Обсуждение вопросов и критериев инвалидности пациентов с псориазом: барьеры или возможности? VIII Конференция дерматовенерологов и косметологов Приволжского федерального округа

Профессор, д.м.н. А.А. Кубанов

Э.Р. Сабирова

Н.А. Долженицина

Профессор, д.м.н. М.М. Кохан

К.м.н. М.И. Глузмин

Открывая заседание, профессор А.А. Кубанов отметил, что ухудшение качества жизни, снижение социальной активности и работоспособности вплоть до ее утраты у больных псориазом определяют медико-социальную значимость проблемы. Кроме того, приходится констатировать, что современные и дорого­стоящие препараты, позволяющие эффективно контролировать заболевание, пациенты могут получить бесплатно только при наличии статуса «инвалид». Действующие критерии установления стойкой нетрудоспособности таковы, что пациенты с тяжелыми формами псориаза, но без вовлечения в патологический процесс суставов не имеют достаточно оснований для присвоения группы инвалидности.

Свою точку зрения на обсуждаемую проблему высказала руководитель экспертного состава главного бюро медико-социальной экспертизы № 1 по Республике Татарстан Элида Рустамовна САБИРОВА. Она констатировала, что основными нормативными правовыми актами для определения группы инвалидности являются постановление Правительства РФ от 20.02.2006 № 95 (ред. от 21.06.2018) «О порядке и условиях признания лица инвалидом» и приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 17.12.2015 № 1024н (ред. от 05.07.2016) «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

При освидетельствовании больного оценивается степень выраженности стойких нарушений основных функций:

• первая степень – стойкие незначительные нарушения от 10 до 30%;
• вторая степень – стойкие умеренные нарушения от 40 до 60%;
• третья степень – стойкие выраженные нарушения от 70 до 80%;
• четвертая степень – стойкие значительно выраженные нарушения от 90 до 100%.
• При второй – четвертой степени выраженности нарушений проводится оценка основных категорий жизнедеятельности. К таковым, в частности, относятся способность к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, общению, обучению, трудовой деятельности.

В то же время приказ № 1024н содержит множество комментариев, а к ним примечаний. «Всю полноту нозологических форм законодатели отразили именно в примечаниях, причем таковые есть к каждому пункту комментариев», – уточнила Э.Р. Сабирова. В частности, в примечании к пункту 12 «Болезни кожи и кожной клетчатки» (класс XII, L.00–L.99) приказа отмечено, что количественная оценка стойких нарушений основывается прежде всего на степени выраженности нарушений функции кожи. Кроме того, учитываются такие факторы патологического процесса, как форма и тяжесть течения, активность процесса, наличие и частота обострений, распространенность патологического процесса, необходимость подавления иммунитета и наличие осложнений с поражением органов и систем организма.

Согласно постановлению Прави­тельства РФ № 95, эксперты бюро медико-социальной экспертизы принимают решение на основании осмотра заявителя, его опроса и изучения предъявленных им медицинских документов. Предусмотрены также случаи заочного вынесения решения. «Следовательно, в ряде случаев эксперты бюро медико-социальной экспертизы заявителя не видят. Однако оценить его состояние на основании частоты рецидивов, лекарственных средств, которые ему помогают или не помогают, выполнения им всех назначений лечащего врача, способности проводить медицинскую самореабилитацию, практически невозможно. Именно поэтому особое внимание уделяется медицинской документации», – пояснила Э.Р. Сабирова.

По мнению выступающей, грамотное и полноценное заполнение всех пунктов направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь (форма № 088/у-06), гарантирует вынесение максимально точного решения в отношении заявителя. В анамнестической части, например, необходимо отразить длительность патологического процесса, частоту и продолжительность обострений с указанием применяемых лекарственных препаратов и оценкой их эффективности. Максимально подробно должен быть описан объективный статус пациента. К сожалению, нередко в главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Татарстан поступают документы со скудным описанием кожного процесса даже при распространенном псориатическом поражении.

Количество больных псориазом, направляемых в главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Татарстан для определения статуса нетрудоспособности, невелико и остается таковым на протяжении последних нескольких лет. Это подтверждают результаты анализа отчетных форм за 2013–2017 гг., проведенного Э.Р. Сабировой. В частности, в 2013 г. из 5336 освидетель­ствованных лиц только у 46 был диагноз «псориаз». В 2017 г. из 41 484 заявителей, прошедших освидетельствование в главном бюро медико-социальной экспертизы по Республике Татарстан, таковых было 48. При этом доля лиц с псориазом, признанных инвалидами, была значительной и в среднем за 2013–2017 гг. составила 84%. Большинство из них (85,7%) страдали псориатической артропатией. Однако наметилась тенденция к увеличению доли инвалидов с кожными проявлениями заболевания (без артрита) – с 2% в 2013 г. до 10% в 2017 г. У данной группы лиц, несмотря на кажущееся отсутствие ограничений жизнедеятельности, экспертами бюро медико-социальной экспертизы преимущественно оценивается способность к самообслуживанию и трудовой деятельности.

Группа инвалидности устанавливается на один год. Всем лицам, признанным таковыми, разрабатывается индивидуальная программа реабилитации, где в первую очередь оценивается необходимость мер медицинской реабилитации. Адекватная базисная терапия позволяет уменьшить частоту и длительность обострений, предотвратить развитие осложнений, стабилизировать кожный процесс. Эффективность терапии или медицинской реабилитации определяется с учетом группы инвалидности и отсутствия утяжеления состояния. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, что иммунобиологическая терапия обладает высокой эффективностью. Следовательно, она способна повысить качество жизни больных псориазом. Профессор А.А. Кубанов в свою очередь подчеркнул, что генно-инженерные биологические препараты относятся к селективным иммуномодуляторам, применение которых предусмотрено стандартами оказания медицинской помощи. В настоящее время иммуносупрессивные препараты включены в стандарты оказания медицинской помощи.

Главный внештатный специалист по дерматовенерологии и косметологии Иркутской области, главный врач областного кожно-венерологического диспансера, заслуженный врач РФ Нина Андреевна ДОЛЖЕНИЦИНА акцентировала внимание участников круглого стола на проблеме доступности высокоэффективной терапии биологическими препаратами при тяжелых формах псориаза в условиях рутинной практики и путях ее решения.

Какие барьеры препятствуют получению курсовой иммунобиологической терапии в условиях амбулаторно-поликлинического звена? Прежде всего высокая стоимость лечения и его осуществление только в условиях стационара. Согласно Федеральному закону от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», лекарственная терапия предоставляется инвалидам амбулаторно. Однако пациентам с тяжелыми формами псориаза без суставных проявлений получить инвалидность трудно. Кроме того, в статье 6.2 Закона № 178-ФЗ указано, что «в состав предоставляемого гражданам набора социальных услуг включаются… обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам».

При проведении медико-социальной экспертизы псориаз относят к болезням кожи и подкожной клетчатки. Папуло-сквамозные нарушения (L40–L45 по Международной классификации болезней десятого пересмотра) – это псориаз. Псориаз сгибательных поверхностей, или инверсный псориаз легкой степени тяжести, относят к незначительным нарушениям функций организма в пределах 10%. Бляшковидный псориаз, или обыкновенный псориаз средней и тяжелой степеней, но без генерализации, – к нарушениям в диапазоне 20–30%, псориаз с генерализацией и значительными местными изменениями – к нарушениям в размере 40%. При артропатическом псориазе нарушения достигают 50–60%. По мнению Н.А. Долженициной, если врач правильно оформит направление в бюро медико-социальной экспертизы, получение инвалидности пациентом с тяжелой формой псориаза не будет столь трудным.

Не стоит забывать и о системной многогранности псориаза. Данная патология ассоциируется не только с поражением кожи и суставов, но и метаболическими нарушениями, сопутствующими коморбидными патологиями в виде депрессии и когнитивных расстройств, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Наличие других патологических состояний дает основание повысить суммарную оценку степени нарушений еще на 10%.

Однако, согласно комментарию Э.Р. Са­бировой, нарушение функций, обусловленное другими заболеваниями, должно быть стойким и приводящим к инвалидизации.

По словам руководителя научного клинического отдела Уральского научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии, д.м.н., профессора Музы Михайловны КОХАН, реальность такова, что, с одной стороны, специалисты не всегда пользуются возможностью направлять тяжелого больного на медико-социальную экспертизу, с другой стороны, таковая не всегда подтверждает инвалидность. В частности, указывается на то, что те нарушения жизнедеятельности, которые есть у пациента с тяжелым псориазом, не соответствуют принятым критериям. Между тем установление группы инвалидности предоставляет пациенту возможность получать бесплатно биологическую терапию, которая во всем мире уже активно применяется для лечения не только псориаза, но и многих других нозологий.

Гораздо более важная проблема, по мнению профессора М.М. Кохан, заключается в том, что больной, достигнув в течение года с помощью биологической терапии стойкой ремиссии, через год при проведении освидетельствования может лишиться и группы инвалидности, и возможности бесплатно получать высокоэффективные препараты. Недоступность такого лечения способна спровоцировать тяжелые обострения и, как следствие, направление на очередное освидетельствование в бюро медико-социальной экспертизы.

По мнению профессора М.М. Кохан, необходимо проработать предложения в адрес всех ключевых ведомств, для того чтобы решить назревшую проблему по установлению нетрудоспособности больным псориазом и сохранению данного статуса для обеспечения непрерывности терапии. «Поскольку сам механизм оформления инвалидности не является прерогативой практикующих врачей, для обеспечения пациентов современной рациональной терапией им остается только грамотно оформлять медицинские документы», – прокомментировал главный врач Краснодарского краевого кожно-венерологического диспансера, к.м.н. Михаил Иванович ГЛУЗМИН.

При решении вопроса о получении группы инвалидности больной с помощью биологических препаратов достигает стойкой ремиссии, однако, лишившись статуса инвалида и прекратив иммунобиологическую терапию, постепенно утрачивает достигнутый результат. Поэтому необходимо скорректировать текущие условия получения инвалидности и прохождения последующего освидетельствования, существенная роль в этом, по мнению М.И. Глузмина, принадлежит самим пациентам, в частности, они могут принять участие в работе межрегиональной благотворительной общественной организации «Кожные и аллергические болезни».

Участники круглого стола высказались за создание рабочей группы по разработке рекомендаций в адрес ключевых министерств и учреждений медико-социальной экспертизы по внесению дополнений в текущие критерии установления инвалидности больным псориазом с целью улучшения их состояния и повышения качества жизни.