Эбастин в терапии сезонного аллергического ринита

Рис. 1. Схема ступенчатой терапии АР

Рис. 2. Побочные эффекты антагонистов H1-рецепторов первого поколения

Эффективность контроля симптомов АР при использовании препаратов различных групп, согласно рекомендациям ARIA

Согласно результатам исследований, в настоящее время заболеваемость и распространенность аллергических болезней в разных странах достигают 20–40%. Аллергический ринит (АР) относится к наиболее частым аллергическим заболеваниям, им страдает 10–20% населения во всем мире [1].

В исследовании, проведенном в 2001 г. среди взрослого населения (≥ 18 лет) шести европейских стран, распространенность клинически подтвержденного АР варьировалась от 17 до 29% (в среднем 22,7%). При этом отмечалась существенная разница между показателем распространенности АР и частотой реально диагностированных случаев заболевания [2, 3].

По данным официальной статистики, в России аллергические заболевания выявляются у 10–15% населения (в зависимости от региона). Распространенность АР по регионам колеблется от 12,7 до 24%. У детей она достигает 40% [4].

Аллергический ринит характеризуется IgE-опосредованным воспалением, которое развивается в результате попадания аллергенов на слизистую оболочку полости носа, и наличием симптомов, таких как заложенность носа, выделения из носа, чихание, зуд в полости носа [5].

Формирование, развитие и течение АР во многом зависят от наследуемых факторов, предрасполагающих к развитию аллергии и проявляющихся в результате патогенного воздействия внешней среды при нарушении экологии, неправильном питании, снижении иммунитета.

Ранее АР подразделяли на сезонный и круглогодичный. Сезонный аллергический ринит (САР) связан с воздействием двух основных групп аллергенов – пыльцы растений и спор плесневых грибов, как правило вегетирующих на растениях. Заболевание характеризуется строгой сезонностью. Симптомы рецидивируют из года в год в одно и то же время в зависимости от периода цветения определенных видов растений. Интенсивность симптомов обусловлена концентрацией пыльцы в воздухе. У чувствительных пациентов симптомы могут возникать и при низкой концентрации пыльцы. По окончании сезона цветения симптомы исчезают, однако у ряда пациентов может отмечаться так называемый премирующий эффект – постепенное купирование симптомов заболевания в течение двух-трех недель после окончания сезона пыления. Такой феномен объясняется повышенной неспецифической реактивностью слизистой оболочки носа после длительного воздействия пыльцы. Отчетливо прослеживаются влияние погоды на состояние больного, высокая чувствительность в период обострения к неспецифическим раздражителям, таким как уличная пыль, резкие запахи. САР характеризуется появлением клинических симптомов (зуд, чихание, ринорея) через несколько минут после контакта с аллергеном, а у некоторых больных – через 6–12 часов (поздняя фаза аллергической реакции). Поздняя фаза характеризуется более выраженной гиперреактивностью слизистой оболочки носа как на аллергены, так и на неспецифические раздражители.

Круглогодичный аллергический ринит (КАР) связан с воздействием ингаляционных аллергенов жилища, клещей домашней пыли и аллергенов домашних животных, тараканов и др. Заболевание характеризуется периодической или постоянной симптоматикой без выраженных сезонных колебаний на протяжении всего года. При выезде за город симптомы заболевания обычно исчезают или уменьшаются.

Отмечается высокая чувствительность к неспецифическим раздражителям (табачный дым, холодный воздух, химические поллютанты: диоксид серы, озон, угарный газ, диоксид азота). На фоне КАР нередко возникают синусит, евстахиит, отит, гиперплазия аденоидной ткани, носовые кровотечения, приступы сухого кашля. У детей, страдающих КАР, часто имеют место повышенная утомляемость, головная боль, сердцебиение, потливость [6].

Данная классификация была пересмотрена международной группой экспертов ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – Аллергический ринит и его влияние на астму) в 2001 г. [7]. Оснований для пересмотра было несколько. Во-первых, в ряде регионов мира воздействие аллергенов пыльцы и плесени может быть круглогодичным. Во-вторых, симптомы АР с сенсибилизацией к бытовым аллергенам присутствуют круглый год далеко не у всех больных. В-третьих, многие пациенты с АР имеют сенсибилизацию как к пыльцевым, так и к бытовым аллергенам. В-четвертых, неспецифические триггеры, воздействующие на пациента круглый год, способны постоянно поддерживать симптомы заболевания.

В основу классификации АР легли частота и выраженность клинических симптомов, а также степень нарушения качества жизни. По частоте АР подразделяют на интермиттирующий и персистирующий, по тяжести – на легкий, среднетяжелый и тяжелый.

Предложенная классификация имеет важное практическое значение. При сезонном и круглогодичном АР симптомы заболевания ассоциируются с теми аллергенами, к которым чувствителен больной. Определения «интермиттирующий» (легкий) и «персистирующий» (среднетяжелый, тяжелый) позволяют оценить выраженность клинических симптомов, их влияние на качество жизни и выбор терапии.

Терапия АР многоступенчатая и зависит от тяжести симптомов (рис. 1) [8].

Предложено несколько алгоритмов лечения АР с учетом его классификации. Большинство рекомендаций в целом согласуются между собой и обычно предполагают ступенчатую схему лечения в соответствии с тяжестью заболевания и видом АР.

Основные направления фармакотерапии АР следующие:

• проведение элиминационных мероприятий;
• назначение коротких курсов деконгестантов (3–5 дней);
• применение системных антигистаминных препаратов с противовоспалительным и противоотечным эффектом (дезлоратадин при САР и КАР, левоцетиризин – при полиорганной аллергии);
• проведение профилактических курсов кромонов (топических и системных);
• использование топической (по показаниям) системной антимикробной, в том числе противогрибковой, терапии;
• назначение топических глюкокортикостероидов (ГКС) короткими курсами при обострении как аллергического, так и бактериального воспаления.

