количество статей
3589

Оториноларингология



Новости
В программе стратегического развития России заложено увеличение расходов на здравоохранение  и сокращение расходов на оборону
Финансирование здравоохранения, по словам Кудрина, должно быть увеличено на 0,7% ВВП за 6 лет, начиная с 2018 года.

04.05.2017
Лекарственное обеспечение граждан по программе госгарантий составляет лишь 20%
Лекарственное обеспечение граждан в рамках программы госгарантий находится в России на невысоком уровне, за последние пять лет этот показатель снизился и составляет менее 20%. В развитых странах это 70%. 
18.04.2017
Минздрав пересмотрит отбор мероприятий с учебным статусом НМО
Координационный совет Минздрава по непрерывному медицинскому образованию (НМО) взялся пересматривать перечень и сам принцип отбора отраслевых мероприятий, имеющих учебный статус.

14.04.2017
Минтруд готовит для государственных клиник масштабную управленческую реформу
До 2020 года все заведующие отделениями российских клиник должны будут получить сертификат организаторов здравоохранения.
12.04.2017
МТС и «Медси» запустят проект дистанционного лечения
Входящие в АФК «Система» сотовый оператор МТС и сеть частных клиник ГК «Медси» готовят совместный проект в сфере телемедицины. После легализации рынка медицинских онлайн-консультаций уже в 2018 году примерно 25% медучреждений смогут общаться с пациентами дистанционно


20.03.2017
Контроль качества лекарств и правила обращения наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров   в РФ обсуждались на конференции в Ялте
В начале сентября на конференции  «Актуальные вопросы правового регулирования и качества фармацевтической деятельности в РФ», состоявшейся в Крыму, обсуждались основные положения обеспечения контроля качества лекарств и правила обращения «учетных» препаратов.
18.09.2015
Фильтрация
По теме
Все темы
(90)
Оториноларингология
По категориям
Все категории
(90)
Теория
(6)
Практика
(5)
Исследования
(18)
Интервью
(3)
Клинические случаи
(17)
Обзоры
(12)
Медицинский форум
(28)
По дате
Архив статей
(90)
За неделю
За месяц
За год
(55)
СОРТИРОВКА ПО:
НОВЫЕ
ПОПУЛЯРНЫЕ
САМЫЕ ЦИТИРУЕМЫЕ
Лечение острого синусита
В.В. Вишняков
МГМСУ, кафедра ЛОР-болезней, Москва
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Пульмонология и оториноларингология" №1 2010 | 30.07.2010
Место респираторных фторхинолонов в лечении больных гнойным гайморитом, протекающим на фоне бронхиальной астмы
А.Ю. Овчинников
Е.А. Шевцов
М.А. Панякина
1-й МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра болезней уха, носа и горла, Москва
Главный клинический военный госпиталь ФСБ России
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Пульмонология и оториноларингология" №1 2010 | 30.07.2010
О необходимости кардиологического скрининга у больных хроническим тонзиллитом
А.Ю. Овчинников
В.А. Габедава
А.В. Свет
А.А. Долецкий
1-й МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра болезней уха, носа и горла, кафедра неотложной и профилактической кардиологии, Москва
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Пульмонология и оториноларингология" №1 2010 | 30.07.2010
О профилактике сезонного всплеска респираторной вирусной инфекции и ЛОР-осложнений у детей
Е.Ю. Радциг
ГОУ ВПО РГМУ, кафедра оториноларингологии педиатрического факультета, Москва
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Пульмонология и оториноларингология" №1 2010 | 30.07.2010
«Прикладная и фундаментальная наука — российской оториноларингологии»
Медфорум
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Пульмонология и оториноларингология" №1 2010 | 30.07.2010
Проблема аллергического ринита в настоящее время
В.М. Свистушкин
Г.Н. Никифорова
ГГУ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», клиника и кафедра оториноларингологии,Москва
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Пульмонология и оториноларингология" №1 2010 | 30.07.2010
Современные методы консервативного лечения больных с хроническим декомпенсированным тонзиллитом
В.Н. Костюк
В.В. Вишняков
МГМСУ, кафедра ЛОР-болезней, Москва
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Пульмонология и оториноларингология" №1 2010 | 30.07.2010
Возможности мукоактивной терапии в лечении больных ОРЗ
В.М. Свистушкин
Г.Н. Никифорова
ГУ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», клиника и кафедра оториноларингологии, Москва
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Пульмонология и оториноларингология" №1 2010 | 30.07.2010
Взаимосвязь между хронической патологией глотки и гортани и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Ю.Л. Солдатский
Е.К. Онуфриева
Т.Г. Завикторина
И.Е. Погосова
С.Ф. Гаспарян
С.Н. Попова
1-й МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра болезней уха, носа и горла, Москва
МГМСУ, кафедра педиатрии, Москва
ДГКБ св. Владимира, Москва
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Пульмонология и оториноларингология" №1 2010 | 30.07.2010
Аллергический ринит: современные подходы к диагностике и терапии
О.С. Дробик
Российская медицинская академия последипломного образования
Адрес для переписки: Ольга Сергеевна Дробик, olga-drobik@mail.ru
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Пульмонология и оториноларингология" № 2 (29) | 2014
Несмотря на обилие информации о современных методах диагностики и терапии аллергического ринита (АР), ситуация в отечественной практике далека от совершенства. На первый план выходит проблема несвоевременной диагностики АР врачами первичного звена, а следовательно, нерационального подхода к лечению. В статье перечислены основные методы диагностики и терапии АР.Распространенность, клиническая картина и патогенез

