количество статей
2668
Исследования

Значение внутрижелудочной рН-метрии для определения тактики лечения детей с болезнями желудка и двенадцатиперстной кишки

Бельмер С.В. (д.м.н., проф.), ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России
Гасилина Т.В. (к.м.н.), ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России
Коваленко А.А. (к.м.н.), ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России
Карпина Л.М., ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздравсоцразвития России
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Гастроэнтерология" №1 | 2012
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Внутрижелудочная рН-метрия позволяет достоверно выявлять дуоденогастральные и гастроэзофагеальные рефлюксы и проводить подбор антацидных и антисекреторных лекарственных препаратов. В статье приводятся результаты исследования, полученные при проведении внутрижелудочной рН-метрии. 

Использование специально разработанных алгоритмов позволило проводить более глубокие исследования особенностей действия различных антацидных и антисекреторных препаратов, сравнивать их между собой и на основе полученных данных определить место каждого препарата в лечении кислотозависимых состояний как у детей, так и у взрослых.

Данный метод позволяет определить изменение желудочного рН у больного при приеме антацидного препарата. В процессе обследования выявлена недостаточная эффективность антацидных препаратов у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК).
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: желудок у детей, заболевания желудка, желудочно-кишечный тракт, двенадцатиперстная кишка, заболевания желудочно-кишечного тракта у детей, гастроэнтерология
Внутрижелудочная рН-метрия позволяет достоверно выявлять дуоденогастральные и гастроэзофагеальные рефлюксы и проводить подбор антацидных и антисекреторных лекарственных препаратов. В статье приводятся результаты исследования, полученные при проведении внутрижелудочной рН-метрии. 

Использование специально разработанных алгоритмов позволило проводить более глубокие исследования особенностей действия различных антацидных и антисекреторных препаратов, сравнивать их между собой и на основе полученных данных определить место каждого препарата в лечении кислотозависимых состояний как у детей, так и у взрослых.

Данный метод позволяет определить изменение желудочного рН у больного при приеме антацидного препарата. В процессе обследования выявлена недостаточная эффективность антацидных препаратов у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК).
Рис. 1. Показатели кислотности при хроническом гастродуодените (ХГД) и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) в группе детей, не п
Рис. 1. Показатели кислотности при хроническом гастродуодените (ХГД) и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) в группе детей, не п
Рис. 2. Показатели кислотности при хроническом гастродуодените (ХГД) и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) в ночные периоды
Рис. 2. Показатели кислотности при хроническом гастродуодените (ХГД) и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) в ночные периоды
Рис. 3. Сопоставление антацидного эффекта препаратов Маалокс и Алмагель
Рис. 3. Сопоставление антацидного эффекта препаратов Маалокс и Алмагель
Рис. 4. Показатель частоты рН > 4 в течение суток на фоне приема препаратов фамотидина и омепразола у детей с ЯБДК
Рис. 4. Показатель частоты рН > 4 в течение суток на фоне приема препаратов фамотидина и омепразола у детей с ЯБДК

Знание характера желудочной секреции имеет важное значение для правильной оценки состояния больного при многих заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и назначения адекватной терапии. Изучение характера желудочной секреции имеет особое значение при заболеваниях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДК), в частности при эзофагитах, гастритах, дуоденитах и язвенной болезни (ЯБ).


Использование внутрижелудочной рН-метрии при подборе антацидных и антисекреторных лекарственных препаратов

С целью оценки особенностей желудочной секреции у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), хроническим гастродуоденитом (ХГД) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) сотрудники кафедры госпитальной педиатрии РНИМУ им. Н.И. Пирогова и отделения гастроэнтерологии Российской детской клинической больницы (Москва) используют методы внутрижелудочной рН-метрии (приборы «Гастроскан-5» и «Гастроскан-24», ГНПП «Исток-Система»). Для внутрижелудочной рН-метрии применяются зонды с 1–5 датчиками, расположенными по его длине. При использовании во время исследования зондов с 5 датчиками дистальный датчик может располагаться в двенадцатиперстной кишке, второй датчик – в антральном отделе желудка, третий – в теле желудка, четвертый – в кардиальном отделе желудка, пятый (проксимальный) датчик – в пищеводе. 

