Пептидный препарат для интраназального введения в педиатрии и психоневрологии

Пептидные препараты являются эффективными средствами фармакотерапии и используются в неврологии и нейропедиатрии [1]. На протяжении последних десятилетий неврологи России, Украины и ряда других стран, в частности стран бывшей Югославии, успешно применяют препарат Семакс. 

После появления в 1982 г. в международной прессе данных о фармакологии отдельных фрагментов адренокортикотропного гормона (АКТГ) и их положительном влиянии на функции центральной нервной системы (ЦНС) в России на протяжении полутора десятков лет разрабатывали и испытывали препарат Семакс [2].

Семакс (0,1%-ный раствор) – синтетический гептапептид – аналог фрагмента АКТГ 4–10 (метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин), лишенный гормональной активности [3, 4]. Семакс относится к группе нейропептидов, обладающих ноотропным и адаптивным эффектами [5–7]. Общая химическая формула препарата С39Н55N9O12S, молекулярная масса 873,97. 

Семакс является пептидом с оригинальной аминокислотной последовательностью, защищен государственным патентом, производится в России и относится к фармакотерапевтической группе «Ноотропные и психостимулирующие средства» (код АТС № 06BX) [8].

Считается, что механизм действия Семакса основан преимущественно на модуляции адаптивных изменений клеточного метаболизма лимбической системы, приводящих к гиперпродукции цикло-АМР [6–8]. Кроме того, препарат влияет на уровни моноаминов, ацетилхолинэстеразной активности и дофаминовые рецепторы ЦНС [9].

На протяжении 1980–90-х гг. в отношении препарата Семакс неоднократно проводили: 

На основании последнего исследования Фармакологический комитет РФ решением от 27.05.99 № 4 разрешил применение Семакса в виде 0,1%-ного раствора для лечения заболеваний зрительного нерва. После дополнительных исследований токсичности Семакса у неполовозрелых животных (острая и хроническая токсичность, местнораздражающее действие) Фармкомитет разрешил клинические испытания 0,1%-ного раствора Семакса для интраназального введения у детей.

Сотрудниками кафедры нерв­ных болезней педиатрического факультета РГМУ (2000) представлены данные о клиническом исследовании Семакса в терапии синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей. Помимо оценки эффективности и безопасности Семакса при лечении СДВГ у детей проводили сравнение его терапевтического эффекта с таковым пирацетама [10]. 78 пациентов в возрасте 7–10 лет были разделены на три группы. Пациенты первой группы принимали Семакс в дозе 12 мкг/кг в два приема в течение 30 дней, пациенты второй группы использовали пирацетам в дозе 40 мг/кг в два-три приема в течение 30 дней. Пациенты третьей (контрольной) группы принимали поливитаминный препарат Пиковит (по одной пастилке перорально однократно через день в течение одного месяца). Результаты исследования позволили констатировать положительный эффект применения препарата Семакс, оцениваемый по комплексу показателей (определение IQ по тесту Векслера, исследование координаторной сферы по методу M.B. Denckla, анкетирование родителей по структурированному опроснику C.K. Conners, исследование слухоречевой и зрительной памяти методом «Лурия-90», батарея тестов по исследованию сферы внимания, электроэнцефалограмма (ЭЭГ) и т.д.). Так, положительный эффект (улучшение характеристик поведения, показателей моторики, внимания и памяти) на фоне терапии Cемаксом был получен у 50% пациентов с СДВГ (при использовании пирацетама он отмечен у 48% детей, поливитаминного комплекса лишь у 10%). В дополнение к этому при лечении Cемаксом детей с СДВГ отмечены положительные изменения биоэлектрической активности мозга (уменьшение выраженности медленноволновой и/или пароксизмальной активности, а также медленного роландического ритма, отмечавшихся в исходной записи ЭЭГ) [10]. Аналогичные данные были получены в дальнейшем при ЭЭГ-обследовании детей со сходной патологией в НЦЗД РАМН [11].