Аллергический ринит (АР) – заболевание слизистой оболочки носа, обусловленное аллергическим воспалением вследствие воздействия различных причинно-значимых аллергенов [1, 2].
Распространенность заболевания во взрослой популяции достигает 10–30%, среди детей – 42%. Средний возраст дебюта заболевания составляет десять лет, а наибольшее число случаев регистрируется в возрасте 13–19 лет [1]. 

Как показывают результаты исследований, проведенных в России, заболеваемость АР за последние годы возросла в четыре – шесть раз и ее пик приходится на 18–24 года. Отметим, что имеющиеся данные о заболеваемости АР не отражают реальной картины, поскольку не учитывают лиц, не обратившихся за медицинской помощью, и больных, у которых АР не был правильно диагностирован врачом.

Симптомы АР, негативно влияя на сон, учебу, работу, снижают качество жизни пациентов [1]. Выделяют следующие симптомы АР [3]:
  • чихание;
  • насморк;
  • зуд в носу, глазах;
  • слезотечение;
  • аллергический конъюнктивит;
  • снижение обоняния;
  • стекание назального содержимого по задней стенке глотки.
  • С развитием аллергического ринита также связывают более позд­ние по времени симптомы:
  • головную боль;
  • синуситы;
  • снижение слуха, болевые ощущения в ушах, развитие среднего отита;
  • ангину;
  • кашель;
  • темные круги под глазами, отечность век;
  • усталость и раздражительность.
На фоне аллергического ринита нередко развиваются бронхиальная астма, острый и хронический средний отит, хронический риносинусит.

При АР у взрослых больных наблюдается быстрая утомляемость, снижается жизненный тонус, ухудшается самочувствие, возникают проблемы социального характера, у детей нарушается способность к обучению, появляются беспокойство и трудности в общении со сверстниками, усложняются отношения в семье.

К факторам риска развития АР относят [3, 4]:
  • семейный анамнез атопии;
  • курение матери в течение первого года жизни ребенка;
  • рождение ребенка в период поллинации;
  • раннее введение твердых прикормов;
  • мужской пол;
  • первый ребенок в семье;
  • ранее использование антибиотиков;
  • воздействие аллергенов, например клеща домашней пыли;
  • повышенный уровень специфических IgE в сыворотке крови;
  • уровень IgE > 100 ME/мл в возрасте до шести лет.
Этиология аллергического ринита представлена:
  • бытовыми аллергенами (домашняя пыль, клещи домашней пыли, библиотечная пыль, аллергены тараканов);
  • аллергенами животных и птиц, содержащимися в шерсти, перхоти, слюне животных (кошек, собак, лошадей, морской свинки);
  • пыльцевыми аллергенами (пыльца деревьев, злаковых и сорных трав);
  • спорами плесневых грибов;
  • лекарственными препаратами (ацетилсалициловая кислота и нестероидные противовоспалительные препараты);
  • латексными аллергенами.
Классификация

