Введение

Терминальная стадия воспаления характеризуется выраженной пролиферацией соединительнотканных элементов и прогрессированием фиброза [1, 2]. Обструктивная уропатия занимает первое место по частоте и значимости среди факторов, предрасполагающих к развитию воспалительных урологических заболеваний. Воспалительному процессу в канальцевом аппарате почек при нарушении оттока мочи способствует возникновение пиелоренальных рефлюксов с альтерацией почечного интерстиция [3].

В основе патогенеза хронического пиелонефрита, как и любых инфекционно-воспалительных заболеваний, лежат реакции цитокинового каскада, который включает выработку про- и противовоспалительных цитокинов [4]. По некоторым данным, избыточная продукция цитокинов и факторов роста может запускать процессы ремоделирования тканей поврежденной почки с последующим развитием рубцовых изменений и почечной недостаточности [5]. Провоспалительные цитокины макрофагами и лейкоцитами вызывают инфильтрацию тканевых структур, окружающих мочевыводящие пути, и становятся ответственными как за дальнейшее развитие тубулоинтерстициального воспаления, так и за переход локального воспаления в синдром системного воспалительного ответа [6].

Эпителий мочевыводящих путей является одним из первых клеточных барьеров при внедрении патогенных микроорганизмов. Риск рецидива мочекаменной болезни при асептических камнях составляет 3–5%, а при инфицированных – 10–12%, что обусловливает применение антибактериальных препаратов в лечении мочекаменной болезни. Мочевая инфекция и хронический пиелонефрит играют особую роль в патогенезе уролитиаза, микроорганизмы способны инициировать и потенцировать камнеобразование [7, 8]. Назначение антибиотика при любом повышении температуры ошибочно, так как она не всегда вызвана бактериальной инфекцией [9].

Одна из причин низкой эффективности этиотропной терапии обструктивного пиелонефрита – высокая резистентность микроорганизмов, в частности энтеробактерий, к современным антибактериальным препаратам [10]. В возникновении пиелонефрита немаловажную роль играют изменения в почке и мочевых путях, способствующие фиксации в них возбудителя.

Для хронического обструктивного пиелонефрита характерна бедность общеклинических симптомов вследствие медленного течения воспалительного процесса в интерстициальной ткани почки. Клиническая симптоматика обострения пиелонефрита отмечается после цистита, простатита или других острых заболеваний мочеполовой системы, при исследовании мочи или детальном обследовании пациентов в связи с почечнокаменной болезнью, артериальной гипертензией или почечной недостаточностью [11].

Развитие современной фармацевтической науки привело к появлению новых принципов и методов лечения урологических заболеваний, связанных с воспалением. В исследованиях, проведенных российскими клиницистами, продемонстрирована эффективность комплексного подхода в лечении и послеоперационной реабилитации пациентов с мочекаменной болезнью, перенесших чрескожную нефролитотрипсию [12, 13]. Комбинированная терапия протеолитическим фермент­ным препаратом, содержащим гиалуронидазу и азоксимера бромид, антибактериальными, противовоспалительными и ангиопротективными средствами позволила добиться высоких результатов этиологического и клинического излечения.

Ниже представлены клинические наблюдения, которые показали, что ферментотерапия способствовала улучшению результатов лечения обструктивно-воспалительных урологических патологий и профилактики развития фиброза.

Клинический пример 1

Пациентка К., 27 лет. Жалобы на повышение температуры в ночное время до 38 ^оС, слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, тошноту в течение трех дней. Ранее в течение недели отмечала дизурические симптомы, ноктурию до двух-трех раз за ночь. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала налидиксовую кислоту с положительным эффектом.

В анамнезе в октябре 2012 г. была выполнена чрескожная нефролитотрипсия справа по поводу мочекаменной болезни, коралловидного камня (К4) правой почки, хронического калькулезного пиелонефрита в стадии обострения. Данные динамической нефро­сцинтиграфии до операции: клиренс паренхимы своевременный, с обеих сторон выявлена задержка индикатора, перфузионные показатели слева и справа составили 47 и 53% соответственно. Умеренно выраженные нарушения уродинамики правой почки. По результатам бактериологического анализа неоднократно был диагностирован рост Escherichia coli клинически значимого титра. Пациентка регулярно обследовалась и придерживалась метафилактических рекомендаций. Через шесть месяцев, по данным динамической нефросцинтиграфии, функциональный вклад обеих почек значительно увеличился (86% слева и 74% справа). Однако в клинических анализах мочи отмечалась выраженная лейкоцитурия до 50 лейкоцитов в поле зрения.

В апреле 2013 г. выполнена нефролитоэкстракция резидуальных микролитов. С положительным эффектом пройден курс этиотропного, ангиопротективного и ферментного лечения. Эрадикация бактериального возбудителя проводилась согласно результатам микробной чувствительности. При контрольном обследовании показатели клинических и биохимических анализов были в норме, бактериологический анализ мочи рост микрофлоры не выявил. Безрецидивный период продлился 2,5 года.

