количество статей
2727
Медицинский форум

Бронхиальная астма: оптимистичный прогноз при оптимальном подходе к лечению. XXI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»

Сателлитный симпозиум компании MSD
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Пульмонология и оториноларингология" № 3 (59) | 2014
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Несмотря на появление новых эффективных лекарственных средств и терапевтических мероприятий, распространенность бронхиальной астмы (БА) неуклонно растет, особенно в детской популяции. Как показывают результаты многочисленных исследований, основной задачей терапии БА остается достижение и поддержание контроля над заболеванием. Выбор медикаментозной терапии зависит от текущего уровня контроля БА. Современным методам терапии БА был посвящен симпозиум «Бронхиальная астма: оптимистичный прогноз при оптимальном подходе к лечению», организованный при поддержке компании MSD (Москва, 8 апреля 2014 г.).
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: бронхиальная астма, Зенхейл
Несмотря на появление новых эффективных лекарственных средств и терапевтических мероприятий, распространенность бронхиальной астмы (БА) неуклонно растет, особенно в детской популяции. Как показывают результаты многочисленных исследований, основной задачей терапии БА остается достижение и поддержание контроля над заболеванием. Выбор медикаментозной терапии зависит от текущего уровня контроля БА. Современным методам терапии БА был посвящен симпозиум «Бронхиальная астма: оптимистичный прогноз при оптимальном подходе к лечению», организованный при поддержке компании MSD (Москва, 8 апреля 2014 г.).
Профессор С.Н. Авдеев
Профессор С.Н. Авдеев
Рис. 1. Контроль астмы в Европе
Рис. 1. Контроль астмы в Европе
Рис. 2. Контроль БА в России (результаты исследования НИКА)
Рис. 2. Контроль БА в России (результаты исследования НИКА)
Рис. 3. Ступени терапии согласно GINA
Рис. 3. Ступени терапии согласно GINA
Рис. 4. Снижение количества эозинофилов в мокроте на фоне терапии ИГКС/ДДБА у пациентов с легкой БА
Рис. 4. Снижение количества эозинофилов в мокроте на фоне терапии ИГКС/ДДБА у пациентов с легкой БА
Рис. 5. Улучшение результатов АСТ при добавлении монтелукаста к терапии больных БА с аллергическим ринитом и без него
Рис. 5. Улучшение результатов АСТ при добавлении монтелукаста к терапии больных БА с аллергическим ринитом и без него
Профессор З.Р. Айсанов
Профессор З.Р. Айсанов
Рис. 6. Достоверное улучшение пиковой скорости выдоха утром – до применения препарата
Рис. 6. Достоверное улучшение пиковой скорости выдоха утром – до применения препарата

Современный взгляд на фармакотерапию бронхиальной астмы

Бронхиальная астма (БА) – гетерогенное хроническое заболевание, характеризующееся персистирующим воспалением дыхательных путей. Для БА характерны эпизоды усиленного воспаления – обострения, проявляющиеся кашлем, одышкой и заложенностью в грудной клетке. Нередко обострения БА протекают очень тяжело и требуют интенсивной терапии. Вероятность развития тяжелых обострений имеется у пациентов с любой степенью тяжести БА, даже легкой. Сергей Николаевич АВДЕЕВ, д.м.н., профессор, заведующий клиническим отделом НИИ пульмонологии ФМБА России, посвятил свой доклад современной фармакотерапии БА и новым подходам к лечению заболевания.

Благодаря эффективной организации помощи больным БА и современным достижениям фармакотерапии за последние десятилетия снизилось количество тяжелых приступов удушья у пациентов, требующих лечения в условиях реанимационного отделения, и число летальных исходов. Между тем, согласно статистическим данным, число больных БА в мире неуклонно растет. Парадигма ведения пациентов с БА предполагает всесторонний подход к лечению конкретного больного. При этом необходимо учитывать не только модификацию факторов окружающей среды, коморбидные состояния (риносинусит, непереносимость аспирина и др.), но и адекватную фармакотерапию с учетом вариабельности заболевания.

Основная задача терапии БА – достижение контроля над заболеванием. Контроль БА для пациентов означает минимизацию симптомов и отсутствие обострений, для врачей также удовлетворительные результаты клинико-инструментальных обследований.