Первая, вторая и третья ступени терапии зависят от тяжести АР. Фармакотерапию АР начинают с приема пероральных или назальных антигистаминных препаратов (АГП) (первая ступень). При неэффективности лечения используются интраназальные ГКС (ИнГКС) (вторая ступень). На третьей ступени к ИнГКС добавляют АГП и/или антагонисты рецепторов лейкотриенов. Если в течение одной-двух недель эффекта не наблюдается, следует пересмотреть диагноз. Если у детей младше двух лет АГП неэффективны, необходимо также пересмотреть диагноз.

Антагонисты Н₁-рецепторов первого поколения легко проникают через гематоэнцефалический барьер благодаря своей липофильности и электростатическому заряду. В центральной нервной системе кроме блокады Н₁-рецепторов многие антагонисты Н₁-рецепторов блокируют мускариновые, серотониновые и альфа-адренергические рецепторы, что также может вызывать сонливость и другие проявления центрального действия этих препаратов. Учитывая побочные эффекты антагонистов H₁-рецепторов первого поколения (рис. 2), приоритет следует отдавать антагонистам H₁-рецепторов второго поколения [9].

АГП второго поколения являются препаратами первого ряда в лечении различных форм АР. АГП второго поколения отличают высокое сродство к H₁-рецепторам (обеспечивает избирательность их блокады, отсутствие связывания с холино- и адренорецепторами и, как следствие, уменьшение побочных эффектов), прочность связывания с H₁-рецепторами (гарантирует значительную продолжительность терапевтического действия и возможность однократного приема в течение суток), а также низкая проницаемость гематоэнцефалического барьера (соответственно отсутствуют седативный эффект и вмешательство в психомоторные функции) [10].

Эффективность препаратов различных групп в отношении контроля симптомов АР неодинакова (таблица) [11].

В клинических рекомендациях Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов указано, что для достижения значимого терапевтического эффекта необходимо увеличить дозу АГП второго поколения [12]. Среди препаратов, представленных сегодня на отечественном фармацевтическом рынке, двойная дозировка возможна лишь у эбастина. Особенность фармакокинетики препарата состоит в его быстрой метаболизации в фармакологически активный метаболит – каребастин. Начало действия эбастина 10 мг отмечается через 1–1,5 часа после однократного приема. Через 2,5 часа пиковая концентрация каребастина в плазме крови достигает 80–100 нг/мл. Эбастин характеризуется высокой биодоступностью. Прием пищи не влияет на его всасывание из желудочно-кишечного тракта. Благодаря активному связыванию с белками плазмы каребастин имеет высокий объем распределения. Основным способом выведения каребастина из организма является почечная фильтрация, в меньшей степени препарат выделяется с калом. Конечный период полувыведения – 15–19 часов. Уровень максимальной концентрации каребастина в плазме крови возрастает в зависимости от принятой дозы эбастина, но время достижения максимальной концентрации и конечный период полувыведения остаются стабильными при использовании эбастина 10–30 мг. Конечный полупериод выведения сопоставим у молодых и пожилых лиц. Поэтому препарат могут принимать все пациенты без коррекции дозы в зависимости от возраста. Нарушение функции печени и почек оказывает минимальное влияние на фармакокинетику каребастина. Это также облегчает выбор препарата у больных с сопутствующей патологией.

По данным P. Gehhano и соавт. (1996), в дозах (60 мг/сут), в 3–6 раз превышающих терапевтические, эбастин не оказывает существенного влияния на интервал QT. Подтверждение тому – отсутствие разницы с данными, полученными в исследовании плацебо. В то же время, например, терфенадин при трехкратном превышении терапевтической дозы оказывает выраженное нежелательное действие, значительно удлиняя интервал QT [13].

В 2000 г. P. Ratner и соавт. проводили сравнительные клинические исследования эффективности эбастина 20 мг/сут и лоратадина 10 мг/сут у пациентов с персистирующим АР. По сравнению с лоратадином эбастин 20 мг/сут продемонстрировал более значимый клинический эффект, хорошую переносимость. На фоне его применения отсутствовали нежелательные явления [14, 15].

В 2013 г. M. Robert и соавт. в параллельном двойном слепом плацебоконтролируемом клиническом исследовании оценивали эффективность комбинации эбастина 10 мг/сут и деконгестанта для облегчения симптомов простуды. По истечении трех дней от начала терапии в группе комбинированного лечения (эбастин + деконгестант) пациентов с положительной динамикой состояния было больше, чем в группе плацебо. Статистически значимое уменьшение выраженности глазных и носовых симптомов зарегистрировано в группе комбинированной терапии. Наблюдались хорошая переносимость и безопасность совместного применения исследуемых препаратов [16].

В 2015 г. О.С. Бодня и соавт. провели сравнительное рандомизированное клиническое исследование эффективности эбастина, цетиризина и лоратадина у пациентов с сезонным АР. АГП второго поколения в монорежиме успешно купировали как назальные, так и конъюнктивальные симптомы ринита. Все препараты показали высокую терапевтическую эффективность и безопасность в течение двухнедельного курса. На фоне применения эбастина отмечался более быстрый и значимый клинический эффект по сравнению с другими исследуемыми препаратами. Кроме того, ученые оценивали маркер аллергического воспаления в полости носа – эозинофильный катионный протеин, который определяли в назальных смывах до начала и в конце лечения. Снижение этого показателя оказалось более выраженным (на 37%) у пациентов, получавших эбастин [17].

Таким образом, применение эбастина при САР длительными курсами обоснованно, эффективно и безопасно. Препарат имеет преимущества перед другими АГП второго поколения.