Эффективность барьерных методов терапии в комплексном лечении сезонного аллергического ринита

Введение

Среди аллергических заболеваний одним из наиболее распространенных считается аллергический ринит (АР). По эпидемиологическим данным распространенность АР в различных странах мира варьирует от 4 до 32%, а в России – от 12,7 до 24% [1, 2, 3]. Даже легкие и непродолжительные проявления АР ограничивают профессиональную деятельность человека, снижают качество жизни, оказывают неблагоприятное воздействие на психологическое состояние и социальную жизнь. 

Сезонный аллергический ринит (САР) – заболевание, характеризующееся аллергическим воспалением слизистой оболочки полости носа, вызываемое этиологически значимым аллергеном. Для САР характерно наличие четкой сезонности. Симптомы развиваются в определенное время года и обусловлены контактом с пыльцой растений (деревья, злаковые, сорные, маревые травы) и грибов (споры грибов рода Cladosporium, Penicillium, Alternaria и др.). Как правило, САР – это клиническое проявление поллиноза. Обострения САР тесно связаны с климатическими и географическими особенностями региона. В средней полосе России выделяют три основных пика пыления растений, что определяет этиологическую значимость конкретных пыльцевых аллергенов в обострении САР. Так, с середины апреля до середины мая САР обычно вызывает пыльца деревьев, в июне – июле – пыльца злаковых, с конца июля по сентябрь – пыльца сложноцветных и маревых трав [2]. Необходимо учитывать, что в зависимости от метеорологических условий эти сроки могут сдвигаться на 7–10 дней. Кроме того, степень выраженности симптомов САР зависит от индивидуальной реактивности пациентов и количества пыльцевых зерен в воздухе.  

Основными задачами в лечении САР являются устранение симптомов заболевания, снижение риска развития осложнений и повышение качества жизни пациентов. За последнее десятилетие был принят ряд международных и национальных согласительных документов, в соответствии с которыми лечение АР обязательно включает мероприятия, направленные на элиминацию действующего аллергена, рациональную медикаментозную терапию – местную и системную, а также аллергенспецифическую иммунотерапию (АСИТ). Таким образом, в терапии САР используются препараты, воздействующие на разные стадии аллергических реакций – иммунную, патохимическую, патофизиологическую (стадию клинических проявлений). Это антигистаминные препараты, кромогликаты, интраназальные глюкокортикостероиды (ИГКС), сосудосуживающие средства и др. [1, 3–5]. 

К важнейшим патогенетически обоснованным методам лечения и профилактики аллергических заболеваний, в том числе САР, относятся элиминационные мероприятия, АСИТ, барьерные методы терапии и др. 

Элиминация, или удаление причинно-значимых аллергенов, – обязательный этап лечения аллергии, особенно когда имеются серьезные ограничения для назначения фармакологических препаратов (беременность, ранний возраст, наличие сопутствующих заболеваний, при которых противопоказано применение конкретных лекарственных средств). Однако ограничить контакт с аллергенами (пыльцой растений, бытовыми аллергенами, спорами грибов и т.д.) не всегда возможно. Именно поэтому в современной аллергологии актуальны методы терапии и профилактики САР, направленные на создание барьера, препятствующего контакту и воздействию аллергенов на слизистую оболочку носоглотки [1, 6, 7]. Одним из таких методов является использование назального спрея Превалин. 

Превалин (InQpharm Europe Ltd, Германия) – гелеобразный назальный спрей для местного применения. Превалин представляет собой тиксотропную субстанцию, которая при сильном механическом воздействии (интенсивном встряхивании) меняет агрегатное состояние и становится жидкостью. После распыления на слизистую оболочку носа Превалин возвращается в исходное гелеобразное состояние. При применении Превалина в полости носа создается гелеобразный барьер, препятствующий контакту слизистой оболочки с этиологически значимыми аллергенами и поллютантами и предотвращающий развитие аллергической реакции, в частности АР. Превалин не оказывает системного действия, не обладает кардиотоксичностью, не вызывает тахифилаксию при длительном применении. 

В наших исследованиях 2012 г. [6] была показана хорошая клиническая эффективность и безопасность спрея Превалин в монотерапии у 73,3% больных, страдающих круглогодичным аллергическим ринитом. Об эффективности лечения свидетельствовали результаты объективного осмотра (передняя риноскопия), положительная динамика показателей пиковой скорости вдоха через нос, результаты передней активной риноманометрии и субъективная оценка самих пациентов. Восстановление носового дыхания у пациентов с положительным эффектом от лечения отмечалось в течение первой недели применения Превалина и сохранялось на протяжении всего курса лечения.  

В летний сезон 2013 г. на базе научно-консультативного отделения клиники ФГБУ «ГНЦ „Институт иммунологии“» ФМБА России (Москва) мы сравнивали клиническую эффективность комплексной терапии с включением препарата Превалин у больных САР с эффективностью стандартной терапии. 

Было обследовано 30 пациентов, страдающих САР, в возрасте от 19 до 58 лет (17 (56,7%) женщин и 13 (43,3%) мужчин, средний возраст – 34,7 ± 11,1 года).

Пациенты были распределены на 2 группы методом открытой рандомизации. В 1-ю (основную) группу вошли 15 пациентов в возрасте от 21 до 52 лет, которые получали Превалин по 1 дозе 3 раза в сутки в комплексной терапии. Стандартная терапия проводилась в соответствии с рекомендациями ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – аллергический ринит и его влияние на астму) 2010 г. и включала ИГКС по 2 дозы в каждый носовой ход 1 раз в сутки и антигистаминный препарат (цетиризин) 1 раз в сутки. 2-ю группу (группа сравнения) составили 15 пациентов в возрасте от 19 до 58 лет, получавших только стандартную терапию в соответствии с рекомендациями ARIA-2010. 