Такое понятие, как контроль БА, давно находится в центре внимания практических врачей и исследователей. Докладчик привел официальный документ Американского торакального общества (АТО) (American Thoracic Society) и Европейского респираторного общества (ЕРО) (European Respiratory Society), посвященный контролю над бронхиальной астмой и ее обострениями (2011 г.), в котором представлены стандартизованные конечные точки (критерии оценки) для клинических исследований1, 2. Согласно документу контроль БА определяется как уменьшение или исчезновение проявлений астмы, достигнутое с помощью терапии, и включает два компонента – контроль над заболеванием в настоящее время и снижение риска его проявлений в будущем.

«По сути объем терапии определяет тяжесть заболевания. Чем больше объем терапии, тем тяжелее БА, – отметил профессор С.Н. Авдеев. – С точки зрения актуальных требований к контролю БА врачи должны своевременно оценивать будущие риски, чтобы предупредить развитие обострений, прогрессирование заболевания, избежать нежелательных лекарственных реакций. Также цель клинициста – не допустить развития ремоделирования дыхательных путей».

Контроль БА возможен, и это доказано во многих крупных исследованиях. Исследование NHWS (The National Health and Wellness Survey – национальный опрос по здравоохранению и профилактике) проводилось в пяти странах – Франции, Италии, Германии, Испании и Великобритании. Под наблюдением находилось 3619 пациентов, у которых с помощью опросника ACT (Asthma Control Test – тест по контролю над астмой) выясняли уровень достигнутого контроля БА. Одним из основных результатов исследования NHWS стал тот факт, что к 2006 г. удовлетворительный контроль БА был достигнут у 48% больных, получавших лечение. Вместе с тем у 52% пациентов наблюдалось неконтролируемое течение БА (рис. 1)3.

В исследовании НИКА оценивали уровень контроля БА у 1000 больных из 26 амбулаторных лечебных учреждений 12 городов России. Контролируемая БА отмечалась у 23% больных, частичный контроль и неконтролируемое течение заболевания – у 35 и 42% соответственно (рис. 2)4.

По словам докладчика, достижению контроля БА препятствуют такие факторы, как:

  • курение (не менее 1/4 всех взрослых больных БА);
  • сочетание БА и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ);
  • низкая приверженность лечению;
  • постоянная экспозиция бытовых аллергенов;
  • вирусные инфекции;
  • ожирение;
  • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
  • выраженные ЛОР-заболевания;
  • гормональные сдвиги (половое созревание, менопауза);
  • психологические проблемы;
  • неоптимальная терапия.

В международном руководстве GINA (Global Initiative for Asthma – Глобальная инициатива по профилактике и лечению БА) представлен многоступенчатый подход к лечению пациентов с БА и контролю над заболеванием (рис. 3)5.

Терапия больных БА подразделяется на пять этапов (ступеней) с увеличивающимся объемом терапии, необходимым для достижения контроля. Если текущая терапия не обеспечивает контроль БА, следует переходить на более высокую ступень. В случае длительного поддержания контроля БА можно уменьшить объем поддерживающей терапии, чтобы достичь нижней ступени терапии и доз препаратов, при которых контроль над заболеванием сохраняется.

Контроль БА означает, что пациент при выполнении всех необходимых рекомендаций и длительном применении базисной терапии чувствует себя практически здоровым.

Лекарственные средства для лечения БА подразделяют на препараты, контролирующие течение заболевания (поддерживающая терапия), и препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов).

Сегодня ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) занимают ведущее место в базисной терапии БА. Они эффективно (на 60%) уменьшают выраженность симптомов БА, бронхиальную гиперреактивность, частоту и тяжесть обострений при применении даже в низкой терапевтической дозе (будесонид 200 мкг)6, а также улучшают качество жизни больных. ИГКС – единственный класс препаратов, достоверно снижающих риск смерти и положительно влияющих на исход заболевания7.

ИГКС предотвращают ремоделирование бронхов8. Тем не менее установлено, что ИГКС увеличивают число дней без симптомов БА всего на 10%. Монотерапия ИГКС улучшает контроль БА и рекомендуется в качестве основной у всех пациентов с легкой персистирующей БА. Кроме того, монотерапия ИГКС является одной из возможных схем лечения БА средней степени тяжести. Так, в рандомизированном исследовании, посвященном сравнению результатов монотерапии циклесонидом или флутиказона пропионатом у пациентов с персистирующей БА средней тяжести, оба препарата обеспечивали контроль БА (88 и 88% дней без симптомов соответственно)9.

