Лечение вагинальных инфекций: какие опции? XVI Общероссийский научно-практический семинар «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии»

Е.В. Ших

В настоящее время для противомикробного лечения вагинальных инфекций используются противопротозойные препараты с антибактериальной активностью (метронидазол, тинидазол, орнидазол, секнидазол), антибиотики (клиндамицин) и антисептики (хлоргексидин, повидон-йод, деквалиния хлорид). С появлением антибиотикорезистентности все более актуальным становится применение препаратов, в состав которых вместо антибиотика входит антисептик с широким спектром антимикробной активности, не вызывающий привыкания при длительном использовании.

Антисептик хлоргексидин не влияет на устойчивость к антибактериальным средствам. За 60 лет применения антисептика и оценки его свойств в ряде научных исследований не выявлено достоверных доказательств возникновения хлоргексидин-резистентных микроорганизмов. Хлоргексидин эффективно элиминирует не только грамположительные и грамотрицательные условно-патогенные микроорганизмы, но и специфические инфекты (Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis, Bacteroides fragilis, вирусы герпеса). Вместе с тем хлоргексидин не нарушает функциональную активность лактобацилл – основной части нормального вагинального биотопа¹.

В гинекологии хлоргексидин в разных лекарственных формах применяется давно. Установлено, что внедрение стандартной подготовки к гинекологической операции с использованием раствора хлоргексидина снижает частоту хирургических раневых инфекций и повторных госпитализаций после операции. Анализ результатов интравагинального применения геля с хлоргексидином, клотримазола, метронидазола и комбинированной терапии при вагинальных инфекциях показал, что гель с хлоргексидином из всех видов монотерапии эффективнее комбинированной терапии².

Вульвовагинальные инфекции зачастую обусловлены наличием полимикробных ассоциаций, что предполагает применение комбинированных препаратов с входящими в их состав антисептиками с высокой эффективностью, каковым является хлоргексидин. По спектру действия антисептики сопоставимы с антибиотиками, поэтому выбор в пользу антисептиков можно рассматривать как стратегию борьбы с антибиотикорезистентностью. Например, антисептик хлоргексидин разрушает биопленку, не угнетает лактофлору и благодаря хорошему профилю безопасности разрешен к применению у беременных.

Сегодня в арсенале врачей-гинекологов имеется комбинированный препарат Депантол, в состав которого входят антисептик хлоргексидин (16 мг) и декспантенол (100 мг) в качестве репаранта. Препарат Депантол предназначен для лечения острого и хронического вагинитов, бактериального вагиноза, экзо- и эндоцервицитов, истинных эрозий шейки матки специфической этиологии (в составе комплексной терапии). Кроме того, Депантол применяется для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений перед оперативным лечением, родоразрешением, прерыванием беременности, внутриматочными обследованиями, установкой внутриматочного контрацептива. Поскольку входящий в состав препарата компонент декспантенол способен стимулировать репаративные процессы и восстановление целостности слизистой оболочки влагалища и шейки матки, Депантол назначается для улучшения регенерации слизистой оболочки влагалища и шейки матки после деструктирующих методов лечения в послеоперационном и послеродовом периодах.

Согласно инструкции по медицинскому применению, Депантол (суппозитории вагинальные) разрешен к использованию на любом сроке беременности и в периоде грудного вскармливания. Схема приема: по одному суппозиторию интравагинально два раза в сутки в течение 7–10 дней. При необходимости курс можно продлить до 20 дней³.

В клинических рекомендациях Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС, 2020) сказано, что применение суппозиториев на основе декспантенола с хлоргексидином и молочной кислоты эффективно при остром вагините у женщин репродуктивного возраста. Большинство микроорганизмов, ассоциированных с вагинальными инфекциями, чувствительны к компонентам препарата Депантол. Результаты микробиологического исследования продемонстрировали 100-процентную чувствительность анаэробов, грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, грибов рода Candida к компоненту препарата хлоргексидину, что подтверждает его антибактериальную активность в отношении большинства возбудителей вагинальных инфекций.

Важно также, что Депантол оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие. Он благоприятно влияет на параметры местного иммунитета за счет снижения уровня провоспалительных цитокинов и увеличения уровня интерферонов⁴. На фоне применения комбинации хлоргексидина и декспантенола уровень интерлейкина 1-бета снижается в четыре раза, интерлейкина 6 – в пять раз, содержание секреторного иммуноглобулина А повышается в три раза, интерферона альфа – в 2,5 раза.