До начала лечения необходимо уточнить форму заболевания (легкая, средняя, тяжелая), а также эпизодичность появления симптомов. Критерии тяжести АР достаточно четко сформулированы в рамках инициативы «Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму» (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – ARIA, 2001–2010). В ARIA-2001 представлена классификация заболевания и сформулирован ступенчатый подход к терапии в зависимости от типа течения (интермиттирующее/персистирующее) и тяжести (легкая, среднетяжелая/тяжелая). В зависимости от частоты возникновения и продолжительности выделяют интермиттирующий и персистирующий АР, который по тяжести течения может быть легким и среднетяжелым/тяжелым. При интермиттирующем АР симптомы наблюдаются менее четырех дней в неделю или менее четырех недель в году, при персистирующем – более четырех дней в неделю или более четырех недель в году. Классификация АР по тяжести течения основывается на субъективной оценке пациентом влияния симптомов ринита на качество жизни. При легком течении симптомы практически не оказывают негативного влияния на качество жизни: у больного нормальный сон, полноценная повседневная активность, нормальная профессиональная деятельность или учеба. При среднетяжелом/тяжелом течении АР нарушается сон, снижается повседневная и физическая активность, появляются тяжелые, мучительные симптомы. Кроме того, заболевание негативно сказывается на профессиональной деятельности или учебе [2, 5]. Данная классификация позволяет правильно подобрать фармакотерапию АР. 

В клинической практике остается востребованным деление АР на сезонный, круглогодичный и профессиональный.

Обследование и диагностика

Обследование пациентов с АР включает подробно собранный анамнез, физикальный осмотр. Для диагностики используют результаты специфического аллергологического обследования (кожные, провокационные тесты), позволяющие подтвердить или исключить аллергическую природу заболевания [6]. Сбор анамнеза важен для диагностики и оценки тяжести АР. Правильно собранный анамнез помогает определить возможные пусковые механизмы развития АР и причинно-значимые аллергены. При сборе анамнеза необходимо учитывать:
  • продолжительность симптомов заболевания;
  • предполагаемые провоцирующие триггеры;
  • ответ на фармакотерапию;
  • наличие сопутствующих заболеваний;
  • семейный анамнез атопии;
  • влияние на течение заболевания экологических факторов;
  • наличие вредных производст­венных факторов. 
Обследование проводят в период ремиссии заболевания, вне сезона поллинации причинно-значимых растений. Используют prick-тесты (укол), скарификационные и внутрикожные пробы. Кожное тестирование в настоящее время считается наиболее чувствительным и наименее дорогостоящим методом, позволяющим доказать сенсибилизацию пациента к конкретным аллергенам. В ряде случаев для уточнения диагноза требуется проведение провокационных тестов (назальных, конъюнктивальных, ингаляционных). Например, при распространенном дерматите или приеме антигистаминных препаратов определяют специфические IgE-антитела радиоаллергосорбентным, иммуноферментным и хемилюминесцентным методами [7].

Наряду со специфической диагностикой используют общеклинические и лабораторные методы. В общем анализе крови, отделяемом из носа, мокроте часто определяется эозинофилия, что, однако, не является специфическим признаком аллергии и может быть вызвано другими причинами. В частности, эозинофилия в назальном секрете не исключает диагноза неаллергического ринита с эозинофильным синдромом. Общий IgE также не является специфическим маркером аллергического воспаления.

Терапия

Помимо образовательных программ для пациентов, раннего назначения аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) в арсенале врача-аллерголога имеется широкий выбор фармакотерапевтических средств. 

АСИТ используется в клинической практике более 100 лет. Это метод введения возрастающих доз специфических аллергенов пациентам с доказанной IgE-опосредованной сенсибилизацией. АСИТ позволяет не только уменьшить симптомы в сезон цветения и потребность в лекарственных препаратах, но и остановить прогрессирующее течение заболевания. 