Исследование, в ходе которого сравнивали эффективность и безопасность терапии мометазона фуроатом, одним из новых сильнодействующих ИГКС, способных контролировать течение БА, и будесонидом у пациентов с БА средней тяжести, показало более скромные результаты – 39,7 и 26,8% дней без симптомов. Это объясняется более тяжелым состоянием пациентов10.

Комбинированное лечение ИГКС с применением бета-2-агонистов длительного действия (ДДБА) назначается, когда монотерапия средними дозами ИГКС не позволяет достичь контроля БА. Комбинация ИГКС в средних или высоких дозах и ингаляционного ДДБА обычно назначается на 3–5-й ступени терапии БА. Как показали результаты многочисленных сравнительных исследований, добавление ДДБА эффективнее удвоения дозы ИГКС. В исследованиях GOAL (Gaining Optimal Asthma ControL – достижение оптимального контроля над астмой) и FACET (Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy – назначение терапии формотеролом и кортикостероидами) сравнивали монотерапию ИГКС и комбинированную терапию (ИГКС/ДДБА). В исследовании FACET показано, что добавление формотерола как к низкой, так и к высокой дозе будесонида существенно снижает число обострений БА в год11. Эффективность длительной (в течение года) комбинированной терапии (салметерол/флутиказона пропионат) по сравнению с монотерапией (флутиказона пропионат) доказана в исследовании GOAL. В отличие от монотерапии при применении комбинированного препарата контроль БА достигался быстрее, причем при меньшей дозе ИГКС. Анализ данных исследования GOAL показал, что полный контроль вполне достижим независимо от тяжести БА12. При стартовой терапии ИГКС/ДДБА контроль астмы достигается в пять раз быстрее, чем при монотерапии ИГКС.

Cинергизм действия ИГКС и ДДБА проявляется в уменьшении эозинофильного воспаления. В отличие от ИГКС на фоне терапии ИГКС/ДДБА у пациентов с БА легкой степени снижается уровень эозинофилов в мокроте (рис. 4)13.

Таким образом, клиническая эффективность комбинированных препаратов ИГКС/ДДБА проявляется в достижении контроля над астмой у большинства больных и существенном снижении количества тяжелых обострений БА.

Профессор С.Н. Авдеев отметил появление в последнее время новых комбинированных препаратов для лечения БА. В России зарегистрирована новая фиксированная комбинация мометазона фуроата/формотерола фумарата с оригинальным дозирующим аэрозольным ингалятором со счетчиком доз – препарат Зенхейл.

Мометазона фуроат – хорошо изученный ИГКС с доказанной эффективностью, оказывающий местное противовоспалительное действие. Формотерола фумарат – ДДБА с бронходилатирующим эффектом, который сохраняется до 12 часов. Препарат также ингибирует высвобождение гистамина и лейкотриенов в ткани легкого.

Фармакотерапевтический эффект препарата Зенхейл изучали в ряде исследований. В 26-недельном исследовании у пациентов с постоянным обострением БА, не контролируемой на фоне применения средних доз ИГКС, использование препарата Зенхейл было более эффективным, чем применение плацебо или одинаковой номинальной дозы формотерола, в отношении улучшения функции легких. Кроме того, использование препарата Зенхейл в суточной дозе 400 мкг + 20 мкг у пациентов с БА привело к уменьшению частоты тяжелых обострений заболевания и увеличению времени до развития первого тяжелого обострения БА. Тяжелым обострение БА считали при наличии одного из критериев:

  • уменьшение величины объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) на 20%;
  • снижение пиковой скорости на выдохе (ПСВ) на 30% в течение двух дней подряд;
  • клинические проявления ухудшения состояния пациента (потребность в неотложной терапии или терапии системными ГКС).

Один из показателей уровня контроля БА – достоверное уменьшение количества ночей с пробуждениями из-за проявлений астмы. В том же исследовании у пациентов, получавших Зенхейл 100 мкг + 5 мкг, снижение относительного числа ночей с пробуждениями из-за проявлений БА, во время которых требовалось применение бета-2-агониста короткого действия (КДБА), было статистически достоверно более выраженным (60%), чем у пациентов, получавших плацебо (15%) или формотерола фумарат (р = 0,035)14.