Сотрудники клиники НЦЗД РАМН (2001) оценивали эффективность и безопасность препарата, а также сравнивали его терапевтическое действие с таковым глицина при минимальной мозговой дисфункции (ММД). Всего под наблюдением находилось 28 пациентов в возрасте от 9 до 15 лет. 18 пациентов первой группы получали Семакс в дозе 10–12 мкг/кг в два приема в течение месяца. Десять пациентов второй группы принимали глицин в дозе 400 мг/сут в два приема в течение месяца. По данным комплексного обследования, включавшего использование тестовых компьютерных систем «Ритмотест», «Мнемотест» и «Бинатест» (до начала и по окончании курса терапии препаратом Семакс), у пациентов зарегистрировано статистически значимое улучшение показателей, характеризующих внимание (p < 0,01), память (p < 0,001) и восприятие (p < 0,01). Кроме того, у детей отмечалось улучшение поведения и качества сна. Результаты исследования позволили заключить, что интраназальное применение Семакса (0,1%-ный раствор) при ММД сопровождается значительной положительной динамикой со стороны функций внимания, восприятия, психомоторной и аналитико-синтетической деятельности при хорошей переносимости препарата и отсутствии серьезных побочных эффектов [11].

Сотрудники отдела по изучению психической патологии раннего детского возраста Научного центра психического здоровья (НЦПЗ) РАМН (2000) использовали препарат Минисем (с содержанием 5 мкг Семакса в одной капле 0,01%-ного раствора) в лечении 25 детей с нарушениями психического развития и проявлениями ранней психической патологии психогенного, церебрально-органического генеза, а также пограничного и психотического уровней (возраст 2,5–5 лет). Разовая доза препарата составляла 2–6 капель (10–30 мкг Семакса), а продолжительность курса лечения – десять дней. В контрольную группу (25 пациентов) вошли дети аналогичного возраста с психическими расстройствами, получавшие традиционные ноотропные средства (глицин, кальция гопантенат). Результаты проведенного исследования продемонстрировали достоверное улучшение в группе детей, получавших Минисем, по следующим признакам:

Исследователи из отдела по изучению психической патологии раннего детского возраста НЦПЗ РАМН дали положительную оценку переносимости и терапевтической эффективности препарата Минисем [12].

Ранее в условиях in vitro проводились исследования стимуляции кортикостероидного синтеза в изолированных клетках надпочечников у крыс под воздействием фрагментов АКТГ (АКТГ 1–24 и 5–10) в сравнении с таковым препарата Семакс. При этом определяли стимуляцию меланоцитов кожи, в результате чего было установлено, что обе упомянутые полипептидные фракции АКТГ достоверно стимулировали синтез кортикостероидов изолированных клеток надпочечников и потемнение кожи, в то время как Семакс не оказывал подобных эффектов. Приведенные данные доказывают, что Семакс не обладает гормональной активностью. Это принципиально важно при его использовании в терапевтических целях.

Экспериментальные исследования in vivo, датируемые началом 1960-х гг., продемонстрировали, что АКТГ способствует восстановлению регуляции нарушений поведения (при удаленном гипофизе), что было подтверждено впоследствии. Установлено, что фрагменты АКТГ 4–10 воздействуют на процесс обучения и поведение [13, 14].

Применение Семакса сопровождалось ускорением процесса запоминания у экспериментальных животных, а также увеличением числа активных реакций, улучшением длительного закрепления навыков и процессов адаптации. Препарат Семакс не воздействует на эмоциональные функции, моторные навыки, температуру тела, дыхательную и сердечную функции [15]. Кроме того, Семакс повышает сопротивление организма гипоксии. 

Многочисленные экспериментальные данные подтверждают отсутствие аллергических реакций при использовании Семакса, а также отсутствие патологического влияния препарата на иммунный статус, индукцию интерлейкинов, лизис и склеивание лейкоцитов, фагоцитарную активность, гемотаксиc гранулоцитов, а также на антителообразование к эритроцитам. 

По результатам исследований Семакса in vivo и in vitro сформулированы два важных вывода:

1) отсутствие гормонального влияния препарата на организм;

2) отсутствие аллергического/иммунотоксического эффекта. 

