Гипотиреоз – часто нераспознаваемый синдром

Гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных гормонов.

Стойкое снижение синтеза и секреции тиреоидных гормонов принято называть первичным гипотиреозом. Наиболее частой его причиной считается хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ). Патология также может развиться вследствие операций на щитовидной железе – послеоперационный гипотиреоз, терапии радиоактивным йодом – пострадиационный гипотиреоз, инфекционного процесса, при исходе подострого, послеродового тиреоидита. Дети, рожденные с дисгенезией или агенезией щитовидной железы, имеют врожденный гипотиреоз.

Согласно результатам эпидемиологических исследований, первичный гипотиреоз – наиболее часто встречающаяся патология щитовидной железы [1, 2]. Так, по результатам Викгемского исследования, в котором проводился мониторинг случайной выборки взрослого населения, с 1972 по 1974 г. частота встречаемости гипотиреоза составляла три случая на 1000 человек, через 20 лет – увеличилась до 14 случаев на 1000 человек [3].

A. Carle и соавт. (2009) установили, что заболеваемость первичным гипотиреозом достигает 32,8 на 100 тыс. человек в год. На фоне аутоиммунного тиреоидита патология развивается в 84% случаев. При этом как частота заболеваемости, так и распространенность гипотиреоза у женщин в три – девять раз выше, чем у мужчин [4].

Хронический АИТ, или тиреоидит Хашимото, впервые был описан в 1912 г. У пациентов отмечаются специфические изменения ткани щитовидной железы, такие как лимфоидная инфильтрация, деструкция эпителиальных клеток, фиброзная пролиферация, с последующим ее замещением.

Постепенное разрушение ткани щитовидной железы является следствием аутоиммунного воспаления.

Аутоиммунный тиреоидит может развиваться как отдельно, так и одновременно с другими аутоиммунными заболеваниями, например в рамках полигландулярного синдрома.

Диагностическое значение при АИТ имеет исследование разных антитиреоидных антител. Наименее значимы в нарушении структуры щитовидной железы аутоантитела к тиреоглобулину. Они определяются в сыворотке крови у 4–6% здоровой популяции. Более специфичными для диагностики АИТ являются антитела к тиреоидной пероксидазе (ТПО). Они вызывают цитотоксические изменения в фолликулярных элементах щитовидной железы. При этом прослеживается четкая связь между титром антител к ТПО и степенью гистологических изменений ткани железы [1, 3–8].

Изучение генов системы HLA позволило выявить связь между АИТ и такими генами, как HLA-B8, HLA-DR3 и HLA-DR5. HLA-DR5 влияет на высвобождение простагландинов Т-супрессорами, HLA-DR3 активизирует хелперную функцию Т-лимфоцитов [9].

При АИТ основной причиной развития гипотиреоза является апоптоз фолликулярных клеток щитовидной железы. Патологический процесс реализуется через определенные клоны Т-лимфоцитов (Т-киллеров) (возможно, патологические, возможно, вследствие нарушения функции Т-супрессоров). Т-лимфоциты совместно с антитиреоидными антителами разрушают фолликулярные клетки, что приводит к уменьшению функциональной ткани щитовидной железы. Деструктивный процесс утяжеляется цитокинной и лимфокинной активностью в очаге воспаления. Гипотиреоз при АИТ развивается постепенно. Клиническая картина достаточно гетерогенна и неспецифична. Длительное время, иногда годы, клинические признаки заболевания могут отсутствовать. У пациентов с увеличенной щитовидной железой диагноз нередко устанавливается после исследования уровня антител к ТПО. Однако по мере прогрессирования патологического процесса в щитовидной железе и снижения количества функционирующей ткани начинают проявляться симптомы гипотиреоза. К таковым относятся слабость, быстрая утомляемость, сухость кожи, выпадение волос, брадикардия, запоры.