Докладчик отметил, что, несмотря на большое количество эффективных препаратов и терапевтических мероприятий, у некоторых пациентов достичь контроля БА не удается. На результаты терапии и достижение контроля влияют коморбидные (сопутствующие) заболевания, которые могут обусловливать невосприимчивость к лечению, определять фенотип заболевания. Наиболее распространенными коморбидными состояниями при БА являются болезни верхних дыхательных путей (аллергические риниты, синуситы), респираторные инфекции, ХОБЛ, психопатологические состояния, ожирение, ГЭРБ, гормональные нарушения, атопические дерматиты, а также никотиновая зависимость. Влияние коморбидной патологии на клинические проявления, прогноз и лечение БА огромно и должно рассматриваться строго индивидуально. Показано, что больные БА, страдавшие аллергическим ринитом (1893 пациента), посещали отделение неотложной медицинской помощи чаще, чем больные БА без коморбидного состояния (597 пациентов), – 3,6 и 1,7% соответственно15.

Наличие ожирения у пациентов с БА сочетается с более высокой степенью тяжести ее течения. У больных БА с ожирением эффективность терапии с использованием ИГКС снижается, что препятствует достижению контроля над заболеванием. Отмечена повышенная частота госпитализаций пациентов с БА и ожирением по поводу обострения заболевания в течение года16.

Еще одна проблема – лечение курящих пациентов с БА. Курение ухудшает функцию легких, усугубляет течение БА, снижает ответ на лечение ингаляционными и системными ГКС и вероятность достижения контроля над заболеванием17.

Доказано, что курение влияет на продукцию лейкотриенов у пациентов, страдающих БА. Подтверждается значимость медиаторов аллергического воспаления, в том числе лейкотриенов, в патогенезе аллергических заболеваний и возможность достижения лечебного эффекта путем воздействия на медиаторы. Клинические эффекты лейкотриенов выражаются в развитии воспаления и бронхоспазма у больных БА18.

Повышенные значения уровней лейкотриенов у пациентов с БА являются показанием к назначению антагонистов лейкотриеновых рецепторов, в частности монтелукаста. Монтелукаст – селективный антагонист лейкотриеновых рецепторов, который специфически воздействует на рецепторы цистеиниловых лейкотриенов в дыхательных путях и уменьшает действие лейкотриенов.

В крупном исследовании эффективности монтелукаста (препарат Сингуляр) в терапии больных БА отмечено достоверное улучшение качества жизни пациентов и уменьшение симптомов БА по опроснику ACQ (Asthma Control Questionnaire – опросник по контролю над астмой). Улучшение контроля над астмой наблюдалось у больных БА, получавших монотерапию препаратом Сингуляр, и у больных, применявших комбинированную терапию (Сингуляр, ИГКС и ДДБА).

В другом крупном исследовании MONICA (MONtelukast in Chronic Asthma – монтелукаст при хронической бронхиальной астме) подтверждена клиническая эффективность комбинированной терапии монтелукастом и ИГКС, а также ИГКС и ДДБА. В исследовании (2010 г.) с участием 1681 больного БА легкой и умеренной степени тяжести с аллергическим ринитом и без него среднеквадратичное значение средней оценки по опроснику АСТ (Asthma Control Test) улучшилось по сравнению с исходным к 12-му месяцу лечения при добавлении к базисной терапии монтелукаста (Сингуляр) на 6,4 балла в подгруппе с аллергическим ринитом и на 4,7 балла в подгруппе без ринита. Подобные улучшения наблюдали в отношении качества жизни пациентов и показателей ОФВ1.

Таким образом, при наличии у пациента с БА сопутствующей патологии (аллергический ринит) наблюдается более выраженный ответ на терапию антилейкотриеновым препаратом (рис. 5)19.

Как известно, иммуноглобулины класса Е (IgE) играют ключевую роль в генезе и прогрессировании атопической БА. Степень тяжести БА связана также с повышенным уровнем IgE. Новые противовоспалительные препараты (меполизумаб, омализумаб и др.) представляют собой моноклональные антитела к IgE. Это класс препаратов, разработанных для специфического воздействия на IgE с целью прерывания аллергического воспалительного каскада на ранней стадии развития. Омализумаб зарегистрирован в России. Показанием к его назначению является персистирующая атопическая БА среднетяжелого и тяжелого течения, симптомы которой недостаточно контролируются применением ИГКС. Этот препарат значительно уменьшает число приступов удушья и тяжелых обострений БА и улучшает качество жизни больных. Омализумаб – действенное патогенетическое средство для радикального лечения БА тяжелого течения.