Исследования Семакса по выявлению потенциального мутагенного эффекта проводились in vivo и in vitro. Установлено, что дозы препарата, в 10–100 раз превышающие терапевтические, не оказывают мутагенного воздействия на организм. Тестирование препарата на канцерогенный эффект не проводилось, поскольку Семакс состоит исключительно из природных аминокислот, а применение пептидов, подобных АКТГ 4–10, АКТГ 1–24 и АКТГ 1–39, в терапии на протяжении нескольких десятилетий не сопровождалось канцерогенезом. 

Семакс представляет собой белый гигроскопичный аморфный порошок, легко растворимый в воде, являющийся продуктом химического синтеза [16]. Водный раствор Семакса бесцветен, рН от 4,0 до 5,5. После введения в организм путем закапывания в нос до 70% всасывается через назофарингеальную слизистую оболочку по прошествии короткого периода времени (1–5 минут). 

Через систему центральной циркуляции Семакс поступает не только в ЦНС, но и в другие органы – печень, надпочечники, сердце, почки и скелетные мышцы [6, 7]. У животных максимальная концентрация препарата Семакс после интраназального введения наблюдалась через 60 минут. Его максимальные концентрации отмечались в клетках мозга, печени, надпочечниках, почках и сердце [17]. 

Семакс интенсивно расщепляется на отдельные аминокислоты. В крови препарат подвергается биологической трансформации под воздействием аминопептидаз и ангиотензинпреобразующего фермента. Первым отщепляется метионин (в положении 1), оставляя гексапептид, затем глутамин (в положении 2) [17–19]. 

Максимальная продолжительность терапевтического действия препарата обеспечивается при трехкратном введении (интраназальном), поскольку при этом концентрация Семакса в организме постоянно поддерживается, что следует из стойкой корреляции между фармакокинетическими параметрами и фармакодинамическим эффектом этого лекарственного средства.

Элиминация препарата из организма (двухстадийная) осуществляется почками. При этом малые его количества сохраняются в головном мозге на протяжении 20 часов [6, 7]. При распаде Семакса на отдельные аминокислоты дальнейший метаболизм по­следних не отличается от такового аналогичных аминокислот иного происхождения.

В одной капле (0,05 мл) 0,1%-ного (водного) раствора Семакса содержится 50 мкг синтетического гептапептида. Флакон препарата объемом 3 мл содержит 0,1% Семакса, 0,1% нипагина (в качестве консерванта), а также дистиллированную воду [16].

D-изомеры аминокислот предназначены для пролонгации эффекта их эндокринной активности, а также для закрепления их устойчивости к воздействию протеаз. Но при этом возникает и многократно возрастает риск развития серьезных нежелательных явлений [20]. Поэтому все семь природных аминокислот, входящих в состав препарата Семакс, представлены исключительно L-формами.

Метаболическая терапия – одно из современных направлений молекулярной фармакологии, предусматривающее возможность влияния на обмен веществ в тканях естественных медиаторов нервной и гуморальной регуляции метаболизма, самих метаболитов и их аналогов (биоадаптогенов). Использование метаболической терапии предусматривает три основных направления: заместительную терапию, регуляцию метаболизма (включающую терапию наследственных заболеваний) и кондукторную функцию [1].

Регуляторные пептиды являются факторами, объединяющими нервную, иммунную и эндокринную системы человека. В частности, среди указанных белковых молекул, состоящих из нескольких аминокислотных остатков, можно выделить:

Особое внимание следует обратить на пептиды нейрогипофиза – АКТГ и меланоцитстимулирующие гормоны, которые наряду с собственными фрагментами и синтетическими аналогами относятся к так называемым меланокортинам. Именно меланокортины ускоряют восстановление поврежденных нервов и созревание нервно-мышечной системы, а также характеризуются терапевтическими свойствами [20]. 

Ряд нейропептидов обладает способностью к эффективному проникновению в кровь из носовой полости. 

Опыт, полученный фармакологами и врачами-клиницистами за последнее десятилетие (неврологами, психиатрами, педиатрами, терапевтами, офтальмологами), позволяет констатировать, что препарат Семакс:

Показания к применению

Препарат Семакс способствует:

В этой связи спектр показаний к применению препарата Семакс достаточно широк, в частности: 

При церебральном инсульте Семакс существенно ограничивает повреждение ЦНС, если применяется сразу после инсульта. Препарат показан к применению при реабилитации пациентов с расстройствами памяти и моторных навыков, являющихся результатом церебральных инсультов (восстанавливает силы, способности и коммуникабельность пациентов), черепно-мозговых травм, болезни Паркинсона.

Семакс можно применять для модуляции параметров сенсорно-перцептивной сферы у детей, страдающих церебральным параличом, в частности показателей, отражающих состояние когнитивных функций. Исследователи подчеркивают перспективность дальнейшего изучения феноменологически психотропных эффектов и влияния Семакса на когнитивную сферу таких детей [22].

При ограниченной доступности (или недоступности) лекарственных средств для лечения СДВГ, таких как стимуляторы ЦНС, атомоксетин, Семакс является препаратом выбора для коррекции когнитивных нарушений.

После введения в действие Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) диагноз ММД не может считаться официально признанным во всех странах. Тем не менее детские неврологи нередко прибегают к использованию этого собирательного и полисиндромного понятия для обозначения последствий перинатального поражения нервной системы у детей раннего и дошкольного возраста. В терапии ММД используется именно ноотропный эффект Семакса, который, в частности, применялся М.А. Кирдяшкиной [23]. Препарат продемонстрировал эффективность в коррекции нарушений внимания. При этом положительная динамика показателя, характеризующего внимание, составила около 20,6%. Семакс также оказался наиболее эффективным в коррекции восприятия (на 25,8% у 95% детей) и сенсомоторной деятельности (на 25% у 75% пациентов с ММД). При нарушениях мелкой моторики, мышления, вероятностного прогнозирования наиболее эффективным оказалось чередование Семакса с кальция гопантенатом и так называемой базисной терапией (витаминно-метаболитным комплексом).

Дисциркуляторная энцефалопатия – одно из патологических состояний, широко распространенных в неврологии, в большей степени присуще пациентам старшей возрастной категории. Семакс обладает подтвержденной клинической эффективностью при использовании в целях профилактики прогрессирования и развития обострений у больных с дисциркуляторной энцефалопатией [21].

Атрофии зрительных нервов, а также нейропатии воспалительной и/или токсико-аллергической природы также рассматриваются неврологами и офтальмологами в качестве прямых показаний к назначению Семакса [16].

Семакс улучшает показатели интеллекта и памяти у здоровых людей, особенно у лиц, занятых тяжелой физической и ответственной интеллектуальной работой, требующей высокой сосредоточенности. Это обстоятельство определяет еще одно показание к применению препарата.

Ранее считалось, что противопоказаний к назначению Семакса не существует. В настоящее время к противопоказаниям по применению препарата относятся острые психотические состояния и расстройства, сопровождаемые тревогой [8]. Заболевания эндокринной системы, периоды беременности и лактации исключают возможность использования Семакса. 

Возраст до пяти лет служит относительным противопоказанием к применению Семакса, хотя предусмотрено его использование по принципу off-label (использование по показаниям, не упомянутым в инструкции по применению). 

Классическое противопоказание – гиперчувствительность к компонентам препарата.

Обычно побочные эффекты препарата Семакс заключаются в возбуждении и нарушениях сна у пациентов, а также транзиторной головной боли и побледнении слизистых оболочек носа.

В соответствии с рекомендациями производителей 0,1%-ный раствор препарата Семакс применяется из расчета 3–30 мкг/кг/сут (200–2000 мкг на один прием); а в одной капле препарата содержится 50 мкг активного вещества (в 1 мл – 1 мг).

Препарат Семакс наносят на слизистую оболочку носа при помощи пипетки, неглубоко вводя ее в носовой ход. Обычно назначают по две-три капли в каждую ноздрю несколько раз в день. Для достижения максимального всасывания препарата следует обеспечить перерыв продолжительностью около двух минут между закапыванием.

Продолжительность (курсового) лечения с использованием препарата Семакс зависит от показаний и рекомендуемой дозы (варьирует от трех до 30 дней).

Максимально допустимая доза препарата Семакс (суточная) у взрослых 5000 мкг (9,0 мл). 

При тромбофлебите мозга Семакс дозируется по три капли четыре раза в день (в каждую ноздрю) в течение четырех недель с перерывом 21 день. После трехнедельного перерыва дозировка препарата снижается до двух капель три раза в день (в каждую ноздрю) в течение четырех недель – под наблюдением невролога. 

