количество статей
2716

Догоспитальный тромболиз силами общепрофильных бригад

www.scardio.ru | 15.11.2013
Согласно международным и российским рекомендациям, тромболитическая терапия (ТЛТ) остается ведущей стратегией в лечении больных инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST, особенно при невозможности выполнить чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в течение 90-120 минут от начала развития симптомов, и соответствует уровню доказанности 1А. ТЛТ должна быть выполнена в максимально ранние сроки развития ИМ, в пределах шести часов с начала его развития.

Поэтому особое внимание в тактике ведения больных ИМ уделяется возможности проведения тромболизиса на догоспитальном этапе.

Такой подход к лечению больных ИМ применяется не только в странах, где недостаточно медицинских центров, способных проводить экстренное ЧКВ, но и в США, Канаде, Норвегии и других государствах, территории которых отличаются большой протяженностью с низкой плотностью населения, что не позволяет использовать для всех больных ИМ экстренные ЧКВ.

Пермский край занимает площадь 160236,5 кв. км на стыке двух частей света – Европы и Азии, а это почти в 80 раз больше площади Люксембурга, в пять раз больше площади Бельгии, в четыре раза больше площади Голландии, в два раза больше площади Чехии, и больше площади всей Великобритании. Максимальная протяженность края с севера на юг – 645 км, с запада на восток – 417,5 км. Численность населения Пермского края составляет 2 млн. 635 тыс. человек. По плотности населения Пермский край находится на 45 месте со значением 16,8 человек на кв. км. При такой большой площади и низкой плотности населения, как бы не хотелось нам всем больных с инфарктом миокарда проводить экстренные ЧКВ (стентирование), мы не имеем такой возможности. Пока в г. Перми существуют лишь два центра, где проводятся экстренные ЧКВ.

Станция скорой медицинской помощи г. Перми с 17 июля 2008 года до 15 марта 2011 года обеспечила проведение ТЛТ на догоспитальном этапе 685 пациентам с ИМ. Применялся наиболее «быстрый» и безопасный тромболитик – Тенектеплаза (Метализе, «Boehringer Ingelheim», Германия).

До мая 2009 года ТЛТ проводилась только кардиологическими и реанимационными бригадами. с целью обеспечения большей доступности высокоэффективной помощи больным ИМ был внедрен метод кардиотелеметрии, который позволил проводить ТЛТ врачам или фельдшерам общепрофильной бригады. Для общепрофильных бригад был разработан регламент проведения ТЛТ. Согласно регламенту, врач (фельдшер) общепрофильной бригады, заподозрив ИМ, передавал электрокардиограмму в базовый кардиотелеметрический центр (БКЦ). Получив заключение врача-консультанта о наличии у пациента ИМ, врач (фельдшер) общепрофильной бригады заполнял «Реперфузионную карту» и, совместно с врачом – консультантом БКЦ, решал вопрос о проведении ТЛТ.

С 10 мая 2009 года по 15 марта 2011 года общепрофильные бригады провели ТЛТ 66 пациентам с ИМ. в 49 случаях ТЛТ проводилась врачом, в 17 случаях – фельдшером общепрофильной бригады.
При проведении догоспитального тромболизиса общепрофильными бригадами время от начала симптомов до введения тромболитика сократилось на 40 минут.

Эффективная ТЛТ была зарегистрирована у 34 пациентов (51,5%), из них «прерванный инфаркт миокарда» – у 12 пациентов (18,2%). Эти показатели не отличались от тех, которые были у специализированных бригад: 52,8% и 17,4% соответственно.

Ни в одном случае на догоспитальном этапе не было отмечено аллергических реакций и развития жизнеугрожающих кровотечений или нарушений сердечного ритма при введении тенектеплазы.
Летальный исход в присутствии бригады наступил в одном случае (1,5%). Досуточная летальность составила 3,0%, смертность в течение 30 дней – 1,5%.

При проведении ТЛТ специализированными бригадами смертельные исходы в присутствии бригады составили 2,4%, досуточная летальность – 3,3%, смертность в течение 30 дней – 4,5%.
Таким образом, результаты ретроспективного анализа показали эффективность и безопасность применения тенектеплазы для проведения догоспитального тромболизиса больным ИМ врачами и фельдшерами общепрофильных бригад. При использовании метода телекардиометрии, не только не увеличились показатели летальности в присутствии бригады, досуточной летальности и смертности в течении 30 дней в сравнении с работой специализированных бригад, но и значительно сократилось время до начала ТЛТ, что может существенно улучшить прогноз больных с ИМ.

Результаты проведенного анализа согласуются с концепцией максимально раннего проведения тромболизиса не только врачами-кардиологами, но и врачами и фельдшерами общепрофильных бригад (в зарубежных исследованиях – врачами общей практики и парамедиками).


Авторы: 
  • Юрий Владимирович Катаев - заместитель главного врача Муниципального управление здравоохранения «Городская станция скорой медицинской помощи» г. Пермь;
  • Наталья Андреевна Козиолова - заведующая кафедрой внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Пермь, главный внештатный кардиолог Министерства здравоохранения Пермского края.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: тромболитическая терапия, инфаркт миокарда, телекардиометрия