Дисахаридазная недостаточность у больных целиакией в период гистологической ремиссии

Таблица 1. Основные клинические симптомы у больных целиакией с нормальной структурой СОТК

Таблица 2. Частота непереносимости углеводов у больных целиакией

Частота выявления пониженных показателей активности кишечных ферментов (%) у больных целиакией с нормальной структурой СОТК, длительно соблюдавших АГД

Таблица 3. Сравнение активности карбогидраз СОТК у больных целиакией с нормальной структурой СОТК и пациентов контрольной группы (нг глюкозы/мг ткани × мин)

Как известно, большинство клинических симптомов при целиакии исчезает, а лабораторные показатели нормализуются при строгом соблюдении аглютеновой диеты (АГД) [1]. Однако даже на фоне такой диеты и полного восстановления структуры слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК) у части больных длительно сохраняются вздутие живота, метеоризм и неустойчивый стул [2]. Предполагается, что у пациентов с целиакией, длительно соблюдающих АГД, подобные симптомы обусловлены синдромом избыточного бактериального роста [3, 4] или так называемым СРК-подобным синдромом [5, 6], частота развития которого может достигать 38% [5]. Чаще подобный синдром встречается у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. По некоторым данным, 33–46% больных язвенным колитом и 42–60% больных болезнью Крона имеют симптомы синдрома раздраженного кишечника в период ремиссии заболевания [7–9]. В то же время появление сходных клинических симптомов можно наблюдать у пациентов с целиакией при нарушении утилизации углеводов на фоне снижения активности кишечных ферментов [10, 11].

Целью данного исследования стала оценка активности кишечных карбогидраз у больных целиакией, строго соблюдающих АГД и имеющих нормальную структуру СОТК.

Материал и методы

Обследовано 33 больных целиакией (10 мужчин и 23 женщины, средний возраст – 28,1 ± 14,7 и 45,8 ± 17,0 года соответственно), строго соблюдающих АГД и имеющих нормальную структуру СОТК. У данной группы пациентов диагноз целиакии установлен ранее на основании гистологических и серологических признаков. С момента установления диагноза пациенты строго придерживались АГД – от 1,2 до 35 лет. От года до пяти лет АГД соблюдали восемь (24,2%) больных, от шести до десяти лет – 13 (39,4%), свыше десяти лет – 12 (36,3%) пациентов.

Всем больным проводились анализ жалоб, клиническое обследование, включавшее в себя эзофагогастродуоденоскопию с биопсией из залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки и гистологическим исследованием биоптата. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином. Гистологические препараты оценивали на основании международной классификации по Маршу [12], тщательность соблюдения АГД – по уровню антител к глиадину (АГА), степень аутоагрессии – по уровню антител к тканевой трансглутаминазе (АТтТГ). АГА и АТтТГ классов иммуноглобулинов (Ig) А и G определяли с помощью иммуноферментного метода (ELISA) и коммерческих наборов (Orgentec Diagnostics GmbH, Германия).

Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц (десять мужчин и 20 женщин, средний возраст – 33,9 ± 10,3 года), сопоставимые по возрасту и полу с больными целиакией.

Активность карбогидраз (глюкоамилазы, мальтазы, сахаразы и лактазы) определяли в биоптатах, полученных из залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки, методом Далквиста [13] в модификации Триндера. Исследование выполняли в два этапа. На первом этапе осуществлялся гидролиз субстрата с выделением глюкозы. Освободившаяся глюкоза определялась методом Триндера с помощью спектрофотометра [14]. Об активности дисахаридаз судили по интенсивности окраски, которую измеряли на спектрофотометре с длиной волны 495 нм. Активность ферментов выражалась в нанограммах освобожденной глюкозы на один миллиграмм ткани в минуту (нг глюкозы/мг ткани × мин).

Статистическую обработку данных проводили с использованием компьютерной программы STATISTICA 6.0. Различия считались значимыми при уровне вероятности р < 0,05.

Результаты исследования

При анализе жалоб пациентов обследованной группы установлено, что некоторые клинические симптомы продолжали беспокоить больных, несмотря на длительное соблюдение АГД и полное восстановление структуры СОТК.

У половины (51,4%) пациентов периодически отмечался кашицеобразный или полуоформленный стул, который сопровождался урчанием в животе (90,9%) и вздутием (48,4%). У четверти (24,2%) пациентов наблюдались слабость и снижение веса при появлении кашицеобразного стула (табл. 1).

