II Междисциплинарный форум «Шейка матки и вульвовагинальные болезни». Неинвазивный подход к коррекции истмико-цервикальной недостаточности

На сегодняшний день в мире самопроизвольно прерывается 15–20% желанных беременностей. По данным заведующей кафедрой акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета, д.м.н., профессора Людмилы Владимировны ТКАЧЕНКО, в Волгоградской области частота самопроизвольного прерывания беременности на сроке до 22 недель ежегодно увеличивается на 18%, а частота преждевременных родов составляет 8,3%. Как правило, даже в результате детального обследования выяснить, что вызвало преждевременные роды, удается только в 50% случаев, вследствие чего диагноз обычно ставится эмпирически, результаты лечения непредсказуемы, а затраты колоссальны. 

«Мы провели ретроспективный анализ 426 случаев невынашивания беременности. Среди факторов риска невынашивания помимо неустроенности семейной жизни, профессиональной вредности и вредных привычек отмечалось наличие в анамнезе внутриматочных вмешательств (67%), преждевременных родов (14,5%), угрозы прерывания беременности в первом триместре (48%) и ист­мико-цервикальной недостаточности – ИЦН (22%)», – констатировала докладчик. 

В ходе исследования была выделена группа из 72 пациенток с ИЦН и привычным невынашиванием беременности, к лечению которых был применен дифференцированный подход, основанный на изучении морфологических и функциональных особенностей гормонозависимых механизмов патогенеза ИЦН. 

По результатам иммуногистологического исследования эндометрия 72 женщины были разделены на две группы – с функциональной (n = 30) и анатомической (n = 42) ИЦН. Признаки хронического воспаления отмечались у половины пациенток в первой группе и у всех пациенток во второй. Для всех женщин с функциональной ИЦН была характерна недостаточность лютеиновой фазы, которая у 70% пациенток выражалась слабой экспрессией прогестерон-рецепторов, у 30% – полным отсутствием прогестерон-рецепторов и у 100% – слабой экспрессией альфа-эстроген-рецепторов. У пациенток с анатомической ИЦН недостаточность лютеиновой фазы имела место лишь в 25% случаев и характеризовалась слабой экспрессией прогестерон- (25%) и альфа-эстроген-рецепторов (100%).

Лечение пациенток с ИЦН началось с прегравидарной подготовки, включающей курс противовоспалительной терапии и гормональную эстроген-прогестероновую поддержку. Гормональная поддер­жка осуществлялась и во время наступления беременности у женщин с недостаточностью лютеиновой фазы в обеих группах: эстрогеновая – до пятой-шестой недели беременности, прогестероновая – до 34 недель гестации. Пациенткам начиная со второго триместра также назначалась декомпрессионная гимнастика. Их состояние отслеживалось в динамике с помощью УЗИ шейки матки. Беременным с анатомической ИЦН на шейку матки накладывались П-образные швы на 12–18-й неделе гестации, а беременным с функциональной ИЦН и укороченной шейкой матки для удержания шейки матки и сохранения цервикального канала закрытым во влагалище вводился акушерский пессарий (рис. 1).

В исследовании использовались перфорированные силиконовые пессарии доктора Арабин, предназначенные для предотвращения преждевременных родов у женщин группы риска. Пессарии устанавливались в наиболее оптимальные сроки – во втором триместре беременности. «Пессарий сконструирован таким образом, что способствует смещению шейки матки в сторону крестца и удерживает ее. Установка такого пессария также показана женщинам с многоплодной беременностью и признаками ИЦН на фоне гормональной прогестероновой поддержки», – пояснила профессор Л.В. Ткаченко.
 

Методика установки пессариев довольно проста, не требует анестезии и хорошо переносится пациентками. Однако, по мнению профессора Л.В. Ткаченко, гинеколог должен владеть навыками введения и установки пессария в правильном положении (с обращением искривления и меньшего диаметра кверху). Кроме того, каждой женщине следует подбирать размер пессария индивидуально.

В плановом порядке акушер­ский пессарий извлекают в 37 недель + один день. Преждевременное удаление производится при начале родовой деятельности, излитии околоплодных вод, появлении кровянистых выделений, признаках хорионамнионита. 

Лучшие результаты исходов беременности были получены в группе пациенток с функциональной ИЦН, у которых применяли пессарии с целью предотвращения прогрессирования такого состояния. Именно в этой группе был зафиксирован один случай преждевременных родов по сравнению с шестью случаями преждевременных родов в группе с анатомической ИЦН, где использовалась тактика наложения швов на шейку матки. Таким образом, применение пессариев доктора Арабин для коррекции ИЦН у женщин снижает риск преждевременных родов.

В течение многих лет основным методом коррекции ИЦН являлся хирургический. Однако, как заметил заведующий отделением родильного дома № 15 г. Москвы к.м.н. Николай Юрьевич САКВАРЕЛИДЗЕ, в век современных технологий и смещения акцента в пользу неагрессивного акушерства применять столь инвазивный способ коррекции, который может стать причиной патологических структурных изменений шейки матки, нецелесообразно. В том числе и потому, что существует выгодная со всех позиций альтернатива наложению швов на шейку матки – установка акушерских пессариев. 