Депантол представляет собой уникальный комплекс современного антисептика и репаранта с тройным действием для лечения вагинита и цервицита различной этиологии. Он оказывает антисептическое действие на простейшие, грамположительные и грамотрицательные бактерии, дрожжи, дерматофиты без негативного влияния на пул лактобактерий. Препарат демонстрирует метаболический эффект, нормализуя клеточный метаболизм и усиливая митоз. Депантенол оказывает регенерирующее действие: ускоряет регенерацию слизистой оболочки влагалища и шейки матки, восстанавливая ее целостность, снижает риск рецидивов, повышает защитные свойства эпителия влагалища за счет восстановления его целостности и сохранения лактобацилл⁵.

Несмотря на большое разнообразие препаратов для лечения инфекций нижних отделов половых путей, большинство из них не могут применяться во время беременности. Идеальный препарат должен соответствовать ряду требований. Речь, в частности, идет об отсутствии в его составе антибиотиков при наличии максимально широкого спектра противомикробного действия, сохранении функциональной активности лактобацилл и их биологического цикла, применении во всех триместрах беременности, сохранении эффективности в присутствии таких биологических сред, как кровь и гной. Всем перечисленным требованиям соответствует Депантол, что позволяет считать его препаратом выбора при лечении вагинальных инфекций в репродуктивном периоде, а также во время беременности и лактации. Депантол № 20 предназначен на курс лечения вагинальных инфекций, Депантол № 10 назначается с целью профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний перед оперативным лечением, родоразрешением, прерыванием беременности, внутриматочным обследованием.

Лечение вагинальной инфекции проводится в два этапа. Вначале осуществляется эрадикация патогенных микроорганизмов и/или анаэробов, затем восстановление микробиоценоза влагалища. С целью восстановления микробиоценоза и профилактики рецидивов рационально использовать препараты молочной кислоты. Молочная кислота обладает рядом фармакологических эффектов, таких как сохранение биоценоза влагалища, бактерицидное действие, влияние на протективные вязко-эластические показатели слизи, иммунологическая активность. В данном аспекте особого внимания заслуживает Лактодепантол, ранее выпускавшийся под торговым названием Фемилекс и сохранивший его состав. Профессор Е.В. Ших перечислила преимущества препарата Лактодепантол, применяемого на втором этапе терапии вагинальных инфекций:

• способствует восстановлению собственных лактобактерий;
• обладает собственной противомикробной активностью в отношении условно-патогенных микробов, в том числе грибов рода Candida;
• характеризуется собственным противовирусным и местным иммуностимулирующим эффектами;
• полиэтиленоксидная свечная основа усиливает антимикробное действие и способность разрушения микробной биопленки;
• можно применять на разных сроках беременности после оценки потенциальной пользы для матери и риска для плода и консультации с лечащим врачом^6–8.

Данные клинического исследования двухэтапной терапии острого вагинита схемой «Депантол + Лактодепантол» показали высокую оценку врачами такого терапевтического подхода: 91% из них оценили на «отлично» клинический эффект применения указанной схемы при неспецифическом вагините, 92% врачей – при смешанном вагините.

В исследовании эффективности схемы двухэтапной терапии острого вагинита аэробной и смешанной этиологии у женщин репродуктивного возраста имело место последовательное применение препаратов Депантол – в течение семи дней, Лактодепантол (Фемилекс) – в течение десяти дней⁹. После терапии острого вагинита схемой из двух препаратов нормоценоз был достигнут у 95% женщин: в 96% случаев после лечения аэробного вагинита, в 94% – после терапии смешанного вагинита.

В клинических рекомендациях МАРС также сказано, что Фемилекс (Лактодепантол) в составе комплексной терапии бактериального вагиноза обеспечивает лучший клинический эффект и способствует нормализации вагинального микробиома. Препарат позволяет снизить риск рецидивов в течение двух лет.

Завершая выступление, профессор Е.В. Ших констатировала, что эволюция лечения вагинитов началась с местного спринцевания антисептиками с последующим переходом на системную терапию антибиотиками, что оказалось чревато развитием резистентности патогенной флоры. В сложившейся ситуации на первое место выходит местная терапия комбинированными лекарственными средствами. Особого внимания заслуживает комбинированный препарат, содержащий антисептик хлоргексидин и репарант декспантенол с доказанной высокой эффективностью и хорошим профилем безопасности. Применение молочной кислоты после проведенной терапии способствует более быстрому восстановлению нормоценоза влагалища и профилактике рецидивов.