У подавляющего большинства больных уровень АГА и АТтТГ классов IgA и IgG нормализовался через год от начала соблюдения АГД и сохранялся в норме в течение всего периода наблюдения, что подтверждало приверженность АГД. Таким образом, длительное сохранение жалоб на неустойчивый стул, склонный к послаблению, вздутие и урчание в животе не могло быть обусловлено обострением целиакии или нарушением АГД.

С учетом выявленных изменений проведено анкетирование больных и проанализирована частота выявления непереносимости углеводов у пациентов с целиакией и лиц контрольной группы.

Показано, что в группе больных целиакией чаще наблюдалась непереносимость всех углеводов. Среди пациентов контрольной группы только в отдельных случаях имели место явления непереносимости молочных продуктов. При статистическом сравнении групп, проведенном на основании анализа четырехпольных таблиц с подсчетом критерия Фишера, установлено достоверное различие непереносимости углеводов (табл. 2).

Таким образом, у больных целиакией с нормальной гистологической структурой СОТК наблюдались клинические симптомы нарушения пищеварения, которые могли быть связаны с непереносимостью крахмала, сахара и молочных продуктов. Наличие данных клинических симптомов могло быть обусловлено дефицитом ферментов СОТК, принимающих активное участие в переваривании данных продуктов.

Чтобы установить причину развития указанных симптомов у больных целиакией, строго соблюдавших АГД и имевших нормальную структуру СОТК, была изучена активность кишечных карбогидраз.

Установлено, что почти у 40% пациентов основной группы значения глюкоамилазы, сахаразы и мальтазы были снижены, 69,7% больных имели лактазную недостаточность (рисунок). Недостаточность всех названных ферментов выявлена у 18,2% больных.

Для более детального анализа средние показатели активности ферментов сравнивали с таковыми у пациентов контрольной группы (табл. 3).

Как показал анализ полученных данных, активность глюкоамилазы, сахаразы и лактазы у больных целиакией с восстановленной СОТК достоверно ниже, чем у пациентов контрольной группы. Из всех исследуемых ферментов только показатели активности мальтазы оказались в пределах нормальных значений. Это свидетельствовало о том, что данный фермент одним из первых начинает активно работать и может служить одним из маркеров восстановления СОТК.

Таким образом, у больных целиакией, длительно соблюдавших АГД и имевших нормальную структуру СОТК, выявлен дефицит кишечных карбогидраз. Как следствие – развитие клинических симптомов в результате нарушения ассимиляции углеводов.

Обсуждение

Согласно полученным нами результатам, длительное персистирование клинических симптомов у больных целиакией в стадии гистологической ремиссии может быть связано с нарушением гидролиза углеводов.

Работ, посвященных данной проблеме, немного. Несколько десятилетий назад в исследовании J.G. O’Grady и соавт. [11] у больных целиакией даже на фоне строгой АГД сохранялась низкая активность лактазы, в то время как активность сахаразы и щелочной фосфатазы СОТК находилась в пределах нормы. Результаты еще одного исследования также указывали на то, что соблюдение АГД приводит к увеличению активности сахаразы. Однако ее уровень у больных целиакией не всегда достигает нормальных значений [15].

В единичных работах снижение активности кишечных карбогидраз у больных целиакией отмечалось лишь при наличии выраженной атрофии СОТК – 3В или 3С стадии по классификации Марша [16], а при незначительных изменениях гистологической структуры (атрофии в стадии 2 или 3А) активность ферментов не отличалась от таковой в контрольной группе.

Полученные нами результаты подтверждают факт наличия дефицита кишечных карбогидраз и связанного с ним нарушения мембранного пищеварения. Недостаточность последнего, как правило, проявлялась в виде пищевой непереносимости продуктов, содержавших олигомеры, переваривание которых нарушено. Это сопровождалось развитием клинических симптомов, таких как диарейный синдром, вздутие и урчание в животе вследствие избыточного бактериального роста в тонкой кишке, обусловленного нарушением утилизации углеводов [17].

Таким образом, у больных целиакией на фоне строгой АГД отмечается нормализация гистологической структуры СОТК. Однако это не всегда отражает функциональную способность тонкой кишки в отношении участия в процессах пищеварения и всасывания. Для более полного анализа данных процессов, в частности этапа мембранного пищеварения, необходима оценка активности кишечных ферментов СОТК.

Заключение

Среди больных целиакией с нормальным строением СОТК на фоне строгой АГД дефицит кишечных карбогидраз может наблюдаться в 39,4–69,7% случаев. Часто имеет место лактазная недостаточность – 69,7% случаев.

Изменения в активности карбогидраз СОТК могут служить основанием для установления диагноза дисахаридазной недостаточности у больных целиакией, имеющих гистологическую ремиссию заболевания.  

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.