При использовании во время исследования зондов с 3 датчиками дистальный датчик располагается в антральном отделе желудка, второй датчик – в теле желудка, а третий (проксимальный) датчик – в кардиальном отделе. Это позволяет одновременно получать раздельную информацию о рН в различных отделах желудка. Замеры рН проводятся непрерывно (в реальном масштабе времени) в течение 30 минут до стимуляции и в течение 1 часа после стимуляции. Кроме того, внутрижелудочная рН-метрия позволяет достоверно выявлять дуоденогастральные и гастроэзофагеальные рефлюксы и, что очень важно, осуществлять подбор антацидных и антисекреторных лекарственных препаратов. Прибор «Гастроскан-24» позволяет проводить суточный мониторинг желудочной кислотности у детей и осуществлять подбор лекарственной терапии.

Основными целями внутрижелудочной рН-метрии являются: оценка индивидуальных особенностей желудочного кислотообразования и подбор рационального режима назначения антацидных и антисекреторных препаратов; обеспечение адекватной терапии кислотозависимых состояний, с тем чтобы повысить как клиническую, так и фармакоэкономическую эффективность проводимого лечения. Помимо традиционного метода внутрижелудочной рН-метрии, нами широко применяется собственная модификация метода, сущность которого заключается в следующем. После 30-минутной регистрации базального рН больным с нормацидностью или гиперацидностью дают принять антацидный препарат, после чего в течение 30 минут определяют реакцию секреторного аппарата желудка по следующим критериям:

  • адекватная реакция (повышение значений рН до 4 и выше, сохраняющееся в течение 30 минут и более);
  • неадекватная реакция (незначительное повышение значений рН (ниже 4) и/или быстрое возвращение к исходным показателям);
  • отсутствие реакции.

Нами выявлен параллелизм между характером реакции на антацидный препарат и реакцией на стандартный стимулятор: выраженной гиперсекреторной реакции на стимулятор соответствует отсутствие реакции на антацид. Модификация метода позволяет отказаться от стимуляторов секреции и выяснить реакцию желудочного рН конкретного больного на конкретный антацидный препарат. Для анализа реакции пациента на антацидный препарат рекомендуется использовать следующие параметры:

  • ΔрН – значение, характеризующее увеличение показателя рН от исходного уровня;
  • tΔрН – значение времени, за которое происходит увеличение рН от исходного уровня;
  • t – значение времени ощелачивающего действия препарата;
  • S1 – значение площади достижения ощелачивающего эффекта;
  • S2 – значение площади ощелачивающего действия препарата;
  • S – значение общей площади ощелачивания;
  • I – индекс ощелачивания.

Для расчета параметров использовались формулы:

S1 = ΔрН * tΔрН/2;

S2 = ΔрН * (t – tΔрН)/2;

S = S1 + S2;

I = S/рНисх.

В качестве адекватных значений этих параметров нами были выведены следующие значения: ΔрН ≥ 4 ед.; tΔрН ≤ 5 мин.; t ≥ 30 мин.; S1 ≤ 10 ед.; S2 ≥ 50 ед.; S ≥ 60 ед. Для правильной оценки площади достижения ощелачивающего эффекта предложен коэффициент k = ΔрН / tΔрН. При значении k ≥ 0,8 он отражает адекватность значения S1 ≤ 10 ед. Подбор антисекреторных препаратов требует суточного мониторинга рН, который проводится с соблюдением следующих условий:

  • отмена приема препаратов, влияющих на внутрижелудочную кислотность, не менее чем за 72 часа до исследования;
  • стандартная диета и стандартное время приема пищи.

В течение первых 30 минут исследования оценивается базальная секреция (расчеты по значениям тела желудка), в течение дня – буферное действие пищи, наличие гастроэзофагеальных рефлюксов, а также эффективность и оптимальное время приема антисекреторного препарата. При оценке антисекреторного эффекта того или иного препарата используются такие понятия, как латентный период R, период действия T, процент времени значений рН > 4 ед. в период действия, площадь ощелачивания S и индекс ощелачивания I. Для обработки данных мониторинга целесообразно оценивать получаемые показатели за сутки, в дневное и ночное время, а также в ночные периоды с 20 до 0 часов, с 0 до 4 часов и с 4 до 8 часов. При обработке полученных результатов мониторинга рекомендуется использование такого понятия, как процент (доля) времени с определенной кислотностью в определенный промежуток времени (например, % времени с рН < 1,5 в период с 20 до 0 часов). Этот показатель отражает преобладание частоты гипер-, норма- или гипацидности во временном периоде и позволяет определить время назначения лекарственных препаратов, в том числе с учетом буферного действия пищи. Буферное действие пищи оценивается после каждого приема пищи (5–6 раз в день). Критериями выраженного действия являются следующие показатели: подъем значений рН от первоначального уровня не менее 4 ед. и продолжительность действия не менее 20 минут. Если во время суточного мониторирования желудочного рН больной принимает антацидные препараты, их эффективность оценивается по описанным выше критериям.

Нами было обследовано 285 детей с ЯБДК и ХГД, среди которых 251 ребенок первично поступивший, 34 – повторное поступление, 72 ребенка с ЯБДК и 210 – с ХГД. Диагноз ставился на основании клинических данных и результатов фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС). Особенности клинической картины ХГД и ЯБДК были подробно проанализированы во многих предшествующих работах, и данные настоящего исследования подтверждают выявленные ранее закономерности. При первом поступлении дети с ЯБДК достоверно чаще жаловались на боли по сравнению с детьми с рецидивом дуоденальной язвы (72% и 33% соответственно, p < 0,05). Диспептические жалобы отмечались примерно у четверти больных как при первом поступлении, так и в случае рецидива (26% и 22% соответственно). При пальпации определялась болезненность в эпигастральной и/или пилородуоденальной областях почти у всех детей с активной стадией заболевания (87% – при первичном поступлении, 85% – при рецидиве). При этом характер жалоб в целом не зависел от характера внутрижелудочного рН.

В процессе исследования было установлено, что для больных детей с ХГД и ЯБДК характерна относительно высокая частота желудочной гиперацидности в течение суток. В то же время средние значения внутрижелудочного рН при ХГД достоверно выше по сравнению с таковыми при ЯБДК. В течение суток рН > 2 также достоверно чаще наблюдается при ХГД. При анализе частоты отдельных значений рН в течение суток эти различия еще более усиливаются и прослеживаются как днем, так и ночью. В ночные часы внутрижелудочный рН смещается в сторону более кислых значений как при ХГД, так и при ЯБДК, особенно в период с 0 до 4 часов. В эти же часы доля гиперацидности достоверно выше при ЯБДК. Таким образом, желудочная гиперацидность, как фактор агрессии, выражена и при ХГД, и при ЯБДК, но в большей степени при ЯБДК, усиливаясь в ночное время с 0 до 4 часов (рис. 1, 2).

Наши исследования показали, что в активной стадии ЯБДК базальная гиперацидность наблюдается у 35% детей (41% – при первичном поступлении, 29% – в случае рецидива), а в стадии ремиссии – у 21% детей (достоверные различия при р < 0,05). Неадекватная реакция на антацидный препарат наблюдалась у 36,2% пациентов в активной стадии заболевания (36% при первичном поступлении, 37% – в случае рецидива) и в 28% в стадии ремиссии. При этом частота случаев гиперацидности не связана с длительностью заболевания. Дуоденогастральные рефлюксы по данным внутрижелудочной рН-метрии были выявлены у 22% детей в активной стадии заболевания и у 9% – в стадии ремиссии (различия достоверны, р = 0,0254), гастроэзофагеальные рефлюксы – соответственно у 18% и 7% детей (различия достоверны, р = 0,0187). Таким образом, в активную стадию заболевания у 41% пациентов с ЯБДК выявляется желудочная гиперацидность, которая требует назначения антацидных и, особенно в случае неадекватной реакции на антацидный препарат, антисекреторных препаратов. С другой стороны, у большого числа детей с ЯБДК желудочная секреция не повышена и, следовательно, определяет иной терапевтический подход. Желудочная гиперацидность может быть связана как с врожденными особенностями секреторного аппарата желудка, так и с внешними воздействиями, наиболее значимым из которых является инфицирование пилорическим хеликобактером.

Влияние вегетативного статуса больного на внутрижелудочный рН является общепринятым положением. В нашем исследовании показано, что как при ХГД, так и при ЯБДК наиболее часто наблюдается базальная ваготония с гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью (81% при ЯБДК и 62% при ХГД). Ранее предполагалось, что патогенетическое значение ваготонии при ЯБДК заключается в стимуляции желудочной секреции, а симпатикотонии – в снижении кровоснабжения желудочной и кишечной стенки. Нами показано, что, действительно, при ХГД и ЯБДК при ваготонии чаще, чем при других состояниях, в желудке наблюдается рН менее 1,5. Причем при ЯБДК эти значения встречаются в 2 раза чаще, чем при ХГД (29,8% и 46,2% соответственно). В то же время при ХГД частота низких значений рН при симпатикотонии и гиперсимпатикотонии (в совокупности) наблюдается примерно такая же, как и при ваготонии (25,5%). Этот феномен в меньшей степени выражен при ЯБДК (14,4%), однако свидетельствует о возможности значительного внутрижелудочного закисления на фоне симпатикотонии. Одновременно эти наблюдения показывают различия механизмов реализации вегетативных влияний при ХГД и ЯБДК.


Особенности влияния лекарственных средств на показатели внутрижелудочного рН

Учитывая ключевую роль антацидной и антисекреторной терапии в лечении больных с ХГД и ЯБДК, знание особенностей влияния различных лекарственных средств на показатели внутрижелудочного рН имеет принципиальное значение. Оценка отдельных параметров реакции на антацидный препарат Маалокс показала, что у 59% детей препарат Маалокс вызывает адекватный подъем рН от исходного уровня, у 53% время этого подъема не превышает 5 минут, но адекватные значения общей площади ощелачивания отмечаются не менее чем у 42% детей при продолжительности действия препарата у 1/2 больных около 30 минут. Отсутствие реакции на антацидный препарат Маалокс было выявлено у 24,67% обследованных детей, чаще при ХГД (в 86,5% случаев), чем при ЯБДК. При сопоставимых исходных значениях кислотности эффект Маалокса в среднем не отличается у детей с ХГД и ЯБДК и составляет около 4,2 ед. Общее время действия препарата составило в среднем 21–23 минуты как при ХГД, так и при ЯБДК.

На фоне приема Алмагеля подъем рН от исходного уровня составлял в среднем 4 ед. и достигался за 5–6 минут. Средняя продолжительность действия препарата не превышала 21 минуту, а адекватная реакция на Алмагель наблюдалась у 18,6% детей. Частота адекватных значений площади ощелачивания не превышает 35%. У 50,75% обследованных больных наблюдалась неадекватная реакция на Алмагель, что выражалось в недостаточном подъеме рН в ответ на прием Алмагеля более чем у 1/2 больных, непродолжительности ощелачивающего действия Алмагеля у 77% больных и незначительной площади ощелачивания у большинства больных. При приеме стандартной дозы Алмагеля отсутствие реакции на препарат было выявлено у 30,65%, одинаково часто как у детей с ЯБДК (47,37%), так и у детей с ХГД (52,63%). При более низком исходном уровне рН время и площадь достижения ощелачивающего эффекта Маалокса выше, чем у Алмагеля, что свидетельствует о постепенном действии Маалокса, а более высокие показатели общей площади ощелачивания и индекса ощелачивания – о несомненной его эффективности. На фоне приема Алмагеля ощелачивающий эффект препарата возникает раньше, но менее продолжительный.

  • У детей с ЯБДК сравниваемые параметры достоверно не отличаются у обоих антацидных препаратов. 
  • У детей с ХГД различия ощелачивающего действия Маалокса и Алмагеля более выражены и подтверждают выявленные особенности эффективности этих препаратов. При этом Маалокс чаще оказывает адекватный ощелачивающий эффект у детей с ХГД, чем Алмагель. 
  • У детей с ЯБДК оба антацидных препарата чаще оказываются недостаточно эффективными для подавления выделенной кислоты.

Алмагель уступает Маалоксу по некоторым показателям. Так, адекватный подъем рН от исходного уровня отмечается у 60% обследованных детей, получавших Маалокс, адекватное время достижения антацидного эффекта – более чем у половины детей, у достоверно большего процента детей выявлена адекватная продолжительность действия препарата (χ2 = 11,55 при р < 0,0005). У большинства детей, получавших Алмагель, быстро наступает антацидный эффект, тем не менее остальные показатели ниже, чем на фоне Маалокса. Описанные преимущества эффективности Маалокса хорошо прослеживаются в группе детей с ХГД. Однако у детей с ЯБДК адекватные подъем рН от исходного уровня, продолжительность действия препаратов, время достижения ощелачивающего эффекта и площадь ощелачивания наблюдаются с одинаковой частотой как на фоне Маалокса, так и на фоне Алмагеля. Единственный показатель, по которому Маалокс превосходит Алмагель у детей с ЯБДК, – площадь достижения ощелачивающего эффекта. При ЯБДК у более 60% детей отмечается ее адекватный показатель, тогда как количество детей с ХГД, имеющих аналогичный показатель, не достигает и 50% (χ2 = 10,71 при р < 0,001). Таким образом, Маалокс и Алмагель демонстрируют достаточно высокую эффективность ощелачивающего действия с некоторым преимуществом препарата Маалокс (рис. 3). Однако можно отметить, что у детей с ХГД ощелачивающее действие препаратов превосходит таковое у детей с ЯБДК, при этом Маалокс оказывает более выраженный эффект, чем Алмагель. У детей с ЯБДК оба антацидных препарата все же недостаточно эффективны, что требует назначения антисекреторных средств.

