., Минушкин О.Н., Алексеенко С.А., Чуков С.З., Котелевец С.М., Масловский Л.В., Мостовов А.Н., Володин Д.В., Зверков И.В. Является ли эрадикация Helicobacter pylori достаточной для заживления язв двенадцатиперстной кишки? // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2004. № 5. С. 27–31.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео