Гетерогенность хронического эзофагита у детей

Рис. 1. IgЕ в слизистой оболочке пищевода (иммуногистохимический метод)

Рис. 2. IgA в слизистой оболочке пищевода (иммуногистохимический метод)

Таблица 1. Эндоскопическая картина при различных этиологических вариантах эзофагитов и результаты теста с целью выявления инфицирования Helicobacter pylori, количество пациентов (%)

Рис. 3. Вирус простого герпеса в слизистой оболочке пищевода (иммуногистохимический метод)

Рис. 4. Цитомегаловирус в слизистой оболочке пищевода (иммуногистохимический метод)

Таблица 2. Морфологические изменения стенки пищевода при различных этиологических вариантах эзофагитов, количество пациентов (%)

Хронический эзофагит относится к числу наиболее часто диагностируемых при эндоскопическом исследовании заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). По данным отечественных исследований, он выявляется примерно у 15–17% детей при фиброэзофагогастродуоденоскопии [1, 2, 3]. Однако окончательный диагноз эзофагита устанавливается на основании морфологических данных. Отсутствие значимых признаков воспаления при эндоскопическом исследовании не исключает возможности обнаружения патологических изменений при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки пищевода. Поэтому вполне вероятно, что истинная распространенность эзофагитов у детей еще выше.

Считается, что практически все хронические эзофагиты у детей – следствие патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), то есть являются признаком гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Действительно, в педиатрической практике ГЭРБ – не редкость. При ГЭРБ вследствие заброса кислого содержимого из желудка развивается рефлюкс-эзофагит с поражением преимущественно нижней трети пищевода [3, 4]. У детей эзофагит чаще бывает неэрозивным, катаральным [3, 5]. Гистологическое исследование слизистой оболочки пищевода на практике проводится редко, поэтому диагноз обычно устанавливают на основании эндоскопических данных. Различают эндоскопически позитивный вариант ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом и эндоскопически негативный вариант без эзофагита. Последний наблюдается почти у 50% пациентов с симптомами ГЭРБ [4, 5]. В то же время у некоторых детей с установленным эндоскопически и гистологически хроническим эзофагитом, по результатам суточной рН-метрии, признаков патологического ГЭР не обнаруживается. Это свидетельствует о том, что кроме ГЭР к развитию эзофагитов у детей могут приводить другие факторы.

В последнее время появились работы, в которых рассматривается роль инфекционных агентов, в частности персистирующей герпетической инфекции, в развитии хронических эзофагитов. Н.В. Гончар [6] и Н.Б. Думова [8] в ходе исследований подтвердили определенную роль хронических инфекций, относящихся к группе герпесвирусов, при ГЭРБ у детей. Частота обнаружения вирусов герпетической группы в слизистой оболочке пищевода у детей с ГЭРБ, по данным Н.Б. Думовой, – 66,2%.

Рядом авторов установлена связь между инфицированием слизистой оболочки пищевода и наличием частых рецидивов эрозий. Кроме того, высказано предположение об участии вирусов герпетической группы в генезе полиповидных изменений в слизистой оболочке пищевода [7].

На протяжении последних десятилетий отмечаются увеличение распространенности и неуклонный рост числа аллергических заболеваний, сопровождающихся поражением ЖКТ. Проявления аллергии со стороны ЖКТ многообразны, не исключено и формирование хронического эзофагита [9, 10]. Однако такой диагноз практически не ставят. Иногда эзофагит описывают как проявление острой аллергической реакции. В последние годы растет число случаев эозинофильного эзофагита, который этиологически не связан с ГЭР и устанавливается на основании гистологического исследования. Эозинофильный эзофагит характеризуется особым морфологическим признаком – наличием в слизистой оболочке пищевода свыше 15 эозинофилов в поле зрения при большом увеличении [11, 12, 13, 14]. Предполагают, что причиной хронического эзофагита является пищевая или респираторная аллергия. Такая форма эзофагита требует иного, отличного от ГЭРБ, лечебного подхода, в частности элиминационной диеты и назначения топических глюкокортикостероидов [15, 16, 17].

Таким образом, данные исследований, проведенных в последние годы, свидетельствуют об этиологической гетерогенности хронических эзофагитов, в развитии которых могут принимать участие по крайней мере три фактора – патологический ГЭР, пищевая и респираторная аллергия, хроническая герпесвирусная инфекция.

Целью нашего исследования стало изучение структуры хронических эзофагитов у детей и оценка клинических и морфологических особенностей эзофагитов в зависимости от этиологии.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 83 пациента в возрасте от 3 до 17 лет с гистологически установленным хроническим эзофагитом. Среди обследованных детей 58 страдали пищевой и респираторной аллергией, проявлявшейся бронхиальной астмой, респираторным аллергозом, атопическим дерматитом, нейродермитом, рецидивирующей крапивницей. Спектр сенсибилизации устанавливали по данным иммунологических проб (общий и специфические иммуноглобулины (Ig) класса Е, реакция дегрануляции тучных клеток, кожные скарификационные пробы) и данным анамнеза. В ходе эндоскопического исследования у каждого пациента были взяты два биоптата слизистой оболочки пищевода на расстоянии 2,5–3 см выше розетки кардии. Было проведено морфологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов с определением в слизистой оболочке пищевода IgE (рис. 1), IgA (рис. 2), серотонина. Для диагностики скрытых вирусных инфекций всем пациентам также провели иммуногистохимическое определение вируса простого герпеса, цитомегаловируса и вируса Эпштейна – Барр в слизистой оболочке пищевода. Наличие хронической инфекции установлено у 77 (92,8%) из 83 детей: у 36 детей – вирус простого герпеса (рис. 3), у 12 – вирус Эпштейна – Барр, у 14 – цитомегаловирус (рис. 4), у 15 – сочетание двух вирусов, у 2 из них – трех вирусов. Для диагностики ГЭРБ проводили суточную рН-метрию, рентгеноскопию с барием и гастроимпедансометрию. На основании этих методов ГЭРБ диагностирована у 33 пациентов. У некоторых больных одновременно установлено несколько возможных этиологических факторов эзофагита. Именно поэтому пациенты были подразделены на 6 групп: 1-я – 12 детей с установленной ГЭРБ, 2-я – 21 ребенок с установленной аллергией, 3-я – 13 больных с сочетанием ГЭРБ и инфекции, 4-я – 29 больных с сочетанием аллергии и инфекции, 5-я – 6 больных с сочетанием ГЭРБ, инфекции и аллергии и 6-я – 2 детей с сочетанием ГЭРБ и аллергии. В каждой группе проводили оценку клинических и морфологических данных.

Результаты исследования

При морфологическом исследовании хронический эзофагит был подтвержден у всех пациентов, находившихся под нашим наблюдением, при эндоскопическом – не у всех. Наибольшая выраженность эзофагита макроскопически была свойственна детям с ГЭРБ в сочетании с инфекцией (3-я группа). В этой группе эзофагит был выявлен эндоскопически у 92% пациентов, причем у 23% носил эрозивный характер. Наибольшая частота эрозивных форм эзофагита (50%) выявлена в 5-й группе, где сочетались три патогенетических фактора – ГЭР, инфекция и аллергия. В то же время при чистой аллергии (2-я группа) эндоскопически эзофагит выявлен лишь у 19% больных, эрозивных форм в этой группе не было ни у одного больного. Вопреки ожиданиям, эрозивных форм эзофагита при ГЭРБ в отсутствие инфекций 
(1-я и 6-я группы) также не выявлено (табл. 1).

При микроскопии воспалительные изменения (повышение количества межэпителиальных лимфоцитов, лимфоплазмоцитарная инфильтрация) у большинства больных 1-й, 3-й, 4-й и 5-й групп были выражены умеренно, наиболее слабая степень воспаления отмечена во 2-й группе. Для детей с наличием вирусов была характерна нейтрофильная инфильтрация слизистой оболочки пищевода. При сочетании инфекции с ГЭРБ нейтрофильная инфильтрация выявлена в 92% случаев, при ГЭРБ без инфекции – всего в 58%. У всех больных 5-й группы при сочетании ГЭРБ с инфекцией и аллергией нейтрофильная инфильтрация была наиболее ярко выражена. У детей-аллергиков из 2-й и 4-й групп нейтрофильная инфильтрация была незначительной.

Единичные эозинофилы в инфильтрате были обнаружены у 12% детей с аллергией и 8% детей с ГЭРБ, причем частота обнаружения в обоих случаях была выше при сочетании с хронической вирусной инфекцией и максимальной у 17% детей 5-й группы (сочетание трех этиологических факторов). Однако нами не выявлено ни одного случая эозинофильного эзофагита, во всех группах обнаруженные эозинофилы были единичными, до 10 в поле зрения при большом увеличении. IgE в слизистой оболочке пищевода обнаруживали не только при аллергии, но и у отдельных больных из 1-й и 3-й групп (единичная экспрессия IgE в слизистой оболочке пищевода при иммуногистохимическом исследовании также считалась положительной). Однако наибольшее количество положительных результатов получено при аллергии – во 2-й, 4-й и 5-й группах (38, 37 и 33% соответственно). И для инфекции, и для аллергии была свойственна гиперплазия лимфоидных фолликулов в слизистой оболочке пищевода. В то же время желудочная метаплазия установлена только при ГЭРБ – у 15% больных ГЭРБ (табл. 2).