По данным исследования эффективности блокатора Н2-гистаминовых рецепторов фамотидина из группы антисекреторных препаратов с применением описанных выше критериев, у детей с ХГД латентный период препарата более длительный, чем у детей с ЯБДК, и составляет около 4 часов. Период действия фамотидина в обеих группах продолжается около 7 часов. При сопоставимых исходных значениях кислотности у детей с ХГД достоверно выше уровень стимулированного рН, площадь и индекс ощелачивания, а также процент времени с рН > 4. Таким образом, у детей с ХГД кислотоподавляющее действие фамотидина более постепенное, но и более эффективное, чем у детей с ЯБДК. При этом в период с 20 до 0 часов у детей с ХГД процент времени с гиперацидностью составляет 25,4%. Но начиная с 0 часов этот показатель резко снижается (р < 0,0001), уступая место щелочным значениям внутрижелудочного рН. При этом на протяжении более 70% времени регистрируются значения рН > 4 . У детей с ЯБДК, получавших фамотидин, не наблюдается значительного ощелачивания, около 20% временного промежутка регистрируется гиперацидность. Однако процент времени с рН > 2 довольно высок и занимает более 50% времени с 0 до 4 и с 4 до 8 часов. При этом 2/3 этого показателя составляет доля значений рН > 4 ед.

Анализируя полученные результаты, можно отметить, что у детей с ЯБДК и, в большей степени, у детей с ХГД фамотидин оказывает значительное ощелачивающее действие начиная с 0 часов ночи. Результаты исследования эффективности препарата омепразол из группы блокаторов протонного насоса указали на эффективность данного лекарственного средства у детей с ЯБДК. Латентный период препарата составляет в среднем около 4 часов. Период действия омепразола продолжается в среднем 5 часов. Подъем рН от исходного уровня составляет около 4,6 ед. Площадь и индекс ощелачивания – около 10 ед. и 6 ед. соответственно. В течение 38% времени на фоне приема омепразола регистрируются значения рН > 4. В период с 20 до 0 часов у детей, получавших омепразол, показатель времени с гиперацидностью составляет 20%. В период с 0 часов доля гиперацидности составляет 21%. Начиная с 0 часов наибольший процент времени соответствует значениям рН > 2, достигая 52%, при этом на протяжении 48% времени регистрируются значения рН > 4. Доля гиперацидности снижается до 30% .

Процент гиперацидности ночью на фоне приема препаратов достоверно не различается, составляя 24–31%. У детей, получавших омепразол, выше доля нормацидности, чем у пациентов, принимавших фамотидин (22,7% и 8,9% соответственно, χ2 = 7,29 при р < 0,01) (рис. 4). Таким образом, антисекреторные препараты основных фармакологических групп являются высокоэффективными в отношении их влияния на внутрижелудочный рН. У всех препаратов отмечается выраженный эффект в отношении рН в ночное время (более значительное у омепразола), что доказывается сопоставлением общепринятых фармакокинетических показателей. Вместе с тем индивидуальные особенности действия препаратов существенно влияют на эффективность проводимой терапии у отдельных пациентов, и выявить эти особенности без использования внутрижелудочной рН-метрии невозможно. В заключение следует отметить, что, используя современную рН-метрическую аппаратуру и специально разработанные алгоритмы, можно проводить глубокие исследования особенностей действия различных антацидных и антисекреторных препаратов, сравнивать их между собой и на основе полученных данных определить место каждого препарата в лечении кислотозависимых состояний как у детей, так и у взрослых. В практическом здравоохранении внутрижелудочная рН-метрия является ключевым методом, обеспечивающим индивидуализацию назначаемой терапии.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: желудок у детей, заболевания желудка, желудочно-кишечный тракт, двенадцатиперстная кишка, заболевания желудочно-кишечного тракта у детей, гастроэнтерология

Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?