При ишемическом мозговом инсульте необходима иная доза Семакса: по две капли три раза в день (в каждую ноздрю) в течение четырех недель. Перерыв – 14 дней. По окончании двухнедельного интервала проводится повторный курс лечения аналогичной продолжительности и дозировки (под наблюдением невролога).

Органическая дегенеративная патология сосудов мозга: по три капли четыре раза в день (в каждую ноздрю) в течение четырех недель, перерыв – 28 дней. По завершении четырехнедельного перерыва доза Семакса снижается до двух капель три раза в день в течение четырех недель (под регулярным наблюдением врача). 

Болезнь Паркинсона: по три капли четыре раза в день (в каждую ноздрю) в течение шести недель. Затем перерыв 21 день. После трехнедельного перерыва доза препарата Семакс составляет две капли три раза в день (в каждую ноздрю) на протяжении шести недель (под контролем невролога). 

Поскольку использование Семакса предполагает местное (интраназальное) назначение, его не следует закапывать в нос одновременно с другими каплями, чтобы исключить (минимизировать) потенциальные химические или фармакодинамические реакции.

Семакс по сравнению с другими нейропептидными и ноотропными препаратами улучшает все параметры, характеризующие неврологические функции в повседневной жизни (активность, настроение, поведение, самообслуживание), не проявляет гормональной активности, не вызывает побочных реакций, аллергического или иммунотоксического эффектов, физического/психического привыкания, не оказывает негативного влияния на иммунную систему.

Семакс безусловно улучшает обучение и память, оказывает защитное действие при повреждениях нервной системы, влияет на процессы развития нервной системы, вызывает снижение болевой чувствительности и обладает антиопиоидной активно­стью [20]. 

Наиболее эффективным в процессах стимуляции синтеза гормонов корой надпочечников, а также внимания и памяти в экспериментальных условиях оказался 7-аминокислотный пептид АКТГ 4–10 (занимающий в молекуле адренокортикотропного гормона положение с 4-го по 10-е). Этот меланокортин (фрагмент АКТГ) не только ускоряет регенерацию поврежденных нейронов и созревание нейромышечной системы, но и обладает антивоспалительным и анальгезирующим действием, а также свойствами антипиретика и агента с антиопиоидной активностью. 

Семакс, синтетический нейропептид (гептапептид) на основе природных аминокислот, не обладающий гормональными эффектами и принадлежащий к группе препаратов ноотропного действия, за последнее десятилетие зарекомендовал себя в качестве эффективного средства для коррекции нарушений моторных и когнитивных функций у пациентов различного возраста при широком спектре неврологических заболеваний ишемического, гипоксического, посттравматического и/или нейродегенеративного генеза [24]. 

Препарат улучшает концентрацию внимания, моторные навыки и функциональные способности ЦНС, стимулирует церебральные функции (или замедляет их ослабление), обладает высоким клиническим эффектом и исключительно хорошей переносимостью, что позволяет рекомендовать его к применению в терапии патологии психоневрологической сферы у детей и совершеннолетних индивидов, а также в реабилитационном процессе – в периоде перехода к обычной жизни [25].

В настоящее время продолжаются научные исследования, посвященные препарату Семакс, о чем свидетельствует ряд публикаций отечественных и зарубежных авторов о нейропротективном и антиамнезическом эффектах Семакса при экспериментальном ишемическом инфаркте коры мозга, об экспрессии гена нейротрофина в мозге животных (под воздействием Семакса), о возможной роли Семакса в терапии не только СДВГ, но и синдрома Ретта [26–28]. В других работах, опубликованных в 2008–2013 гг., российские и зарубежные исследователи сообщают о роли препарата в терапии депрессии, формировании пространственной памяти при ишемическом инсульте, об антикоагуляционных и антитромботических свойствах при остром и хроническом иммобилизационном стрессе [29–48].

Дополнительными показаниями к применению препарата Семакс можно считать коррекцию различных видов неврологического дефицита при пищевой непереносимости (целиакии, лактазной недостаточности, непереносимости белка коровьего молока) у детей [49, 50].