Выраженность симптомов гипотиреоза напрямую зависит от степени снижения уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови. Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) у таких пациентов, как правило, выше 4,5 мЕд/л, свободного тироксина (св. Т4) – снижен.

Однако хронический АИТ редко сопровождается клинической картиной гипертиреоза. Это обусловлено двумя причинами. Первая причина – повышение уровня тиреоидных гормонов в крови из-за выраженного деструктивного процесса в ткани щитовидной железы, вызванного агрессивностью аутоиммунного процесса, вторая – наличие тиреоидстимулирующих антител, которые имеют меньшую значимость в патологическом процессе, чем антитела к ТПО. Гипотиреоз, как правило, выявляется при проведении лабораторных исследований и редко требует тиреостатического лечения.

При прогрессировании АИТ, уменьшении количества функционирующей ткани щитовидной железы клиническая и лабораторная картины меняются – на некоторое время возвращается эутиреоз, затем – гипотиреоз [6, 10].

Неспецифичность клинических симптомов гипотиреоза не позволяет вовремя установить диагноз. Гипотиреоз часто скрывается под масками разных соматических заболеваний. Пациенты длительное время наблюдаются у врачей других специальностей, в частности по поводу хронического запора, нарушения менструального цикла, снижения слуха и т.д. Однако лечение в таких случаях, как правило, бывает неэффективным [11].

Для диагностики гипотиреоза достаточно определить уровень тиреоидных гормонов. Наиболее информативны значения ТТГ. Другие обследования щитовидной железы, такие как ультразвуковое исследование, сцинтиграфия с I-131, компьютерная томография, определение аутоантител, помогают визуализировать железу, определить ее структуру, заподозрить наличие воспалительного процесса, но не выявить функциональные нарушения и диагностировать гипотиреоз [10].

Основным методом лечения гипотиреоза является заместительная гормональная терапия. Установлено, что у практически здорового взрослого ежедневно секретируется около 100 мкг Т4, от 7 до 10 мкг трийодтиронина (Т3) и примерно 1 мкг общего Т3. Общее количество Т3, ежедневно образующегося в организме, составляет около 30 мкг, причем 80% приходится на Т3, образованный на периферии в результате конверсии Т4 в Т3 [12].

Основным компонентом препаратов для заместительной терапии является левотироксин натрия. В качестве вспомогательного вещества, как правило, используют лактозу. При хранении таких препаратов более шести месяцев активность левотироксина натрия снижается на 30%. Замена лактозы на двухосновный фосфат кальция позволяет продлить активность действующего вещества (препарат L-Тироксин, компания «Берлин-Хеми/А. Менарини»). Использование в качестве наполнителя двухосновного фосфата также помогает решить проблему лечения пациентов с гипотиреозом и непереносимостью лактозы. Распространенность гиполактоземии достаточно высока. Так, в России гиполактоземия встречается примерно у 40% русского населения и 90% коренного населения Сибири и Дальнего Востока.

К клиническим проявлениям гиполактоземии относятся дискомфорт в кишечнике, расстройство стула, вздутие и боли в животе. Однако не всегда пациенты знают причину этих состояний.

Cинтетический тироксин всасывается в кишечнике на 40–70%. Биодоступность препарата зависит от индивидуальных особенностей пациентов, а также от его состава [3].

При определении дозы препарата следует учитывать возраст пациентов, массу тела, наличие сопутствующих заболеваний. Так, суточная доза для взрослых определяется из расчета 1,4–1,7 мкг на 1 кг массы тела, для детей – до 4 мкг на 1 кг массы тела. Больным с ишемической болезнью сердца тироксин назначается исходя из 0,9–1,3 мкг на 1 кг массы тела. При этом лечение обычно начинают с малых доз (12,5–25,0 мкг/сут) и под контролем уровня ТТГ доводят до расчетной дозы. Суточная доза тироксина может оказаться меньше расчетной. Это обусловлено степенью недостаточности функции щитовидной железы.

