количество статей
2668

Профилактика неблагоприятных эффектов нестероидных противовоспалительных препаратов: правила выбора

www.remedium.ru | 11.10.2013
С.И. ПИМАНОВ, д.м.н., профессор, Е.В. МАКАРЕНКО, д.м.н., доцент, Е.А. РУСЕЛИК, ВГМУ, г. Витебск, Республика Беларусь

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) широко востребованы в клинической практике, однако их применение сопряжено с рядом неблагоприятных побочных эффектов, прежде всего с риском эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта, а также, как свидетельствуют новые данные, с усилением агрегации тромбоцитов, ведущим к развитию или усугублению сердечно-сосудистой патологии. Международные согласительные документы, разработанные в последние годы, направлены на снижение опасности, связанной с применением НПВП.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) остаются широко востребованными в клинической практике, несмотря на возникающие при их применении неблагоприятные побочные эффекты, регистрируемые почти в 5% случаев. Наиболее часто наблюдаются эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), особенно слизистой оболочки желудка – НПВП-гастропатия. Весьма настораживающими стали появившиеся в последние годы данные о неблагоприятных кардиологических эффектах НПВП. Особенно значим данный побочный эффект при использовании НПВП с селективным ингибированием циклооксигеназы-2 (сЦОГ-2). Для нивелирования этого действия возможно применение ацетилсалициловой кислоты (АСК), которая, однако, усугубляет гастропатию. Другие антиагреганты и антикоагулянты, применяемые совместно с НПВП, также способствуют развитию этой патологии. Группа гепатотоксических эффектов НПВП, включая крайне редко встречающуюся острую печеночную недостаточность, определяется, в первую очередь, индивидуальной чувствительностью, которую предугадать невозможно, а также дозой и длительностью применения препарата.

В последние годы анализ пользы и риска различных групп НПВП и антиагрегантов, а также разработка путей снижения неблагоприятных эффектов этих лекарственных средств стали предметом пристального внимания экспертов, участвующих в разработке международных консенсусов. Общим подходом в международных согласительных документах стало создание алгоритма выбора НПВП, исходящего из наличия или отсутствия желудочно-кишечного и сердечно-сосудистого риска, т. е. вероятности фатального исхода или возникновения опасного для жизни заболевания, которое может привести к смерти (инфаркт, инсульт, язвенное кровотечение или перфорация). В свою очередь, вероятность такого развития событий определяется наличием стандартизированных факторов желудочно-кишечного и сердечно-сосудистого риска.

Высокий сердечно-сосудистый риск предполагает наличие любого из следующих условий: 
  1. ИБС; 
  2. Любые сердечно-сосудистые заболевания, требующие профилактического приема Аспирина; 
  3. 10-летний сердечно-сосудистый риск больше 10-20%. Сердечно-сосудистый риск рассчитывается по хорошо известной шкале SCORE и по фремингемской шкале. Обычно критичное значение сердечно-сосудистого риска, совпадающее с необходимостью назначения АСК в малых дозах, составляет, по рекомендациям Американской ассоциации сердца (AmericanHeartAssociation – AHA), 10% и более. 

При оценке желудочно-кишечного риска оцениваются следующие факторы: язвенное кровотечение в анамнезе, гастродуоденальная язва в анамнезе, пожилой или старческий возраст пациента, высокая доза НПВП, сочетание двух НПВП, сопутствующий прием НПВП с АСК (даже в малых дозах) или с другим антиагрегантом, антикоагулянтом или кортикостероидами. Существуют другие факторы желудочно-кишечного риска, оказывающие влияние на НПВП-индуцированный ульцерогенез, которые обычно не учитываются в итоговых алгоритмах профилактики НПВП-гастропатии. Такими факторами риска являются наличие инфекции H. pylori, курение, употребление алкоголя, состояние слизистой оболочки желудка, характер основной патологии и пр. В октябре 2008 г. в журнале «Circulation» был опубликован консенсус 2008 г. ACCF (American College of Cardiology Foundation) / ACG (American College of Gastroenterology) / AHA по снижению гастроинтестинального риска от антиагрегантной терапии и НПВП, в котором отмечено, что факторами желудочно-кишечного риска при приеме НПВП являются даже блокаторы кальциевых каналов. В этом авторитетном документе был также представлен ряд важных положений, одно из них, в частности, гласит, что использование аспирина в таблетках с кишечно-растворимым покрытием не снижает риск желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК).