Хроническая гастродуоденальная патология выявлена у всех детей, страдающих ГЭРБ, несколько реже – при аллергии (87%). Инфекция, обусловленная Helicobacter pylori, при ГЭРБ обнаружена у 75%, а при аллергии и инфекциях – не более чем у половины больных. Повышенное кислотообразование в желудке отмечено у всех больных ГЭРБ.

Клинические симптомы, свойственные эзофагиту, – изжога, отрыжка, боли за грудиной – манифестировали в 1-й группе (при ГЭРБ), где типичные жалобы предъявляли 74% больных. При сочетании ГЭРБ с аллергией или инфекцией клинические проявления эзофагита отмечали 50–53% больных. При чистой аллергии эзофагит, как правило, протекал латентно, без каких-либо характерных симптомов. Незначительные симптомы присутствовали лишь у 17% детей 2-й группы и 44% детей 4-й группы. Сравнительная характеристика хронических эзофагитов у детей при ГЭРБ, герпесвирусной инфекции и аллергии приведена в табл. 3.

Обсуждение

Для ГЭРБ характерны типичная клиническая симптоматика, патогенетическая связь с повышенным кислотообразованием, заболевание обычно развивается на фоне гастродуоденальной патологии, ассоциированной с H. pylori. Морфологически эзофагит характеризуется умеренными воспалительными изменениями, возможна желудочная метаплазия. Полипы и гиперплазия складок кардии были обнаружены нами только у детей с ГЭРБ.

При хронических аллергических заболеваниях поражение ЖКТ – не редкость, что не исключает формирования хронического эзофагита. Для аллергического эзофагита не всегда характерна эозинофильная инфильтрация, хотя она встречается у некоторых больных, воспалительная активность несколько ниже, чем при ГЭРБ и инфекциях. Эзофагиты чаще протекают латентно, иногда без клинических и явных эндоскопических проявлений. Симптоматика эзофагитов у детей при аллергии неспецифична и может быть схожа с таковой при ГЭРБ. При иммуногистохимическом исследовании в слизистой оболочке пищевода можно выявить IgE, что подтверждает аллергическую природу заболевания. Обнаруживают также высокий уровень IgА в слизистой оболочке пищевода, что подтверждает участие IgA в патологическом процессе.

Хроническая герпесвирусная инфекция (чаще вызванная вирусом простого герпеса), как было подтверждено при иммуногистохимическом исследовании, может протекать с вовлечением пищевода. Такая инфекция редко бывает изолированной причиной эзофагита, но, наслаиваясь на другие механизмы (ГЭР, аллергия), усугубляет степень эзофагита и характеризуется высокой частотой эрозивных поражений, более выраженной воспалительной инфильтрацией с наличием нейтрофилов. Как для инфекции, так и для аллергии характерна гиперплазия лимфоидных фолликулов в пищеводе.

Все три указанных этиологических фактора хронического эзофагита могут сочетаться у одного больного, что усугубляет степень поражения пищевода. В частности, при сочетании ГЭРБ, аллергии и инфекции возрастает частота эрозивных эзофагитов, гиперплазии лимфоидных фолликулов, инфильтрация слизистой оболочки пищевода имеет смешанный характер с наличием нейтрофилов, высок процент дистрофических изменений. То есть эзофагиты смешанной этиологии характеризуются более тяжелой степенью поражения слизистой оболочки пищевода, значительными клиническими проявлениями и упорным течением.

Гетерогенность этиологии хронического эзофагита у детей предполагает дифференцированный подход к терапии. При ГЭРБ наиболее обоснованно применение антисекреторных препаратов, например ингибиторов протонной помпы. При аллергии необходимо соблюдать гипоаллергенную диету, исключив облигатные пищевые аллергены. Целесообразна специфическая гипосенсибилизация к пыльцевым аллергенам. При доказанной герпетической инфекции назначают противовирусные препараты.

Заключение

Проведенное нами исследование показало, что эзофагиты у детей представляют собой гетерогенную группу заболеваний и обусловлены как ГЭРБ, так и другими причинами. В частности, эти заболевания могут быть ассоциированы с хроническими герпесвирусными инфекциями или аллергией.