количество статей
2668
Медицинский форум

XII Съезд Российского общества урологов: Силодозин – новый α-адреноблокатор для выигрыша в матче против ДГПЖ

Сателлитный симпозиум компании «Рекордати».
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Урология и Нефрология" №5 | 2012
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из самых распространенных заболеваний у мужчин старшего возраста. В связи с этим внимание урологов приковано к поиску актуальных методов лечения, включая разработку новых препаратов. 

К одним из них относится оригинальный ультрауроселективный α-адреноблокатор Урорек® (действующее вещество силодозин), возможности которого в лечении ДГПЖ специалисты обсуждали на симпозиуме, организованном компанией «Рекордати» 20 сентября 2012 г. в рамках ХII Съезда Российского общества урологов.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Российское общество урологов, медицинский форум урологов, гиперплазия простаты, заболевания предстательной железы, урология
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из самых распространенных заболеваний у мужчин старшего возраста. В связи с этим внимание урологов приковано к поиску актуальных методов лечения, включая разработку новых препаратов. 

К одним из них относится оригинальный ультрауроселективный α-адреноблокатор Урорек® (действующее вещество силодозин), возможности которого в лечении ДГПЖ специалисты обсуждали на симпозиуме, организованном компанией «Рекордати» 20 сентября 2012 г. в рамках ХII Съезда Российского общества урологов.
Изображение 1
Таблица 1. Экспрессия различных подтипов α-адренорецепторов в ткани здоровой предстательной железы и в ткани предстательной железы при ДГПЖ*
Изображение 2
Таблица 2. Селективность различных α1-адреноблокаторов*
Изображение 3
Рис. 1. Комбинированные данные по двум 12-недельным, рандомизированным, двойным, плацебоконтролируемым, мультицентровым исследованиям (n = 923). А – 1-я неделя (3-й или 4-й день), Б – 12-я неделя
Изображение 4
Рис. 2. Одновременное улучшение по 3 из наиболее беспокоящих симптомов на фоне 12-недельной терапии (силодозин 8 мг, тамсулозин 0,4 мг и плацебо)3
Изображение 5
Рис. 3. Уменьшение частоты никтурии (как минимум на один эпизод) на фоне приема силодозина 8 мг, тамсулозина 0,4 мг и плацебо3
Изображение 6
Профессор М. Марбергер
Изображение 7
Профессор А.В. Сивков
Изображение 8
Профессор Д.Ю. Пушкарь
Симптомы нижних мочевых путей при ДГПЖ – почему силодозин?

Как отметил в начале своего выступления профессор М. МАРБЕРГЕР (кафедра урологии Венского университета, Австрия), α-адреноблокаторы считаются препаратами первой линии при лечении умеренно выраженных и выраженных симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП) у мужчин при ДГПЖ. В настоящее время известны три подтипа α1-адренорецепторов, которые различаются по локализации и опосредуют различные эффекты. Рецепторы подтипа α1А преобладают в ткани предстательной железы, мочевого пузыря и простатической части уретры. Данный подтип регулирует тонус гладкомышечной ткани нижних мочевых путей. Рецепторы подтипа α1В преимущественно локализуются в периферическом сосудистом русле и регулируют тонус мышечного слоя сосудов. Рецепторы подтипа α1D находятся в мочевом пузыре, спинном мозге и носовых пазухах, и их роль до сих пор точно не ясна. При ДГПЖ в ткани предстательной железы отмечается увеличение общего количества адренергических рецепторов подтипа α1А, при меньшем количестве рецепторов α1D  и практическом отсутствии рецепторов α1В-подтипа (табл. 1). 