Еще один препарат, используемый в терапии БА, – тиотропия бромид. Ранее его применяли при лечении ХОБЛ. Тиотропия бромид достоверно снижает относительный риск обострений ХОБЛ. У пациентов с плохо контролируемой БА, несмотря на лечение ИГКС и ДДБА, добавление тиотропия бромида значительно уменьшает риск эпизодов обострения и приводит к более длительной и мощной бронходилатации20.

В заключение профессор С.Н. Авдеев остановился на новом немедикаментозном методе лечения БА – бронхиальной термопластике. Излишняя гипертрофированная гладкомышечная ткань в бронхах препятствует току воздуха, поскольку при сокращении перекрывает дыхательные пути. Бронхиальная термопластика основана на применении радиоволн, которые выжигают излишне гипертрофированную гладкую мускулатуру в респираторных путях, что облегчает дыхание. Этот метод показал высокую эффективность у больных БА, у которых отмечалось значительное улучшение состояния здоровья и качества жизни. Бронхиальная термопластика является перспективным немедикаментозным методом терапии БА.

Новые клинические рекомендации по бронхиальной астме

Выступление Заурбека Рамазановича АЙСАНОВА, д.м.н., профессора, заведующего отделом клинической физиологии и клинических исследований НИИ пульмонологии ФМБА России, было посвящено новым клиническим рекомендациям по ведению больных БА.

С тех пор как в 1995 г. появилась международная программа по диагностике, лечению и профилактике БА – GINA, ставшая основой для создания международной сети медицинских учреждений и организаций, в отдельных странах начали реализовывать национальные программы по борьбе с БА. Россия стала одной из первых стран, внедривших эту программу в систему здравоохранения. Основные задачи клинических рекомендаций – предоставлять врачам информацию, позволяющую оптимизировать лечебный процесс, повысить качество медицинской помощи, обеспечить внедрение результатов научных исследований в стандарты лечения БА. Программа GINA позволила выработать единый подход к лечению и профилактике БА во всем мире с учетом индивидуальных особенностей пациента, в том числе коморбидных состояний. В программе GINA представлены способы диагностики и классификация БА, лекарственные препараты, а также пятиступенчатая программа лечения и профилактики БА. Централизованный подход к проблеме БА способствует внедрению рекомендаций по лечению БА в практику систем здравоохранения разных стран.

Клинические рекомендации по ведению больных БА регулярно обновляются (последний пересмотр 2012 г.), поскольку появляются новые данные о патогенезе БА и обоснованности терапевтических вмешательств. Ранее основным патогенетическим механизмом БА считали воспалительный процесс в бронхах, а ИГКС относили к препаратам первой линии. Позднее наиболее эффективной была признана комбинированная терапия с использованием ДДБА, антилейкотриеновых препаратов и др.

Благодаря адекватному контролю над осложнениями БА и оптимизации подходов к лечению и профилактике БА во всем мире снизились показатели смертности больных БА, количество вызовов скорой медицинской помощи, госпитализаций, частоты астматических статусов у госпитализированных пациентов.

После появления клинических международных рекомендаций (1996–1998 гг.) в России была разработана национальная программа борьбы с БА. Были опубликованы первые клинические рекомендации Российского респираторного общества (РРО), подготовлены региональные протоколы, организованы 74 астма-школы, целью которых стало обучение больных БА. В 1999–2004 гг. введен в действие второй выпуск клинических рекомендаций РРО, обновлены федеральные протоколы. Клинические рекомендации по БА стали частью формулярной системы. Третий выпуск клинических рекомендаций вышел в 2005–2012 гг. В них включен перечень инновационных методов лечения БА, доступных в нашей стране. Отечественные эксперты вошли в международные структуры и исполнительный комитет GINA, Европейского респираторного общества и Глобального альянса по борьбе с хроническими респираторными заболеваниями (Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases – GARD).

Докладчик подробно рассказал о четвертой версии федеральных клинических рекомендаций РРО по диагностике и лечению БА, изданных в 2013 г. В отличие от предыдущих версий они были подготовлены под руководством Министерства здравоохранения РФ.

