Актуальные вопросы финансирования медицинских организаций: одноканальное финансирование и вопросы КСГ

В конце февраля 2015 г. компания Лилли совместно с Российским обществом клинической онкологии провела независимый симпозиум «Актуальные вопросы финансирования медицинских организаций в системе ОМС в рамках одноканального финансирования». Мероприятие было организовано в рамках Международной междисциплинарной конференции «Немелкоклеточный рак легкого».

С 2013 года российская медицина начала работать по новой одноканальной схеме финансирования. Это один из ключевых этапов реформы здравоохранения: до этого работа лечебных учреждений оплачивалась из нескольких источников. В настоящее же время в систему ОМС переданы денежные средства, ранее поступавшие в медицинские организации из федерального и регионального бюджетов. На мероприятии была рассмотрена федеральная модель одноканального финансирования, а также порядок оплаты медицинской помощи по клинико-статистическим группам (КСГ).

В качестве эксперта на симпозиуме выступила Авксентьева Мария Владимировна, консультант Всемирного банка по проекту совершенствования методов оплаты медицинской помощи ОМС, профессор Высшей школы управления здравоохранением Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, заместитель директора Центра оценки технологий здравоохранения Института прикладных экономических исследований РАНХиГС: «Сама по себе идея одноканального финансирования заключается в том, что в системе здравоохранения предусмотрен единый канал, через который в медицинскую организацию поступают все собранные из разных источников средства – это система ОМС. На практике внедрение одноканального финансирования решается путем решения двух основных задач. Первая задача заключается в расширении видов медицинской помощи, которые включаются в ОМС. Например, в настоящее время скорая медицинская помощь уже включена в систему медицинского страхования, частью базовой программы ОМС стали некоторые методы лечения, относящиеся к высокотехнологичной помощи, в перспективе вероятно, через ОМС будут финансироваться и туберкулез, психические заболевания, ВИЧ-инфекция. Вторая практическая задача – включение в тариф на ОМС дополнительных статей расходов. До недавнего времени только 4-5 статей расходов стационара оплачивалось через ОМС, сейчас же тариф включает практически все расходы, кроме затрат на капитальный ремонт, строительство и дорогостоящее оборудование».

Параллельно с созданием собственной системы одноканального финансирования перед здравоохранением стояла задача внедрения эффективных методов оплаты оказанной медицинской помощи, единых для всей страны. Для стационарной медицинской помощи был выбран метод клинико-статистических групп (КСГ). КСГ – это классификация законченных случаев лечения в стационаре, объединение их в однородные группы с точки зрения клинической картины, а также затратоемкости или ресурсоемкости на проведение необходимого лечения. Для каждой КСГ определяется коэффициент затратоемкости (КЗ), который показывает, во сколько раз случай, попадающий в каждую группу, стоит дороже, чем средняя стоимость стационарного лечения в России. Так, например, согласно программе государственной гарантии на 2015 год, норматив финансирования за случай стационарного лечения в России составляет около 22 тыс. руб. Коэффициент затратоемкости при проведении химиотерапии злокачественных новообразований (кроме лимфоидной и кроветворной тканей, рака молочной железы, рака кишечника) составляет 2,25, значит, за лечение данного пациента в среднем по России стационар получит 49,5 тыс. руб. В регионах норматив затрат может варьироваться, таким образом и тарифы на данный момент различаются. Но в перспективе вариации в тарифах должны уменьшиться. Таким образом, медицинская помощь будет оплачиваться по единым тарифам, что в конечном итоге уравняет граждан в правах на получение бесплатной медицинской помощи.

На данный момент разработана стандартная система формирования КСГ. Каждый случай госпитализации характеризуется основным диагнозом, который является основной причиной госпитализации. Если больному не проводится каких-то медицинских вмешательств (оперативные, диагностические технологии, химиотерапия и пр.), то тогда применяется классификация по диагнозу. Когда проводится медицинское вмешательство, существует несколько типов КСГ, к которым можно отнести тот или иной случай госпитализации: по диагнозу, по виду вмешательства либо по комбинации диагноза и вмешательства. На сегодняшний день учитывается один основной повод госпитализации. Однако уже сейчас внедряются методы, каким образом можно учесть сопутствующие диагнозы и дополнительные вмешательства. Например, по онкологии на сегодняшний день основная часть КСГ относится именно к комбинированному типу.

В сфере онкологии у медицинских специалистов часто возникает вопрос, каким образом обеспечить пациентов инновационными химиотерапевтическими препаратами, стоимость которых достаточно высокая, при этом тарифы на лечение пациента, как правило, ниже этой стоимости. В этой связи было отмечено, что тарифы являются усредненными. На одного пациента с учетом его состояния и потребностей медицинская организация может потратить меньшее или большее количество средств.

Например, тариф на химиотерапию 1 пациента составляет 27 тыс. руб. за 1 законченный случай. Большую часть пациентов медицинская организация может пролечить по более низкой стоимости, с использованием традиционных лекарственных препаратов, стоимостью, скажем, 7 тыс. рублей за цикл лечения. Небольшую же часть больных, нуждающихся в назначении инновационных лекарственных препаратов, можно будет пролечить по более высокой стоимости – например, 100 тыс. руб. за цикл. Таким образом, для правильного распределения ресурсов медицинским организациям необходимо четко планировать бюджет и потребности в лекарственных препаратах.

На симпозиуме было отмечено, что коэффициенты затратоемкости и содержание КСГ определяется на федеральном уровне, однако в субъектах РФ могут использоваться методы адаптации разработанной федеральной модели. Субъекты могут использовать 3 вида поправочных коэффициентов: коэффициент уровня стационара; управленческий коэффициент и коэффициент [1] сложности курации пациента. Для случаев, когда пациенту проводится длительное, или наоборот кратковременное лечение, – предусмотрены отдельные правила. Также в субъектах РФ можно выделять подгруппы из КСГ, сформированных на федеральном уровне. Методика оплаты медицинской помощи на основе КСГ описана в методических рекомендациях, разосланных информационным письмом Минздрава России. В субъекте Федерации тарифы и правила их применения утверждаются тарифным соглашением.

Касательно доли, которая должна быть выделена из всего тарифа на лекарства: в Методических рекомендациях указаны доли, которые должны быть потрачены на заработную плату, медикаменты, питание и др. Например, для химиотерапии доля, выделяемая на лекарства, является одной из самых значительных (73 %).

Как отметила Мария Владимировна, федеральная модель КСГ не является окончательной. В этом году планируется усовершенствование модели и в этой связи приветствуются рекомендации, советы и консультации ведущих специалистов здравоохранения, ассоциаций медицинских работников, представителей субъектов РФ по вопросу формирования КСГ. Однако для продуктивной коммуникации медицинских специалистов с представителями фондов ОМС необходимо обоснование предложений по изменению модели КСГ.