количество статей
2668
Исследования

Значение суточного мониторирования ЭКГ у больных гемофилией с мезенхимальной дисплазией

М.В. Косинова,
Н.Н. Курина,
Т.И. Поспелова,
С.В. Третьяков
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Онкология, Гематология и Радиология" №3 | 2013
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Мезенхимальная дисплазия – часто встречающаяся сопутствующая патология у больных гемофилией, во многих случаях остающаяся невыявленной. В ходе исследования изучена распространенность нарушений ритма сердца у больных гемофилией, имеющих признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Показано, что методы обследования больных гемофилией с сопутствующей ДСТ, помимо обязательных, должны включать эхокардиографию, суточное мониторирование электрокардиограммы для своевременного выявления возможных причин формирования сердечно-сосудистых заболеваний.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гемофилия, дисплазия соединительной ткани, мезенхимальная дисплазия, органы-мишени, холтеровское мониторирование, эхокардиография
Мезенхимальная дисплазия – часто встречающаяся сопутствующая патология у больных гемофилией, во многих случаях остающаяся невыявленной. В ходе исследования изучена распространенность нарушений ритма сердца у больных гемофилией, имеющих признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Показано, что методы обследования больных гемофилией с сопутствующей ДСТ, помимо обязательных, должны включать эхокардиографию, суточное мониторирование электрокардиограммы для своевременного выявления возможных причин формирования сердечно-сосудистых заболеваний.
Таблица 1. ЧСС и циркадный индекс у обследованных лиц (по данным холтеровского мониторирования ЭКГ) (М ± m)
Таблица 1. ЧСС и циркадный индекс у обследованных лиц (по данным холтеровского мониторирования ЭКГ) (М ± m)
Таблица 2. Нарушения ритма сердца у обследованных лиц (по данным холтеровского мониторирования ЭКГ) (количество пациентов с выявленными нарушениями, абс. (%))
Таблица 2. Нарушения ритма сердца у обследованных лиц (по данным холтеровского мониторирования ЭКГ) (количество пациентов с выявленными нарушениями, абс. (%))

Введение

Мезенхимальная дисплазия (МД) – часто встречающийся вид сопутствующей патологии у больных гемофилией, во многих случаях остающийся невыявленным [1–7]. Диспластическое сердце – сочетание конституциональных, топографических, анатомических и функциональных особенностей сердца у человека. В настоящее время наиболее изученное проявление диспластического сердца – это пролапс митрального клапана (ПМК). Проблема ПМК привлекает к себе пристальное внимание исследователей из-за повышенного риска у больных внезапной смерти, а также развития серьезных осложнений, таких как нарушения ритма и проводимости сердца, инфекционный эндокардит и тромбоэмболия различной локализации [8–13].

Изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) при ПМК чаще всего выявляются при суточном или холтеровском мониторировании [14–18]. По данным российских авторов [19, 20], у таких пациентов достоверно чаще отмечены отрицательные зубцы Т в отведениях V1, V2, эпизоды пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, дисфункция синусового узла, удлинение интервала QT, а также суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы в количестве более 240 за сутки, горизонтальная депрессия сегмента ST (продолжительностью более 30 минут за сутки). Экстрасистолы, особенно желудочковые, имеют функциональный характер [21]. В их основе лежат неравномерность кровоснабжения миокарда или симпатикотония.

Цель исследования – изучить частоту встречаемости нарушений ритма сердца у больных гемофилией, имеющих кардиальные признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани (ДСТ).

Материалы и методы

На первом этапе работы было обследовано 58 больных гемофилией, состоящих на учете у гематолога Кемеровской областной клинической больницы, и 80 сотрудников и студентов Кемеровской государственной медицинской академии. Всем пациентам проведено эхокардиографическое исследование сердца (ЭхоКГ) на аппарате Aloka SSD-2000 (Япония) в двухмерном, М- и допплеровском режиме импульсным датчиком 3,5 МГц.