Новым в современных рекомендациях стало использование универсальной методологии, основанной на принципах доказательной медицины. Это методы выбора доказательств, методы оценки доказательной базы и силы рекомендаций, способы формулирования рекомендаций и методы валидизации рекомендаций. Методы, использованные для анализа доказательств, – обзоры опубликованных метаанализов и систематические обзоры с таблицами доказательств. При отборе публикаций использованную в каждом исследовании методологию изучали, чтобы убедиться в ее валидности, поскольку это влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Клинические рекомендации рецензировали независимые эксперты. Были получены комментарии врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения и использования рекомендаций в повседневной практике. Предварительная версия была направлена рецензенту без медицинского образования для получения комментариев с точки зрения пациентов. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Все материалы были размещены на сайте РРО.

В новых федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению БА предусмотрен подход к оценке уровня доказательств и силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой системой.

Как известно, основная цель терапии БА – достижение и поддержание адекватного контроля над заболеванием. Критериями контроля БА являются:

  • отсутствие (два раза или менее в неделю) дневных симптомов;
  • отсутствие ограничения физической активности в течение дня;
  • отсутствие ночных симптомов;
  • отсутствие (два раза или менее в неделю) необходимости в симптоматическом лечении;
  • нормальные или близкие к нормальным показатели легочной функции;
  • отсутствие обострений.

Оценка и мониторинг контроля БА необходимы для коррекции терапии. Следует отметить, что без оценки тяжести БА начать терапию невозможно.

Профессор З.Р. Айсанов продемонстрировал результаты крупного международного исследования БА и ее терапии в Европе и Канаде (2010 г.) EUCAN AIM (Asthma Insight and Management in Europe and Canada – понимание и лечение бронхиальной астмы в Европе и Канаде). Это крупнейший и наиболее полный опрос, проводившийся в Европе и Канаде более десяти лет. В нем участвовали 2420 больных БА, выбранных путем случайного набора номера телефона. Исследование было посвящено оценке характеристик БА, ущерба от нее, тактики ведения и терапии заболевания с точки зрения пациентов. Согласно результатам опроса, большинство пациентов в разных странах воспринимали свое заболевание как полностью или хорошо контролируемое (65–82%)21. Однако после того как пациентов ознакомили с критериями контроля БА, основанными на рекомендациях GINA 2009 г., показатели опроса резко изменились. Выяснилось, что у 82% пациентов неконтролируемое течение БА. Эти данные подтверждают важность информирования больных БА о критериях оценки состояния заболевания. Аналогичные результаты продемонстрировало другое канадское исследование с участием 1001 пациента. До разъяснения критериев оценки контроля над астмой подавляющее большинство (70%) больных БА назвали свое заболевание очень хорошо контролируемым. После пояснений специалистов о принципах контроля БА выяснилось, что 57% из 1001 пациента, включенных в исследование, имели как минимум два плохо контролируемых симптома. Таким образом, многие больные с неконтролируемой астмой считали состояние собственного здоровья вполне удовлетворительным, то есть переоценивали объективный уровень здоровья22.

Результаты данных исследований свидетельствуют о том, что у значительной части больных БА наблюдается плохо контролируемое течение заболевания. Пациенты недооценивают симптомы астмы, не обращаются за квалифицированной помощью, что приводит к снижению продолжительности и качества их жизни.

БА часто сопровождается приступами усиления воспаления (обострениями). Если контроль над заболеванием достигнут и поддерживается на протяжении не менее трех месяцев, а симптомы воспаления отсутствуют, пересмотр объема терапии возможен. При БА нарастание выраженности симптомов не совпадает по времени с нарастанием выраженности воспаления. Вследствие этого при лечении больных БА нельзя ограничиваться только симптоматической терапией, надо использовать противовоспалительную терапию. Главным универсальным патогенетическим признаком БА считается бронхиальная гиперреактивность, которая лежит в основе нестабильности дыхательных путей. Гиперреактивность бронхов – это свойство дыхательных путей отвечать бронхоспастическими реакциями на широкий спектр неспецифических стимулов. То есть гиперреактивность – маркер воспаления при БА. Сохраняющаяся потребность в препаратах «скорой помощи» у пациентов говорит о том, что процесс воспаления в дыхательных путях не контролируется.