Контролировать правильность подобранной дозы тироксина следует у всех пациентов с гипотиреозом. Для этого не чаще одного раза в полтора – два месяца определяют уровень ТТГ. Мониторинг адекватности терапии проводят один раз в шесть или 12 месяцев. Заместительная терапия гипотиреоза проводится на протяжении всей жизни.

Необходимо отметить, что компенсировать гипотиреоз и клинически, и лабораторно достаточно трудно. Причина этого до сих пор непонятна. К наиболее возможным относят ожирение, заболевания желудочно-кишечного тракта, в частности нарушение всасывания, в том числе лекарственных препаратов, парез желудка [13].

Субклинический гипотиреоз – это лабораторный диагноз. При субклиническом гипотиреозе уровень ТТГ превышает 4,5 мЕд/л, св. Т4 соответствует норме. Субклинический гипотиреоз чаще встречается у женщин, лиц старшей возрастной группы, представителей европеоидной расы [14].

Распространенность субклинического гипотиреоза в общей популяции варьируется от 3 до 8%. При этом количество больных с дисфункцией щитовидной железы и гипофункцией щитовидной железы с возрастом увеличивается, что обусловлено возрастным повышением уровня ТТГ. Необходимо также помнить, что на уровень ТТГ оказывает влияние прием некоторых препаратов. Речь, в частности, идет об амиодароне, психотропных препаратах, содержащих литий, препаратах для лечения рака [14].

Результаты эпидемиологических исследований сердечно-сосудистых рисков у пациентов с субклиническим гипотиреозом противоречивы. В то же время в Роттердамском исследовании установлена связь между СКГ и сердечно-сосудистыми исходами у пациенток старше 55 лет. Инфаркт миокарда и аортальный кальциноз у них отмечались в 2,3 и 1,7 раза чаще. В исследовании, проведенном в Японии, у 2856 переживших атомные бомбардировки (средний возраст – 58,5 года) субклинический гипотиреоз диагностировали в 10,2% случаев. У 93,4% из них уровень ТТГ был менее 10 мЕд/л (легкая форма). У мужчин с легкой формой субклинического гипотиреоза суммарное соотношение шансов в отношении развития ишемической болезни сердца составило 4,5 (р < 0,01), у женщин – 1,7 (р = 0,70) при контроле артериального давления, индекса массы тела, уровня холестерина, скорости оседания эритроцитов, сахарного диабета, отказа от курения.

Согласно результатам проведенных метаанализов риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с субклиническим гипотиреозом и пожилых лиц сопоставим.

При проведении метаанализа 15 исследований установлено, что легкая дисфункция щитовидной железы (ТТГ < 10 мЕд/л) повышает риск развития ишемической болезни сердца, других сердечно-сосудистых заболеваний и смерти [14].

Если уровень ТТГ более 4,5 и менее 10,0 мЕд/л, через шесть и 12 месяцев следует провести повторное его исследование, так как возможна самостоятельная нормализация показателей. Необходимо также учитывать титр антитиреоидных антител. Высокий уровень антител к ТПО ассоциируется с повышенным риском перехода субклинического гипотиреоза в клинический.

Лиц с уровнем ТТГ более 10 мЕд/л следует рассматривать в качестве кандидатов для назначения L-Тироксина. У таких пациентов необходимо оценить соотношение «польза/риск».

Согласно современным рекомендациям начальная доза L-Тироксина для заместительной терапии у пациентов в возрасте 50–60 лет и старше составляет 50 мкг/сут. При наличии сердечно-сосудистых заболеваний стартовой считается доза 12,5 мкг/сут. У пациентов 60–75 лет целевой уровень ТТГ должен быть не ниже 3–4 мЕд/л, старше 75 лет – 4–6 мЕд/л [3, 10, 14].

L-Тироксин следует принимать один раз в день утром за 20–30 минут до еды, запивая водой. Период полувыведения тироксина – семь дней.

В настоящее время препарат выпускается в дозах 50, 75, 100, 125 и 150 мкг.