Показаниями к установке акушерского пессария являются:

В клинической практике предпочтение отдается перфорированным акушерским разгружающим пессариям из гибкого силикона, обеспечивающим лучший отток жидкости при повышенной вагинальной секреции. Они имеют форму чаши и отличаются по внеш­нему диаметру (65 или 70 мм), а также по высоте искривления (17, 21, 25, 30 мм). Внутренний диаметр для всех моделей составляет 32 или 35 см. 

Оптимальным сроком введения считается 16–34 недели, но в роддоме № 15 г. Москвы есть позитивный опыт установки пессария и в 14 недель гестации. Суммарное воздействие пессария сводится к сакрализации и замыканию шейки матки, лучшему формированию частично открытой и укороченной шейки матки, уменьшению нагрузки на несостоятельную шейку матки. Благодаря своему вентрально-косому положению пессарий разгружает шейку матки, частично передавая внутриматочное давление на переднюю стенку матки. 

Разработанный сотрудниками роддома алгоритм обследования и ведения пациенток, которым устанавливался акушерский пессарий, включает в себя оценку по шкале Штемберга, цервикальный тест, бактериоскопию, бактериологию, pH влагалища и УЗИ в двух положениях – лежа и стоя. «Почему в двух положениях? Вследствие того, что длина шейки матки и состояние внутреннего зева могут меняться при изменении положения матери. Это впервые было описано доктором Б. Арабин у беременной двойней¹», – пояснил Н.Ю. Сакварелидзе (рис. 3).

Согласно шкале Соломона у пациенток с длиной шейки матки менее 25 мм, по данным трансвагинальной эхографии, чрезвычайно высок риск преждевременных родов². «Если у беременной определяется короткая шейка матки, 25 мм и менее, то это уже признак наличия ИЦН, которую нужно корригировать путем введения акушерского пессария», – констатировал докладчик. 

После осмотра женщины пессарий в согнутом состоянии помещается во влагалище и далее располагается по отношению к сводам меньшим диаметром, больший диаметр поддерживается тазовым дном. После того как пессарий установлен на шейку матки, путем давления пальцами, введенными во влагалище, на край пессария, расположенный у заднего свода, необходимо сместить его к крест­цу. Таким образом, шейка матки должна быть расположена в пределах верхнего кольцевого диаметра и сакрализована. По мнению докладчика, никакой сложности эта безболезненная процедура не представляет, если пессарий подобран правильно. Установку пессария следует проконтролировать ультразвуковой визуализацией. Пессарий должен быть удален у бессимптомных пациенток перед родами в пределах 37 недель.

Противопоказаниями к применению пессария считаются индивидуальная непереносимость, нарушение целостности плодного пузыря, пролабирование плодного пузыря за наружный зев и острый воспалительный процесс. Вагинальная инфекция, по мнению докладчика, противопоказанием не является. В ходе исследования было установлено, что на фоне серкляжного пессария микробный пейзаж цервикального и уретрального каналов и pH влагалища не менялись. Следовательно, при нормальной микроскопической картине беременным пациенткам можно вводить акушерский пессарий, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. Если же инфекция есть, ее можно лечить и на фоне установленного пессария. 

В испанском многоцентровом открытом рандомизированном исследовании оценивали эффективность акушерских пессариев у женщин с короткой шейкой матки³. В результате преждевременное родоразрешение среди женщин, которым были установлены пессарии, было зарегистрировано значительно реже (6%), чем в группе женщин, которым пессарии не устанавливались (27%). «Результаты наших исследований совпадают с этими данными. Эффективность коррекции пролабирования плодного пузыря с помощью установки пессария, по нашим данным, составила 83%», – отметил Н.Ю. Сакварелидзе. 

В целом, по словам Н.Ю. Саква­релидзе, результаты клинических испытаний и собственный опыт свидетельствуют о том, что такой метод коррекции ИЦН, как установка акушерского пессария, позволил снизить риск преждевременных родов и избавить женщин от хирургических вмешательств.

Заключение

Развитие современной акушерско-гинекологической помощи в том числе направлено на внедрение в клиническую практику эффективных и малотравматичных методов. Именно к таким методам относится применение перфорированных силиконовых акушерских пессариев для коррекции ИЦН – одной из причин преждевременных родов. Имея сходную с традиционным хирургическим методом эффективность, акушерские пессарии обладают более высоким профилем безопасности. Немаловажным преимуществом использования пессариев по сравнению с наложением швов на шейку матки является возможность введения пессариев в амбулаторных условиях, что исключает необходимость в госпитализации и делает метод менее экономически затратным. Представленные докладчиками данные международных и собственных исследований убедительно доказывают, что современные акушерские силиконовые пессарии могут полноценно заменить хирургическую коррекцию ИЦН и значительно снизить риск преждевременных родов.