Всех обследуемых разделили на три группы:

  • 1-я группа (n = 33) – здоровые лица, имеющие кардиальные признаки МД (группа сравнения); средний возраст 29,5 ± 2,87 года, рост 177,0 ± 3,5 см, масса тела 78,0 ± 4,0 кг;
  • 2-я группа (n = 30) – пациенты с гемофилией и кардиальными признаками МД; средний возраст 26,5 ± 6,5 года, рост 175,0 ± 3,0 см, масса тела 67,5 ± 8,12 кг;
  • 3-я группа (n = 21) – группа контроля, здоровые лица без кардиальных признаков МД; средний возраст 31,0 ± 5,87 года, рост 175,5 ± 2,62 см, масса тела 74 ± 9,12 кг.

На втором этапе исследования было проведено холтеровское мониторирование ЭКГ с использованием монитора Кардиотехника 04-8 (М) («Инкарт», Санкт-Петербург).

Данные представлены как M ± m, где М – медиана, m – квартильное отклонение. Критическую величину уровня значимости (p) принимали равной 0,05. Для обработки данных использовался пакет прикладных статистических программ BioStat 4.03 (Россия) и Statistica 6.0 (InstallShield Software Corporation, США).

Результаты и их обсуждение

По результатам ЭхоКГ у 29 (87,9%) обследуемых 1-й группы выявлен ПМК, из них у 6 (18,2%) – без регургитации, у 23 (69,7%) – с регургитацией. Во 2-й группе ПМК обнаружен у 31 (91,1%) больного гемофилией, в том числе у 6 (17,6%) – без регургитации, у 25 (73,5%) – с регургитацией. Пролапс трикуспидального клапана (ПТК) определен у 12 (36,6%) человек из 1-й группы (у всех с регургитацией) и у 22 (66,4%) больных во 2-й группе, из них у 19 (57,6%) – с регургитацией и у 3 (8,8%) – без регургитации. Дополнительные хорды выявлены у 9 (27,3%) человек в 1-й группе, у 16 (47%) во 2-й и у 6 (28,6%) в 3-й. Значимой разницы в частоте выявления пролапсов у пациентов 1-й и 2-й групп не отмечено, что подтверждает их однородность, но в группе больных гемофилией в сравнении с группой здоровых лиц значимо чаще регистрировались ПМК (p2–3 = 0,000002) и ПТК (p2–3 = 0,0005).

По данным холтеровского мониторирования ЭКГ, синусовый ритм регистрировался в течение всего времени наблюдения у всех обследованных лиц. При оценке частоты сердечных сокращений (ЧСС) рассматривали не только среднесуточное значение, но и отношение средней дневной к средней ночной ЧСС (циркадный индекс – ЦИ). Значение ЦИ в пределах 1,24–1,44 (1,32 ± 0,06) считали показателем стабильной вегетативной организации суточного ритма сердца [15] (табл. 1).

Как видно из табл. 1, средняя ЧСС днем и ночью по группам не различалась, тогда как минимальная ЧСС днем и ночью в группе лиц с МД и гемофилией была значимо выше, чем в группе лиц с МД без гемофилии. При этом максимальная ЧСС в ночное время в группе пациентов с МД без гемофилии значимо превышала таковые показатели у больных гемофилией, и величина ЦИ в 1-й группе была значимо выше, чем во 2-й.

В табл. 2 дана характеристика нарушений ритма сердца у обследованных по данным холтеровского мониторирования ЭКГ.

Наджелудочковая экстрасистолия у больных гемофилией встречалась значимо чаще (p1–2 = 0,041), чем в 1-й группе (76,6 и 57,4% соответственно). У 4 (13,2%) больных гемофилией выявлено удлинение интервала QT, что превышало аналогичный показатель в группе пациентов с МД (p1–2 = 0,040) и здоровых лиц (4,7%). Кроме того, анализ показателей холтеровского мониторирования ЭКГ в группе пациентов с ДСТ показал не только высокую частоту, но и наличие неблагоприятных в прогностическом плане вариантов нарушений ритма. Так, желудочковые экстрасистолы (II–III класса по классификации B. Lown и M. Wolf [22]) отмечались у больных гемофилией чаще (43,3%), чем у обследованных с МД (у 30,%) и у здоровых лиц (28,5%).

Заключение

Несмотря на отсутствие различий в частоте обнаружения пролапсов у пациентов 1-й и 2-й групп, у больных гемофилией значимо чаще регистрировались ПМК и ПТК по сравнению со здоровыми лицами.

Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ подтверждают и бóльшую частоту регистрации наджелудочковых нарушений ритма и удлинения интервала QT у лиц с гемофилией и МД. Следует отметить также, что наиболее неблагоприятные в прогностическом плане нарушения ритма, такие как желудочковые экстрасистолы, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (НЖТ), удлинение интервала QT, в обеих группах пациентов с МД встречались чаще по сравнению с группой здоровых лиц.

По данным разных исследователей [23], механизмами нарушений ритма у пациентов с ДСТ являются нарушения автоматизма, повышение триггерной активности, синдром “Re-entry” (электрическая нестабильность). К этому предрасполагает неполноценность внеклеточного матрикса, характерная для ДСТ, приводящая к появлению дополнительной хорды левого желудочка, миксоматозной дегенерации створок клапанно-хордального аппарата сердца, митральной регургитации при ПМК. Гипоперфузия верхнелатеральных отделов левого желудочка, возникновение дополнительных путей проведения импульса, а также повышение активности симпатической и парасимпатической систем могут создавать условия для угрожающих жизни аритмий. Кроме того, пробы с максимальной физической нагрузкой показали высокую или очень высокую физическую работоспособность пациентов с ПМК, которая не отличалась от таковой у лиц контрольной группы [24–30].

С учетом того, что общая продолжительность и качество жизни больных гемофилией в последние годы значительно повысились благодаря возможностям терапии концентратами факторов свертывания, у лиц старшего возраста можно прогнозировать развитие заболеваний, распространенных в популяции в целом, и в первую очередь сердечно-сосудистых. В связи с этим возникает необходимость динамического наблюдения таких больных.

В сочетании с психовегетативным синдромом, характерным для больных гемофилией [23], выявленные особенности, а также характерные для диспластического сердца сложные нарушения ритма и проводимости, возникающие, как правило, при физической нагрузке и в ночные часы, могут иметь большое прогностическое значение и доказывают необходимость использования суточного мониторирования ЭКГ в рамках стандартного обследования таких больных.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гемофилия, дисплазия соединительной ткани, мезенхимальная дисплазия, органы-мишени, холтеровское мониторирование, эхокардиография

1. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1988. 528 с.
2. Баркаган З.С. Диагностика нарушений гемостаза при мезенхимальных дисплазиях с геморрагическим синдромом // Лабораторная диагностика: Тезисы III Всесоюзного съезда врачей-лаборантов. Клиническая биохимия. Коагулология. М., 1985. С. 183–184.
3. Буевич Е.И., Котовщикова Е.Ф., Богданова И.В. Особенности сосудисто-тромбоцитарных нарушений и генетический полиморфизм системы гемостаза у больных гемофилией с мезенхимальной дисплазией // Вестник алтайской науки. 2009. № 1. С. 7–15.
4. Котовщикова Е.Ф. Диагностика и коррекция нарушений агрегационной функции тромбоцитов у больных с тромбофилиями различного генеза и гемофилией с синдромом мезенхимальной дисплазии: автореф. дис. … канд. мед. наук. Барнаул, 1998. 23 с.
5. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. СПб.: Политекс, 2000. 115 с.
6. Нечаева Г.И., Яковлев В.М., Громова О.А., Торшин И.Ю. Дисплазии соединительной ткани у детей и подростков. Инновационные стационар-сберегающие технологии диагностики и лечения в педиатрии. М.: Союз педиатров России, 2009. 96 с.
7. Басаргина Е.Н. Синдром дисплазии соединительной ткани сердца у детей // Вопросы современной педиатрии. 2008. Т. 7. № 1. С. 129–133.
8. Перекальская М.А. Кардиологические аспекты дисплазии соединительной ткани у женщин репродуктивного возраста: автореф. дис. … д-ра мед. наук. Новосибирск, 1998. 49 с.
9. Cole W.G. Etiology and pathogenesis of heritable connective tissue disease // J. Pediatric Orthopedics. 1993. Vol. 13. № 3. P. 392–403.
10. Becker B.F., Heindl B., Kupatt C., Zahler S. Endothelial function and hemostasis // Z. Kardiol. 2000. Vol. 89. № 3. P. 160–167.
11. Girolami A., Ruzzon E., Fabris F. et al. Myocardial infarction and other arterial occlusions in hemophilia a patients. A cardiological evaluation of all 42 cases reported in the literature // Acta Haematol. 2006. Vol. 116. № 2. P. 120–125.
12. Girolami A., Scandellari R., Zanon E. et al. Non-catheter associated venous thrombosis in hemophilia A and B. A critical review of reported cases // J. Thromb. Thrombolysis. 2006. Vol. 21. № 3. Р. 279–284.
13. Takamoto T., Nitta M., Tsujibayashi T. et al. Prevalence and clinical features of pathologically abnormal mitral valve leaflets (myxomatous mitral valve) in the mitral valve prolapse syndrom: an echocrdiographic and pathological comparative study // J. Cardiol. Suppl. 1991. Vol. 25. P. 75–86.
14. Мовшович Б.Л., Лисица Д.Н. Пациент с пролабированием митрального клапана: дифференцированные программы вмешательства в общей врачебной практике // Терапевтический архив. 2002. Т. 74. № 12. С. 46–49.
15. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. М.: Медпрактика, 2000. 217 с.
16. Сторожаков Г.И., Верещагина Г.С. Эхокардиографическая оценка состояния митрального клапана и осложнения пролабирования митрального клапана // Терапевтический архив. 1998. № 4. С. 27–32.
17. Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. М. – Тверь: Триада, 2005. 234 с.
18. Буравихина Т.А., Корнеев Н.В., Кузнецова Л.М. и др. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В.В. Митькова и др. М.: Видар, 1999. Т. 5. 360 с.
19. Верещагина Г.Н., Холкина И.А. Диспластическое сердце. Частота и характер нарушений ритма // Материалы IV Международного Славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. СПб., 2000. С. 46.
20. Ягода А.В., Гладких Н.Н. Синдромы предвозбуждения и ранней реполяризации желудочков при недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Вестник аритмологии. 2003. № 32. С. 74–77.
21. Ковалева Г.П. Нарушения ритма и проводимости сердца у больных с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца: дис. … канд. мед. наук. М., 1995. 210 с.
22. Lown B., Wolf M. Approaches to sudden death from coronary heart disease // Circulation. 1971. Vol. 44. № 1. P. 130–142.
23. Верещагина Г.Н. Системная дисплазия соединительной ткани. Клинические синдромы, диагностика, подходы к лечению: метод. пособие для врачей. Новосибирск: НГМУ, 2008. 37 с.
24. Капустин С.И., Шмелева В.М., Паншина А.М. и др. Генетическая предрасположенность к венозному тромбозу: роль полиморфизмов компонентов плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2004. Т. 11. № 3. С. 10–15.
25. Клеменов А.В. Первичный пролапс митрального клапана. Современный взгляд на проблему. Н. Новгород: НГМА, 2002. 48 с.
26. Шмырев В.И., Степура О.Б., Курильченко Д.С. и др. Клинико-неврологическая симптоматика при синдроме дисплазии соединительной ткани сердца // РМЖ. 1998. № 3. С. 55–58.
27. Мартынов А.И., Степура О.Б., Остроумова О.Д. и др. Врожденные дисплазии соединительной ткани // Вестник РАМН. 1998. № 2. С. 47–54.
28. Мартынов А.И., Степура О.В., Остроумова О.Д. Маркеры дисплазии соединительной ткани у больных с идиопатическим пролабированием атриовентрикулярных клапанов и с аномально расположенными хордами // Терапевтический архив. 1996. № 2. С. 40–43.
29. Сторожаков Г.И., Верещагина Г.С., Малышева Н.В. Оценка индивидуального прогноза при пролапсе митрального клапана // Атмосфера. Кардиология. 2004. № 4. С. 14–18.
30. Давыдкин И.Л., Косякова Ю.А., Картамышева Л.В. и др. Оценка физического развития у больных с рецидивирующими гемартрозами при гемофилии // Вестник РУДН. Сер.: Медицина. 2009. № 4. С. 372–374.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?