Противопоказаниями к проведению АСИТ являются:
  • тяжелые иммунологические и сердечно-сосудистые заболевания;
  • злокачественные опухоли;
  • текущая терапия бета-блокаторами (даже в виде глазных капель);
  • неконтролируемая бронхиальная астма (объем форсированного выдоха за первую секунду после лечения < 70%). 
Кроме того, АСИТ не следует проводить беременным и пациентам с низким комплаенсом [4].

Хирургическое лечение АР проводят пациентам с сопутствующей или сочетанной патологией – хроническим синуситом, искривлением носовой перегородки, являющимися причиной назальной обструкции, носовых полипов. 

Основной проблемой в лечении АР остается недооценка степени тяжести заболевания и соответственно назначение неадекватного объема фармакотерапии. Нередко это приводит к снижению приверженности лечению, незаслуженной дискредитации препаратов, утяжелению течения заболевания, развитию осложнений. 

Терапия АР сугубо индивидуальна. При выборе тактики лечения учитываются возраст, частота возникновения и тяжесть симптомов, степень снижения качества жизни, результаты предыдущего лечения, сопутствующие заболевания [8, 9].

Фармакотерапия предусматривает использование нескольких групп лекарственных препаратов. Это антигистаминные препараты (АГП), стабилизаторы мембран тучных клеток, антихолинергические средства, интраназальные глюкокортикостероиды (ГКС).

В большинстве случаев АР хорошо поддается лечению. Пациентам с интермиттируюшими симптомами заболевания, как правило, назначают пероральные или интраназальные АГП, деконгестанты или и те и другие в режиме «по требованию». Пациентам с персистирующими симптомами заболевания рекомендуют интраназальные ГКС длительным курсом. Применение глазных антигистаминных капель (для купирования симптомов со стороны глаз), интраназальных антихолинергических спреев, в редких случаях пероральных ГКС короткими курсами (для купирования острых, тяжелых состояний) облегчает симптомы.

Антигистаминные препараты
Бытует мнение, что препаратами первого выбора для лечения АР легкого интермиттирующего течения являются АГП [10]. АГП активно купируют такие симптомы АР, как чихание, ринорея, но недостаточно эффективны в лечении заложенности носа. АГП первого поколения (хлорфенирамин, бромфенирамин и др.) часто вызывают побочные эффекты (сухость во рту, сонливость) и не рекомендованы для лечения АР. Современные АГП, не вызывающие сонливость, относятся к АГП второго поколения (лоратадин, дезлоратадин, фексофенадин, цетиризин, левоцетиризин, рупатадин). Препараты этой группы не обладают седативным эффектом, в связи с чем рекомендованы ARIA для лечения АР у взрослых и детей [2]. Препараты могут использоваться как в режиме «по требованию» при минимальных симптомах ринита, так и на длительной основе, например в течение периода поллинации. Топические АГП левокабастин и азеластин эффективны у больных интермиттирующим АР легкого течения. Они активно купируют симптомы зуда, чихания, но неэффективны при заложенности носа.

Деконгестанты
Системные (пероральные) или местные (топические) деконгестанты можно использовать коротким курсом для уменьшения заложенности носа в качестве монотерапии или в сочетании с АГП, интраназальными ГКС. Стимуляция альфа-адренергических рецепторов приводит к сужению сосудов, снижает кровенаполнение слизистой оболочки носа и способствует уменьшению ее отека. Топические деконгестанты (например, ксилометазолин или оксиметазолин) не следует использовать больше недели. Длительное применение способно привести к усилению отека слизистой оболочки носа и возникновению медикаментозного ринита. К пероральным деконгестантам относятся псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и фенилэфрин. Глазные капли, в состав которых входят АГП и симпатомиметик, эффективны в лечении глазных симптомов легкой степени тяжести. Симпатомиметик, действуя как вазоконстриктор, уменьшает красноту и раздражение конъюнк­тивы.

Препараты кромоглициевой кислоты
Препараты кромогликата или недокромила натрия относятся к стабилизаторам мембран тучных клеток. Как правило, они применяются у детей для лечения легких форм АР. У препаратов данной группы низкая частота побочных эффектов, равно как и эффективность. Они уступают лекарственным средствам других классов. Препараты кромогликата натрия назначают минимум за две недели до сезона цветения, поскольку максимальный эффект наступает через несколько дней (12–14 дней).