В работе были использованы стандартные клинико-лабораторные, функциональные (пиковая скорость вдоха через нос) и аллергологические методы обследования до начала лечения и через 2–5 дней после его окончания. Состояние слизистых оболочек носовой полости оценивал ЛОР-врач при осмотре (передняя риноскопия). 

При статистической обработке вычисляли среднее арифметическое значение соответствующего параметра и его стандартное отклонение. Для парных сравнений показателей внутри групп использовали непараметрический критерий Вилкоксона. Различия считали достоверными при р < 0,05. Статистическую обработку результатов выполняли с помощью пакета программ Statistica for Windows 6.0 и электронных таблиц Microsoft Excel. 

Обе группы были сопоставимы по основным характеристикам – возрасту, полу, спектру этиологически значимых аллергенов и др. 

При анализе анамнестических данных установлено, что длительность САР составляла от 3 до 20 лет (в среднем 10,23 ± 5,15 года). При аллергологическом обследовании у всех пациентов (100%) диагностирована атопия к пыльцевым аллергенам. Причинно-значимым аллергеном у 4 (13,3%) пациентов являлась пыльца деревьев, у 15 (50%) – пыльца злаковых трав, у 11 (36,7%) больных – пыльца сорных трав. 

Все пациенты обратились за медицинской помощью в период обострения САР. Они предъявляли жалобы на отсутствие или затруднение носового дыхания, выделения из носа, зуд в носу, чихание, отсутствие или снижение обоняния. У всех пациентов до начала терапии при передней риноскопии отмечались отечность слизистой оболочки носа, водянистые выделения из носа. 

Среди пациентов 1-й группы (Превалин в комплексной терапии) 14 больных отмечали улучшение состояния уже на 2-й день терапии, что проявлялось в уменьшении заложенности носа и слизистых выделений. 1 пациент отмечал неполный эффект от лечения, ему периодически требовался прием деконгестантов. После достижения полного эффекта (в среднем на 10-й день лечения) объем базисной терапии уменьшался за счет снижения кратности использования или отмены ИГКС и антигистаминных препаратов. 7 (46,6%) пациентов 1-й группы полностью отказались от приема ИГКС и антигистаминных препаратов в течение 1–2 недель от начала лечения и применяли только Превалин до конца исследования, 4 (26,7%) – продолжили использовать Превалин в комплексной терапии (ИГКС и антигистаминные средства). У 4 (26,7%) пациентов объем базисной терапии на фоне приема Превалина сократился. Эффективность лечения в этой группе подтверждена объективным осмотром (передняя риноскопия), положительной динамикой показателей пиковой скорости вдоха через нос и субъективной оценкой пациентов по дневникам самооценки. При исследовании пиковой скорости вдоха через нос наблюдалось достоверное увеличение показателей с 54,7 ± 11,2 л/мин до 178 ± 21,8 л/мин (р < 0,05 при сравнении внутри группы до и после лечения) (рис. 1). 

Пациенты 1-й группы субъективно отмечали хороший результат от проведенного лечения, характеризующийся восстановлением носового дыхания, отсутствием выделений из носа. Субъективную оценку проводили по суммарной динамике показателей заложенности носа и выделений из носа в баллах – от 0 до 3. До лечения средний балл составлял 2,6 ± 0,63, после терапии среднее значение суммарного индекса симптомов достигло 0,47 ± 0,64 (р < 0,05 при сравнении внутри группы до и после лечения). Минимальная распространенность симптомов в целом в 1-й группе была достигнута на 2 дня раньше, чем во 2-й группе. 

Пациенты 2-й группы (ИГКС по 2 дозы в каждый носовой ход 1 раз в сутки + антигистаминный препарат 1 раз в сутки) также отмечали положительный эффект от лечения, что подтверждалось результатами объективного осмотра и субъективной оценкой пациентов. При исследовании пиковой скорости вдоха через нос у пациентов, получавших только стандартную терапию, отмечалось достоверное увеличение показателей с 51,3 ± 10,6 л/мин до 164,7 ± 24,2 л/мин (р < 0,05 при сравнении внутри группы до и после лечения) (рис. 1).  

При анализе анкет пациентов 2-й группы показатель общей суммы симптомов (заложенность носа, выделения из носа) до лечения составлял 2,7 ± 0,46 балла, после терапии среднее значение суммарного индекса симптомов было 0,47 ± 0,63 (р < 0,05 при сравнении внутри группы до и после лечения).  

В течение всего периода исследования (21 день) пациенты 2-й группы применяли ИГКС по 2 дозы в каждый носовой ход 1 раз в сутки и антигистаминные препараты (цетиризин) 1 раз в сутки, объем базисной терапии не снижался. 

Как показал сравнительный анализ клинической эффективности стандартной и комплексной терапии с добавлением Превалина, в случае последней эффект от лечения наступал на 2 дня раньше. Кроме того, 7 (46,6%) пациентов 1-й группы отказались от приема ИГКС и антигистаминных препаратов и использовали Превалин в монотерапии до конца исследования. Показатели суммарного индекса симптомов исходно были сопоставимы между группами, однако динамика во 2-й группе началась позже и была более медленной (рис. 2). Только к 10-му дню лечения интенсивность клинических симптомов САР снизилась до минимальных значений в обеих группах и не различалась до конца исследования.  

Ни один из пациентов не испытывал каких-либо неприятных ощущений при использовании препарата Превалин. Отрицательная динамика показателей гемограммы у больных САР не прослеживалась на протяжении всего периода применения Превалина. Переносимость препарата у всех пациентов с САР была хорошей.  

Заключение