За восемь месяцев до настоящего обращения на ультрасонографии был диагностирован рецидив камнеобразования. Объективное обследование: бледность кожных покровов, положительный симптом поколачивания справа, отсутствие болезненности в проекции почек при пальпации. По данным ультразвукового исследования, конкременты в обеих почках до 0,5 см в диаметре, размеры паренхимы с обеих сторон до 1,8 см, без признаков изменений. Мочевой пузырь без патологических изменений. В клиническом анализе крови лейкоцитемия до 12 × 10⁹/л, умеренный лимфоцитоз. Креатинин и мочевина сыворотки крови без отклонений. Лейкоциты в мочевом осадке до 150 в поле зрения. По данным компьютерной томографии без контрастирования камней мочеточников не выявлено. Был сдан бактериологический анализ утренней порции мочи. С учетом имеющихся данных до получения результатов бактериологического анализа был начат курс растительного уроантисептика перорально и ферментного препарата парентерально. С первых дней начала лечения отмечены улучшение общего самочувствия, отсутствие гипертермии, диспепсической симптоматики. Через пять дней получен результат бактериологического анализа мочи, где диагностирован рост E. coli × 10⁵ с определением чувствительности к антибиотикам. К этому времени контрольный клинический анализ крови демонстрировал нормальный показатель лейкоцитов (7,4 × 10⁹/л), а общий анализ мочи – снижение лейкоцит­урии до 70 лейкоцитов в поле зрения. Далее пациентке был рекомендован антибактериальный препарат согласно спектру чувствительности.

Таким образом, противовоспалительный и антиоксидантный эффект ферментного препарата был отмечен сразу после начала применения. Быстрая ликвидация симптомов системного воспаления способствовала улучшению самочувствия и положительным изменениям показателей лабораторного профиля. Назначение антибиотика согласно микробному профилю позволило соблюсти требования рациональной антибиотикотерапии.

Клинический пример 2

Пациентка Р., 34 года. При контрольном обследовании в марте 2015 г. предъявила жалобы на периодическое повышение артериального давления до 170/100 мм рт. ст., слабость, головную боль в течение трех недель. За неделю до обращения было носовое кровотечение, которое купировалось самостоятельно. При обследовании у врачей смежных специальностей: кардиолога, офтальмолога, оториноларинголога – клинически значимых патологий не выявлено.

Данные урологического анамнеза: рецидивирующее течение мочекаменной болезни. Пациентка с 2004 по 2012 г. неоднократно оперирована по поводу крупных и коралловидных рецидивных камней, неоднородного химического типа, преимущественно уратного. Данные лабораторного скрининга периодически свидетельствовали об обострении хронического калькулезного пиелонефрита. Дважды в целях оценки функциональной работоспособности почек и эффективности проводимых мер терапии выполнялось радионуклидное исследование в объеме динамической нефросцинтиграфии. Исследование демонстрировало улучшение перфузионного показателя каждой почки после избавления от обструкции и своевременного проведения противомикробной, нефропротективной, диуретической, хелатирующей и ферментной терапии.

Объективный статус пациентки при осмотре без отклонений. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Клинические и биохимические анализы мочи и крови не демонстрировали клинических отклонений кроме гипомагниурии и гипоцитрат­урии. Бактериологический анализ средней порции утренней мочи рост патологической микрофлоры не обнаружил. Однако на ультрасонографии диагностированы камни до 0,7 см в чашечках обеих почек. Справа отмечалось истончение паренхимы во всех сегментах до 0,5 см. Данные радионуклидного скрининга свидетельствовали о тяжелой степени нарушения секреторно-экскреторной функции правой почки, функциональный вклад которой составил 23,1%. Слева также отмечалась задержка выведения индикатора в проекции чашечно-лоханочной системы, функциональный вклад – 76,9%.

Пациентке несколько раз с интервалом в четыре месяца был проведен курс нефропротективной, антиоксидантной, уроантисептической, корригирующей терапии с непосредственным применением ферментного препарата (два курса по десять внутримышечных инъекций один раз в три дня). В сентябре 2015 г. контрольный инструментальный скрининг (ультразвуковое исследование) продемонстрировал увеличение размеров паренхимы правой почки до 1,5 см по всем сегментам, а также нормализацию функциональных показателей по динамической нефросцинтиграфии (перфузия справа 47,4%, слева 84%).

Можно сказать, что методы современной консервативной терапии помогают клиницистам своевременно изменить мнение в отношении хирургической тактики у пациентов с неполным склерозом почки.

Заключение

На фоне анатомических, структурных или функциональных изменений мочевого тракта инфекция становится важным отягчающим фактором. Малосимптомное течение воспалительного процесса в паренхиме почек при хроническом калькулезном пиелонефрите затрудняет его своевременную диагностику и осложняет проведение лечебных мероприятий. При длительно прогрессирующем течении хронического пиелонефрита и его неадекватном лечении возможны быстрый рецидив камнеобразования и прогрессирующее снижение функции почек [14]. Приведенные примеры демонстрируют, что ферментная терапия в составе комплексного лечения улучшает функциональную работо­способность почек и повышает результаты этиологического и клинического излечения пациентов, страдающих обструктивным пиелонефритом.

Protective Enzyme Therapy in Pathogenetic Treatment of Urological Diseases (Clinical Cases)

Yu.G. Alyaev, Ye.V. Larcova, D.N. Fiyev

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Contact person: Yekaterina Viktorovna Larcova, ekaterina_larcova@inbox.ru

Clinical observations demonstrating that complex therapy with enzymes, antibacterial, anti-inflammatory and angio-protective preparations are discussed that allowed to obtain better results of etiological and clinical recovery of patients suffering from obstructive pyelonephritis.