Антилейкотриеновые препараты
Эти лекарственные средства используются как для монотерапии АР, так и в комбинации с пероральными АГП. Эффективны при сезонных проявлениях АР, в сочетании с бронхиальной астмой.
Промывание носа солевыми раст­ворами облегчает легкие симптомы АР в сочетании с другими препаратами, особенно перед применением других местнодейст­вующих средств. 

Интраназальные ГКС
Препараты характеризуются высокой терапевтической активностью при минимальном риске побочных эффектов, в частности системных, устраняют все носовые симптомы АР, позволяют контролировать клиническое течение болезни. 

Сегодня принято считать, что противовоспалительный эффект ГКС обусловлен двумя механизмами: усилением транскрипции противовоспалительных генов и подавлением транскрипции провоспалительных генов. ГКС уменьшают воспалительную реакцию, количество тучных клеток и эозинофилов на поверхности слизистой оболочки носа, угнетают высвобождение медиаторов из клеток, снижают гиперреактивность и проницаемость сосудов. Выбор топических ГКС определяется особенностями течения АР, его тяжестью, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний. 

Интраназальные ГКС являются препаратом выбора в лечении больных с персистирующим АР среднетяжелого и тяжелого течения, а также в случае, когда заложенность носа является ведущим симптомом [11]. В отличие от других препаратов они активно снижают выраженность всех симптомов заболевания (заложенность носа, ринорею, чихание и зуд), назальную и бронхиальную гиперреактивность, воспаление слизистой оболочки. Эффект проявляется через 6–12 часов и достигает максимума через несколько дней [10]. К наиболее используемым препаратам этой группы относятся:
  • беклометазон (Беклат, Беконазе, Кленил);
  • флутиказона пропионат (Фликсоназе);
  • флутиказона фуроат (Авамис);
  • будесонид (Ринокорт);
  • триамцинолон (Назакорт);
  • мометазона фуроат (Назонекс).
Интраназальные ГКС следует использовать в течение длительного периода. Необходимо информировать пациентов о том, что для развития максимального клинического эффекта топических ГКС требуется несколько дней. Побочные эффекты в виде сухости и раздражения слизистой оболочки носа и глотки, носовые кровотечения отмечаются редко.

Мометазона фуроат
Мометазона фуроат (Назонекс, MSD) обладает наиболее выраженным среди ГКС противовоспалительным действием, оказывает влияние на раннюю и позднюю фазы аллергического воспалительного ответа. Назонекс начинает действовать уже через 7–11 часов после приема первой дозы [12]. Применение Назонекса один раз в сутки позволяет контролировать симптомы АР (в том числе заложенность носа) в течение 24 часов. Назонекс не вызывает сухости слизистой оболочки носа, поскольку содержит увлажнитель. При длительном применении способствует восстановлению гистологической структуры слизистой оболочки носа до нормы. Побочные эффекты интраназальных ГКС напрямую зависят от величины показателя их системной биодоступности. Назонекс при назначении в виде водного назального спрея отличается крайне низкой биодоступностью (< 1%) и практически не определяется в плазме крови даже при использовании высокочувствительных методов исследования. Крайне низкая биодоступность обусловливает отсутствие системного действия даже при 20-кратном увеличении дозы. Высокая безопасность определяет возможность применения Назонекса у пациентов разного возраста – как у взрослых (в том числе у пациентов старческого возраста), так и у детей с двух лет. 

Согласно инструкции производителя интраназальный ГКС мометазона фуроат можно использовать в качестве препарата превентивной терапии у пациентов с сезонными проявлениями АР. Это доказано результатами исследований, в ходе которых пациенты начинали получать лечение до сезона поллинации. При назначении препарата в преддверии сезона цветения причинно-значимого аллергена у пациентов отмечалось уменьшение симптомов АР, а также общего индекса неназальных симптомов, таких как аллергический конъюнктивит [9, 12].

Заключение

Современные подходы к комплексной терапии АР, рекомендованные международными согласительными документами, высокоэффективны и безопасны, предусматривают четкий алгоритм действий. Задача лечебных мероприятий состоит в том, чтобы влияние АР на качество жизни и работоспособность пациента были минимальны.