Процесс достижения контроля БА у пациентов носит индивидуальный характер, поэтому терапевтическую тактику определяют в зависимости от состояния пациента. Положительные результаты проведенных клинических исследований доказали эффективность комбинированных препаратов по сравнению с повышенными дозами ИГКС для достижения контроля над БА. Комбинированные препараты для лечения БА показаны пациентам, которым не удается контролировать течение заболевания с помощью ИГКС и КДБА и тяжесть заболевания у которых требует назначения двух видов поддерживающей терапии. Один из таких препаратов – Зенхейл (мометазона фуроат/формотерола фумарат). Этот препарат показан для постоянного применения в качестве поддерживающей терапии БА, в том числе для уменьшения тяжести обострений. При терапии препаратом Зенхейл отмечают значительное улучшение показателей эффективности лечения: значений ПСВ, ОФВ1, частоты обострений, оценки качества жизни.

При терапии препаратом Зенхейл 100 мкг + 5 мкг наблюдалось достоверное улучшение показателей ПСВ утром до его применения. У пациентов с БА измеряли скорость выдоха утром до лечения на последней неделе терапии. В первую группу вошли 183 пациента, которым проводили терапию препаратом Зенхейл. Исходное состояние ПСВ – 367,4 л/мин. Вторую группу составили 193 пациента, принимавших плацебо, с исходным значением ПСВ 367,5 л/мин. У больных, принимавших препарат Зенхейл, отмечалось достоверное увеличение ПСВ за время лечения, величина ПСВ в группе, получавшей плацебо, снизилась (18,1 и -28,4 л/мин соответственно) (рис. 6). Кроме того, у больных БА, применявших Зенхейл (100 мкг + 5 мкг), измеряли общее количество ингаляций КДБА (препарата «скорой помощи»). Доказано, что у пациентов, принимавших Зенхейл, потребность в использовании препаратов «скорой помощи» снижалась (-0,6 ингаляции в сутки) в отличие от пациентов, получавших плацебо (1,1 ингаляции в сутки)23. Таким образом, использование препарата Зенхейл приводит к значительному улучшению состояния пациентов с БА, снижает риск обострений и обеспечивает достижение контроля над заболеванием.

В заключение докладчик подчеркнул, что БА – многостороннее гетерогенное заболевание, требующее особого подхода в каждом конкретном случае. Благодаря разработанным клиническим рекомендациям, основанным на доказательной медицине, лечение и профилактика этого сложного заболевания становятся более результативными. На современном этапе развития медицинской науки появляются новые препараты и методы для борьбы с БА. Это позволяет индивидуализировать лечение данного заболевания, а значит, делать его более эффективным.

Заключение

Использование в терапии БА современных фармацевтических препаратов позволяет значительно облегчить симптомы заболевания и предупредить риск возникновения обострений. Индивидуальный подход к пациенту с БА дает возможность адекватно оценивать и корректировать терапию на основе изменений уровня контроля над заболеванием.

Применение комбинации мометазона фуроата/формотерола фумарата (Зенхейл) предотвращает развитие симптомов и способствует быстрому достижению и длительному поддержанию контроля над БА.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: бронхиальная астма, Зенхейл