В различных международных согласительных документах нет полного единства в определении желудочно-кишечного риска, что затрудняет действия практического врача по профилактике НПВП-гастропатии. Хотя основной состав группы экспертов различных консенсусов один и тот же, в определении факторов риска нередко существуют некоторые нюансы. Традиционно желудочно-кишечный риск разделялся на высокий, умеренный и низкий. Низкий риск означает его отсутствие как такового. Первая Международная рабочая группа по изучению желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых эффектов НПВП и антиагрегантов (2008) ограничилась разделением на группу высокого и низкого риска [1]. К факторам высокого риска причислили любой из следующих: возраст ≥ 70 лет; наличие в анамнезе осложненной или неосложненной, но с клиническими проявлениями язвы; сопутствующий прием Аспирина или любого другого антиагреганта, а также антикоагулянта или глюкокортикостероида.

Через несколько месяцев после выхода ACCF/ACG/AHA консенсуса – 2008 по снижению гастроинтестинального риска от антиагрегантной терапии и НПВП и рекомендаций Первой Международной рабочей группы по изучению желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых эффектов НПВП и антиагрегантов было опубликовано руководство Practice Parameters комитета ACG (комитет, который определяет практические рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологов) по предупреждению НПВП-зависимых язвенных осложнений. Авторы руководства выделили 3 группы риска. К группе низкого риска отнесли пациентов без факторов желудочно-кишечного риска. В группу высокого риска вошли пациенты с осложненной язвой в анамнезе или наличием более 2 факторов желудочно-кишечного риска. К умеренному риску отнесли наличие одного или двух из следующих факторов:
  1. Возраст старше 65 лет;
  2. Высокая доза НПВП, неосложненная язва в анамнезе;
  3. Сопутствующий прием Аспирина (включая малые дозы), кортикостероидов или антикоагулянтов. H.pylori расценивается как независимый фактор риска. Примечательно, что граничный возраст (уровень cut-off) варьирует в разных рекомендациях от 60 до 75 лет. 

Опыт показывает, что, как правило, имеет место гиподиагностика пациентов с угрозой НПВП-гастропатии, что влечет за собой отсутствие должной профилактики. Поэтому более оправданной представляется система факторов риска, сформулированная в рекомендациях Американской коллегии гастроэнтерологов (AGA), которая имеет более широкий охват больных с потенциальной НПВП-гастропатией.

Маастрихт IV/Флорентийский консенсус о лечении инфекции H.pylori в случае приема НПВП
На течение НПВП-гастропатии выраженное влияние оказывает независимый фактор риска – хеликобактерная инфекция. Маастрихт IV/Флорентийский консенсус, прошедший в 2010 г., сформулировал с позиций доказательной медицины ряд положений, посвященных, в частности, особенностям ведения пациентов с инфекцией H.pylori, принимающих НПВП:
  • H.pylori повышает риск возникновения неосложненных и осложненных гастродуоденальных язв у пациентов, принимающих НПВП и низкие дозы АСК. 
Уровень доказательности – 2а, степень рекомендаций – В.
  • Эрадикация H.pylori снижает риск осложненных и неосложненных гастродуоденальных язв, ассоциированных с приемом НПВП или низких доз АСК. 
Уровень доказательности – 1b, степень рекомендаций – А.
  • Эрадикация H.pylori полезна для пациентов, начинающих прием НПВП. При язвенном анамнезе она обязательна. 
Уровень доказательности – 1b, степень рекомендаций – А.
  • Вместе с тем только эрадикация H.pylori не уменьшает частоту гастродуоденальных язв у пациентов, длительно принимающих НПВП. Такие пациенты требуют как эрадикации, так и длительного приема ИПП. 
Уровень доказательности – 1b, степень рекомендаций – А.
  • Исследование на H.pylori должно выполняться у принимающих АСК пациентов с язвенным анамнезом. Пациенты, получавшие эрадикационную терапию в течение длительного срока наблюдения, имеют низкую частоту язвенных кровотечений даже при отсутствии гастропротективной терапии. 
Уровень доказательности – 2b, степень рекомендаций – B.


Источник: журнал "Медицинский совет" №9 (2012)
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: фармакотерапия, кардиология, нестероидный противовоспалительный препарат, НПВП, побочный эффект, печеночная недостаточность