Сродство к различным подтипам α1-адренорецепторов определяет характер фармакологической селективности α-адреноблокаторов. В отличие от неселективных α-адреноблокаторов, которые связываются со всеми тремя подтипами α-адренорецепторов, селективные адреноблокаторы преимущественно взаимодействуют с одним подтипом. «На сегодняшний день самой высокой селективностью к подтипу α1А-адренорецепторов обладает новый α-адреноблокатор силодозин», – отметил профессор М. Марбергер. Так, сродство силодозина к подтипу α1А-адренорецепторов в 162 раза выше, чем к подтипу α1В (табл. 2) 1. По мнению профессора М. Марбергера, силодозин – это α-адреноблокатор с уникальной селективностью. В исследованиях in vitro показана его высокое сродство к адренорецепторам подтипа α1А и высокая тканевая специфичность – тропность силодозина к ткани предстательной железы примерно в 200 раз выше, чем к тканям аорты 1. Силодозин обладает клинической эффективностью, что проявляется в его способности быстро и стойко облегчать симптомы ДГПЖ.

Как показывают данные клинических испытаний, проведенных в США, силодозин в дозе 8 мг/сут начинает действовать уже в первые 2–6 часов после приема 2. В этом же исследовании было подтверждено, что силодозин обеспечивает быстрое и стойкое уменьшение выраженности симптомов наполнения и опорожнения, что подтверждается уменьшением количества баллов по Международной шкале оценки простатических симптомов (International Prostate Symptom Score, IPSS) уже на 3–4-й день от начала терапии (рис. 1). При этом увеличение Qmax имело место уже через 2 часа после приема первой дозы силодозина. В рандомизированном, двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании, проведенном в Европе (n = 995), было продемонстрировано, что силодозин обладает быстрым действием и стойким эффектом, что обеспечивает улучшение качества жизни пациентов с ДГПЖ. Более того, силодозин статистически достоверно превосходил тамсулозин и плацебо в отношении одновременного уменьшения выраженности наиболее тягостных симптомов ДГПЖ: никтурии, частого мочеиспускания днем и ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря (рис. 2). Было также показано превосходство силодозина по сравнению с тамсулозином (количест­венно) в отношении облегчения никтурии 3.

Согласно данным исследований, проведенных в Европе и США, прием силодозина в течение 40 недель характеризовался стойким положительным эффектом 2,3. «Таким образом, можно утверждать, что силодозин оказывает отличное устойчивое влияние на СНМП», – подчеркнул профессор М. Марбергер. Далее он акцентировал внимание участников симпозиума на высоком профиле безопасности силодозина. Доказано, что при применении силодозина в терапевтической (8 мг) и сверхтерапевтической (24 мг) дозах (на здоровых волонтерах) не отмечалось существенного влияния на частоту сердечных сокращений, длительность интервала PR и ширину комплекса QRS. Силодозин не нарушал реполяризацию миокарда, не оказывал клинически значимого влияния на показатели артериального давления в положении лежа. Очень важно, что при приеме силодозина отмечается низкая частота возникновения ортостатической гипотензии во всех возрастных группах 4.

Не менее значим и тот факт, что силодозин не вступает во взаимодействие с силденафилом и тадалафилом, поэтому возможен комбинированный его прием с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5). В ряде исследований было доказано, что силодозин не потенцирует действие силденафила и тадалафила в отношении сердечно-сосудистой системы 5. «В процессе лечения силодозином возможно развитие специфического побочного действия – возникновение нарушений эякуляции. При этом показано, что эффективность силодозина при лечении ДГПЖ выше именно у тех пациентов, у которых во время лечения отмечались нарушения эякуляции 6. В целом силодозин является самым безопасным из всех имеющихся на сегодняшний день α-адреноблокаторов», – пояснил докладчик. В заключение профессор М. Марбергер еще раз отметил основные преимущества нового α-адреноблокатора:
  • силодозин является самым селективным антагонистом α1А-адренорецепторов на сегодняшний день; 
  • силодозин значительно более эффективен, чем плацебо, и, по меньшей мере, так же эффективен, как тамсулозин, в отношении облегчения СНМП;
  • ретроспективный анализ показал, что силодозин достоверно эффективнее тамсулозина в отношении одновременного облегчения триады наиболее тягостных симптомов – неполного опорожнения мочевого пузыря, учащенного мочеиспускания днем и никтурии 3;
  • силодозин оказывает минимальное воздействие на сердечно-сосудистую систему;
  • возможно одновременное назначение силодозина с ингибиторами ФДЭ-5, а также с антигипертензивными препаратами. Данное обстоятельство особенно значимо для пожилых людей;
  • силодозин эффективно облегчает никтурию.

Фармакоэкономические аспекты применения α-адреноблокаторов при ДГПЖ

Как отметил профессор А.В. СИВКОВ (заместитель директора ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России), статистика заболеваемости ДГПЖ в нашей стране пока не ведется. Однако если экстраполировать данные зарубежных исследований, проведенных на популяции белой расы, можно сделать ориентировочные расчеты, согласно которым в лечении ДГПЖ нуждаются свыше 7 млн российских мужчин. Какие факторы определяют выбор метода лечения ДГПЖ? Помимо прочих, большую роль играет экономическая составляющая с учетом материальных возможностей государства и пациента. Лечение любого заболевания подразумевает три группы расходов, большую часть которых составляют прямые расходы (70–80%), идущие на приобретение лекарственных препаратов, непрямые расходы (20–30%) и скрытые расходы, долю которых вычислить весьма проблематично. 

Согласно современной концепции отечественного здравоохранения, врач должен обсуждать с пациентами алгоритм предлагаемого лечения. Опросы показывают, что 88% пациентов с незначительными симптомами, 82% пациентов с умеренно выраженными симптомами и 45% пациентов с выраженными симптомами в качестве лечения выбирают лекарственную терапию. Критерии оценки экономической целесообразности назначения лекарственного средства включают в себя клиническую эффективность препарата, быстроту наступления клинического эффекта, дозу препарата и необходимость ее титрования, а также режим приема, частоту, характер и степень тяжести побочных эффектов, влияние на артериальное давление и совместимость при одновременном применении с другими средствами. 

Известно, что ведущая роль в лечении ДГПЖ принадлежит α-адреноблокаторам. Механизм действия α-адреноблокаторов хорошо изучен и заключается в подавлении стимуляции α-адренорецепторов простаты, уретры и шейки мочевого пузыря, что приводит к расслаблению их гладкомышечных элементов и уменьшению выраженности симптомов ДГПЖ. На сегодняшний день самым высокоселективным α-адреноблокатором является Урорек® (силодозин). Доказано, что силодозин также отличается высокой эффективностью и безопасностью. Результаты американских и европейских исследований III фазы, включающих больных ДГПЖ старше 50 лет, продемонстрировали, что силодозин статистически значимо превосходит плацебо и тамсулозин в отношении одновременного уменьшения выраженности триады симптомов: неполного опорожнения мочевого пузыря, учащенного мочеиспускания и никт­урии. Силодозин не увеличивает риск возникновения ортостатической гипотензии при одновременном применении с гипотензивными препаратами. По мнению профессора А.В. Сивкова, быстрое наступление эффекта после начала приема силодозина и отсутствие серьезных осложнений позволят силодозину найти свое место в рекомендациях российских урологов. 

Если говорить о стоимости лечения, то, например, прямые затраты на лечение ДГПЖ в США за 1 год терапии α-адреноблокаторами оказались сопоставимы со стоимостью динамического наблюдения (1395 долл. США против 1162 долл. США)7. Фармакоэкономический анализ применения α-адреноблокаторов, по сравнению с другими методами лечения, показал, что при ДГПЖ, не требующей оперативного лечения, самым выгодным методом является применение α1‑адреноблокаторов 8. «Подобные исследования проводились и в нашем институте, когда оценивались затраты на медикаментозное и оперативное лечение пациентов с ДГПЖ в первый год и последующие 5 лет. Фармакоэкономический анализ показал, что экономия средств при лекарственной терапии α-адреноблокаторами составила свыше 7 млн рублей», – констатировал профессор А.В. Сивков. По словам докладчика, современный российский фармацевтический рынок может предложить около 40 наименований α1-адреноблокаторов, как оригинальных, так и дженериков, но, несмотря на столь широкий выбор, существенного снижения затрат на лечение не наблюдается. Так, по данным центра маркетинговых исследований «Фармэксперт» от 2012 г., за последние 3–4 года государственные расходы на больничные закупки α1-адреноблокаторов выросли на 50%. В заключение профессор А.В. Сивков отметил необходимость стандартизации подходов к диагностике и выбору метода лечения ДГПЖ, что наряду с высокой квалификацией врача может стать залогом экономически эффективной терапии ДГПЖ.


ДГПЖ – рекомендуем сегодня 

За последние годы тактика ведения больных ДГПЖ, безусловно, претерпела определенные изменения. В настоящее время большое значение придается медикаментозному лечению, в частности, терапии α-адреноблокаторами. Однако, по мнению д.м.н., профессора Д.Ю. ПУШКАРЯ (главный уролог Минздравсоцразвития РФ, зав. кафедрой урологии МГМСУ), применение α-адреноблокаторов не всегда оказывается высокоэффективным, поскольку 50–60% пациентов, наблюдавшихся у врачей первичного звена, поступают в стационары декомпенсированными, с тяжелыми расстройствами мочеиспускания. «Между тем пациент хочет не просто лечения, он хочет одновременно избавиться от никтурии, улучшить, если необходимо, потенцию и получить быстрый эффект. Поэтому нам нужен препарат, обладающий более быстрым действием, высокой эффективностью и безопасностью», – уточнил докладчик. Профессор Д.Ю. Пушкарь предложил участникам симпозиума рассмотреть типичный клинический случай из своей практики.  

Жалобы и анамнез. Пациент 65 лет, инженер, женат, имеет двоих детей. Жалуется на слабую, прерывистую струю мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, никтурию (в среднем до 2–3 мочеиспусканий за ночь). В 1998 г. ему была выполнена аппендэктомия, имеется рефлюкс-эзофагит. У пациента имеются нарушения эректильной функции, по поводу чего принимает тадалафил (20 мг). Соблюдает диету, занимается спортом. Осмотр. Индекс массы тела равен 25, артериальное давление составляет 125/80 мм рт. ст. При осмотре наружных половых органов не выявлено никаких особенностей. Исследование per rectum: простата средних размеров, туго-эластичная, гомогенная, безболезненная.  

Обследование. Оценка выраженности симптомов по шкале IPSS составляет 20 баллов (симптомы накопления – 6, симптомы опорожнения – 14), оценка качества жизни – 4. Объем простаты – 35 мл. Результаты урофлоуметрии: максимальная скорость потока мочи – 13 мл/с, общий объем мочи – 190 мл, объем остаточной мочи – 30 мл. Уровень простатспецифического антигена (ПСА) – 1,4 нг/мл, анализ мочи – в пределах нормы. Содержание тестостерона и креатинина также соответствует норме, ультразвуковая допплерография сосудов пениса – без выраженной патологии.
 
Профессор М. Марбергер отметил, что помимо анкетирования по IPSS он всегда предлагает пациентам вести дневник мочеиспусканий с указанием объемов выделяемой мочи. Если существенных отклонений не выявлено и избыточное потребление жидкости перед сном отсутствует, больному назначают α-адреноблокаторы на два месяца, а затем вновь проводят оценку по шкале IPSS. Получение положительного результата позволяет выработать у пациента желание соблюдать предписания врача. 

Лечение. Обсуждая наиболее оптимальные в данном случае схемы терапии, профессор Д.Ю. Пушкарь попросил профессора М. Марбергера высказать свое мнение о необходимости назначения пациенту 65 лет с объемом простаты 35 мл и уровнем ПСА 1,4 нг/мл ингибиторов 5-альфа-редуктазы. Зарубежный эксперт ответил, что «пациентам в таком возрасте и с таким малым объемом простаты назначать ингибиторы 5-альфа-редуктазы нецелесообразно, а следует рекомендовать терапию α-адреноблокатором». 

Профессор Д.Ю. Пушкарь также поинтересовался у профессора М. Марбергера, считает ли он возможным назначить силодозин пациенту, принимающему тадалафил. По мнению профессора М. Марбергера, «комбинированное применение данных лекарственных средств не характеризуется развитием отрицательных взаимодействий, что подтверждают данные ряда исследований». При их совместном применении возможно даже более выраженное расслабляющее влияние на мускулатуру мочевыводящих путей, однако данный аспект требует проведения дальнейших клинических испытаний.

Пациент начал принимать Урорек® 8 мг 1 р/сут утром. После 2 недель приема он, наряду с быстрым улучшением симптомов, отметил появление ретроградной эякуляции. Как пояснил профессор М. Марбергер, необходимо всегда предупреждать пациента (особенно молодого и среднего возраста) о возможности возникновения нарушений эякуляции при назначении α-адреноблокаторов. Между тем нарушения эякуляции являются косвенным показателем эффективности лечения ДГПЖ (у пациентов с данным побочным действием отмечается более выраженное снижение суммы баллов по IPSS и более выраженное повышение Qmax)6. Обычно нарушения эякуляции не вызывают беспокойства – лишь 3,9% пациентов прекращают прием силодозина из-за развития данного побочного действия 3. Завершая выступление, профессор Д.Ю. Пушкарь подчеркнул, что Урорек® (силодозин) отличает быстрое начало действия, отсутствие клинически значимого взаимодействия с ингибиторами ФДЭ‑5 и антигипертензивными препаратами. Особенно важна эффективность силодозина в отношении никтурии, что существенно улучшает качество жизни пациентов.


Заключение

Все докладчики привели убедительные доказательства эффективности и высокого профиля безопасности нового α1-адреноблокатора силодозина. Силодозин является самым высокоселективным антагонистом α1А-адренорецепторов и обеспечивает быстрое и стойкое уменьшение выраженности симптомов ДГПЖ. Участники симпозиума высказались за целесообразность широкого применения нового оригинального препарата Урорек® (силодозин) в клинической практике, поскольку он обладает тремя важными преимуществами: ультрауроселективностью, эффективностью и безопасностью. 
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Российское общество урологов, медицинский форум урологов, гиперплазия простаты, заболевания предстательной железы, урология

1. Nasu K., Moriyama N., Kawabe K. et al. Quantification and distribution of alpha 1-adrenoceptor subtype mRNAs in human prostate: comparison of benign hypertrophied tissue and non-hypertrophied tissue // Br. J. Pharmacol. 1996. Vol. 119. № 5. P. 797–803.
2. Marks L.S., Gittelman M.C., Hill L.A. et al. Rapid efficacy of the highly selective alpha1A-adrenoceptor antagonist silodosin in men with signs and symptoms of benign prostatic hyperplasia: pooled results of 2 phase 3 studies // J. Urol. 2009. Vol. 181. № 6. P. 2634–2640.
3. Montorsi F. Profile of silodosin // Eur. Urol. Suppl. 2010. Vol. 9. № 4. P. 491–495.
4. Morganroth J., Lepor H., Hill L.A. et al. Effects of the selective alpha 1a-adrenoceptor antagonist silodosin on ECGs of healthy men in a randomized, double-blind, placebo- and moxifloxacin-controlled study // Clin. Pharm. Ther. 2010. Vol. 87. № 5. P. 609–613.
5. MacDiarmid S.A., Hill L.A., Volinn W., Hoel G. Lack of pharmacodynamic interaction of silodosin, a highly selective alpha1a-adrenoceptor antagonist, with the phosphodiesterase-5 inhibitors sildenafil and tadalafil in healthy men // Urology. 2010. Vol. 75. № l. P. 520–525.
6. Homma Y., Kawabe K., Takeda M., Yoshida M. Ejaculation disorder is associated with increased efficacy of silodosin for benign prostatic hyperplasia // Urology. 2010. Vol. 76. № 6.
7. Holtgrewe H.L. Economic issues and the management of benign prostatic hyperplasia // Urology. 1995. Vol. 46. № 3. Suppl. A. P. 23–25.
8. DiSantostefano R.L., Biddle A.K., Lavelle J.P. The long-term cost effectiveness of treatments for benign prostatic hyperplasia // Pharmacoeconomics. 2006. Vol. 24. № 2. P. 171–191.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?