1. Реддел Х.К. Лечение бронхиальной астмы и ее обострений: стандартизованные конечные показатели для клинических исследований по астме и клинической практики. Официальный документ АТО/ЕРО. Часть 1 // Пульмонология. 2011. № 1. С. 19–39.
2. Реддел Х.К. Лечение бронхиальной астмы и ее обострений: стандартизованные конечные показатели для клинических исследований по астме и клинической практики. Официальный документ АТО/ЕРО. Часть 2 // Пульмонология. 2011. № 2. С. 9–40.
3. Demoly P., Gueron B., Annunziata K. et al. Update on asthma control in fi ve European countries: results of a 2008 survey // Eur. Respir. Rev. 2010. Vol. 19. № 116. P. 150–157.
4. Архипов В.В., Григорьева Е.В., Гавришина Е.В. Контроль над бронхиальной астмой в России: результаты многоцентрового наблюдательного исследования НИКА // Пульмонология. 2011. № 11. С. 87–93.
5. GINA, 2012, www.ginasthma.org.
6. O'Byrne P.M., Barnes P.J., Rodriguez-Roisin R. et al. Low dose inhaled budesonide and formoterol in mild persistent asthma: the OPTIMA randomized trial // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. Vol. 164. № 8. Pt. 1. P. 1392–1397.
7. Suissa S., Ernst P., Benayoun S. et al. Low-dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma // N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 343. № 5. P. 332–336.
8. Selroos O., Löfroos A.B., Pietinalho A. et al. Asthma control and steroid doses 5 years aft er early or delayed introduction of inhaled corticosteroids in asthma: a real-life study // Respir. Med. 2004. Vol. 98. № 3. P. 254–262.
9. Boulet L.P., Bateman E.D., Voves R. et al. A randomized study comparing ciclesonide and fl uticasone propionate in patients with moderate persistent asthma // Respir. Med. 2007. Vol. 101. № 8. P. 1677–1686.
10. Corren J., Berkowitz R., Murray J.J. et al. Comparison of once-daily mometasone furoate versus once-daily budesonide in patients with moderate persistent asthma // Int. J. Clin. Pract. 2003. Vol. 57. № 7. Р. 567–572.
11. O’Byrne P.M., Bisgaard H., Godard P.P. et al. Budesonide/formoterol combination therapy as both maintenance and reliever medication in asthma // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. Vol. 171. Р. 129–136.
12. Briggs A.H., Bousquet J., Wallace M.V. et al. Cost-eff ectiveness of asthma control: an economic appraisal of the GOAL study // Allergy. 2006. Vol. 61. № 5. P. 531–536.
13. Hoshino M., Handa H., Miyazawa T. et al. Eff ects of salmeterol and fl uticasone propionate combination versus fl uticasone propionate on airway function and eosinophilic infl ammation in mild asthma // Allergol. Int. 2009. Vol. 58. № 3. P. 357–363.
14. Nathan R.A., Nolte N., Pearlman D.S. Twenty-six-week effi cacy and safety study of mometasone furoate/formoterol 200/10 mcg combination treatment in patients with persistent asthma previously receiving medium-dose inhaled corticosteroids // Allergy Asthma Proc. 2010. Vol. 31. № 4. P. 269–279.
15. Bousquet J., Gaugris S., Kocevar V.S. et al. Increased risk of asthma attacks and emergency visits among asthma patients with allergic rhinitis: a subgroup analysis of the investigation of montelukast as a partner agent for complementary therapy [corrected] // Clin. Exp. Allergy. 2005. Vol. 35. № 6. P. 723–727.
16. Boulet L.P., Franssen E. Infl uence of obesity on response to fl uticasone with or without salmeterol in moderate asthma // Respir. Med. 2007. Vol. 101. № 11. P. 2240– 2247.
17. Chaudhuri R., Livingston E., McMahon A.D. et al. Cigarette smoking impairs the therapeutic response to oral corticosteroids in chronic asthma // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. Vol. 168. № 11. P. 1308–1311.
18. Gaki E., Papatheodorou G., Ischaki E. et al. Leukotriene E(4) in urine in patients with asthma and COPD – the eff ect of smoking habit // Respir. Med. 2007. Vol. 101. № 4. P. 826–832.
19. Virchow J.C., Mehta A., Ljungblad L. et al. MONICA study group (2010) Add-on montelukast in inadequately controlled asthma patients in a 6-month open-label study: the MONtelukast In Chronic Asthma (MONICA) study // Respir. Med. Vol. 104. № 5. P. 644–651.
20. Peters S.P., Kunselman S.J., Icitovic N. et al. Tiotropium bromide step-up therapy for adults with uncontrolled asthma // N. Engl. J. Med. 2010. Vol. 363. № 18. P. 1715–1726.
21. Merck, Sharpe & Dohme. Highlights from Asthma Insight and Management in Europe and Canada (EUCAM AIM): a multicountry survey of asthma patients, 2010.
22. Chapman K.R., Ernst P., Grenville A. et al. Control of asthma in Canada: failure to achieve guideline targets // Can. Respir. J. 2001. Vol. 8. Suppl. A. P. 35A–40A.
23. Nathan R.A., Nolte H., Pearlman D.S. et al. Twenty-six-week effi cacy and safety study of mometasone furoate/formoterol 200/10 microg combination treatment in patients with persistent asthma previously receiving medium-dose inhaled corticosteroids // Allergy Asthma Proc. 2010. Vol. 31. № 4. P. 269–279.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео