Распространенность храпа среди взрослого населения, по результатам разных популяционных исследований, достигает 14–84% [1]. Традиционно считается, что большая часть храпящих не страдает синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС), поэтому такой храп не опасен для здоровья и является лишь раздражающим фактором и фактором социальной дезадаптации. Однако, согласно современным представлениям, у большинства пациентов с храпом имеются нарушения дыхания во сне вне зависимости от степени тяжести СОАС, и такой храп может выступать в качестве самостоятельного патологического фактора. Рассмотрим аргументы в пользу данной точки зрения.

Определение и виды храпа

Храп – звуковое явление, возникающее в результате вибрации мягкотканных структур глотки. В процессе храпа также нарушается ламинарность (равномерность) воздушного потока, что обусловливает его связь с обструктивными нарушениями дыхания во сне.

В зависимости от частоты процесса выделяют эпизодический (интермиттирующий) и постоянный (по разным определениям – либо ежедневно, либо не менее трех раз в неделю) храп. Первый может возникать практически у всех людей и быть следствием употребления алкоголя, простудных заболеваний, депривации сна и других провоцирующих факторов. Храп, не сопровождающийся СОАС, получил название изолированного (простого, первичного), в русскоязычной литературе также употребляется термин «неосложненный храп». В Международной классификации нарушений сна третьего пересмотра изолированный храп отнесен к подразделу «Изолированные симптомы и варианты нормы» раздела «Нарушения дыхания во сне» [2].

В статье рассмотрены вопросы, связанные преимущественно с постоянным храпом. Постоянный храп в сочетании с индексом апноэ – гипопноэ (ИАГ) или дыхательными событиями по результатам полисомнографии или домашнего тестирования апноэ во сне ≤ 5 эпизодов в час служит основанием для постановки диагноза СОАС.

Методы оценки

Основным способом установления частоты, постоянства и интенсивности храпа остаются опросники. Сами опрашиваемые обычно не могут сказать, храпят они или нет [3, 4]. Определяющим становится наличие свидетелей сна пациента, а также чувствительность и качество их сна. Результаты опроса нередко отличаются от результатов полисомнографии, однако в этом случае целесообразно учитывать вариабельность храпа [5].

Для длительной оценки храпа все чаще стали применяться смартфоны и созданные для них приложения [6].

При проведении полисомнографии в качестве датчиков храпа допустимо использовать акустические сенсоры (микрофоны), пьезоэлектрические сенсоры и носовые канюли (преобразователи давления дыхательного потока) [7]. Пьезоэлектрические сенсоры и носовые канюли обладают меньшей чувствительностью и фиксируют колебания, не превышающие 100 Гц, уступая по всем параметрам акустическим сенсорам [8]. Результаты последних в большей степени зависят от расположения и расстояния до источника звука – храпящего. Все это усложняет стандартизированную оценку храпа. Необходимо отметить, что современные стандарты обработки результатов полисомнографии (например, руководство по оценке сна и связанных со сном событий Американской академии медицины сна) не предусматривают параметров оценки храпа и обязательности его мониторирования [7].

Акустический анализ храпа позволяет оценить громкость (интенсивность) в дБ, частоту отдельных событий (индекс храпа в единицу времени сна или исследования), его общую продолжительность относительно времени сна, а также частотные параметры [9]. Последние могут указывать на локализацию источника храпа [10]. Ни одна из существующих полисомнографических и респираторных полиграфических систем не предусматривает исследование этих характеристик. В то же время для получения клинических и прогностических корреляций храпа с другими патологическими состояниями сочетание компонентов храпа, таких как интенсивность и продолжительность, может быть важно.

Эпидемиология храпа и синдрома обструктивного апноэ сна

Распространенность постоянного храпа в общей популяции зависит от возраста, этнической принадлежности и пола. В среднем он отмечается у 40% мужчин и 20% женщин в возрасте от 30 до 60 лет.

Одной из причин формирования представления о высокой частоте встречаемости изолированного храпа стали результаты Висконсинского когортного исследования сна (1997), в котором более чем 3,5 тыс. участникам выполнена полная полисомнография [11]. У 44% мужчин и 28% женщин выявлен постоянный храп, у 4% мужчин и 2% женщин – СОАС [12]. Однако храп оценивался только по данным опросников, для диагностики СОАС обязательной была дневная сонливость – субъективный и необязательный критерий, исходя из современной классификации нарушений сна.

В популяционных исследованиях с помощью полисомнографии зафиксирована более высокая частота регистрации ИАГ > 5 эпизодов в час: 26,2% мужчин и 28,0% женщин в исследовании J. Duran и соавт. [13], 46,6 и 30,5% соответственно в исследовании S. Tufik и соавт. [14] и 84 и 61% соответственно в исследовании R. Heinzer и соавт. [15]. С учетом высокой распространенности нарушений дыхания во сне у большинства пациентов с постоянным храпом можно предполагать ИАГ > 5 эпизодов в час, то есть СОАС.

Этот вывод подтверждается при полисомнографической и полиграфической оценке частоты дыхательных нарушений у пациентов с постоянным храпом. Так, J. Rich и соавт. с помощью респираторного мониторирования диагностировали СОАС разной степени тяжести у 81,3% из 77 260 пациентов с постоянным храпом [10]. N. Maimon и R. Hanly при проведении полисомнографии зафиксировали ИАГ > 5 эпизодов в час у 87,3% из 1643 пациентов с постоянным храпом [16]. Кроме того, при акустическом анализе храпа обнаружена корреляция между степенью тяжести СОАС и интенсивностью храпа.

Необходимо учитывать, что значения ИАГ и, следовательно, степень тяжести СОАС могут оказаться выше – до 90%, если используются современные критерии определения гипопноэ [17], и до 140%, если применяется полная полисомно­графия вместо опросника [18].

При соблюдении обоих условий количество пациентов с изолированным храпом может оказаться минимальным. Так, в нашей лаборатории при 405 последовательных полисомнографиях у пациентов с постоянным храпом лишь у 13 (3,2%) больных ИАГ не превышал 5 эпизодов в час, то есть СОАС отсутствовал. В указанных случаях интенсивность храпа не достигала существенных значений.

Храп как самостоятельный патогенетический фактор

Известно, что у супруга(и) храпящего в три раза чаще отмечаются инсомния, в том числе связанная с поддержанием непрерывности сна, и неосвежающий сон, в два раза чаще – утомляемость и избыточная дневная сонливость [19].

У 35% супружеских пар, в которых один из партнеров храпит, возникают проблемы в семейных отношениях [20]. В 2,9 раза чаще в таких парах супруги спят в разных комнатах [21]. Это в свою очередь снижает качество жизни, увеличивает риск тревожных и депрессивных расстройств [22].

Продолжительный интенсивный храп может привести к снижению слуха и у партнера, и у самого храпящего. Необходимо отметить, что подобных исследований немного и результаты их противоречивы [23–26].

Храп может стать причиной вибрационной травмы гортани и прилегающих к ней структур. В работе S.A. Lee и соавт. показано, что храп независимо от степени тяжести СОАС и выраженности ночной гипоксемии обусловливает развитие каротидного атеросклероза [27]. Последний чаще развивался при увеличении продолжительности храпа, зафиксированном с помощью полисомнографии. В то же время связь между храпом и феморальным атеросклерозом не отмечена.

Результаты дальнейших исследований не подтвердили ассоциацию храпа с каротидным атеросклерозом, однако полисомнография в них не проводилась, а параметры храпа определялись по опросникам [28, 29].

J. Kim и соавт. зафиксировали повышение толщины комплекса «интима – медиа» при увеличении продолжительности храпа (по данным полисомнографии) только у женщин [30].

Обсуждается влияние вибрации, связанной с храпом, на состояние и тонус мышц глотки, учитывая важную роль снижения мышечного тонуса и ремоделирования верхних дыхательных путей в патогенезе СОАС.

В исследовании H. Larsson и соавт. продемонстрировано снижение температурной чувствительности структур ротоглотки у пациентов с храпом и СОАС [31].

В работе R. Kimoff и соавт. отмечено повышение порога вибрационной чувствительности при храпе и СОАС [32].

Интенсивный храп приводит к гистопатологическим изменениям в тканях глотки, нарушению микроциркуляции, отеку тканей, поражению афферентных нервов и развитию моторной невропатии мышц глотки [33]. Это может обусловливать прогрессирование обструктивного поражения верхних дыхательных путей, проявление СОАС и увеличение его тяжести.

G. Berger и соавт. при наблюдении за пациентами с постоянным храпом и легкой степенью СОАС в течение пяти-шести лет отметили значительное повышение индекса дыхательных расстройств, при этом индекс массы тела увеличился несущественно [34].

Косвенно о постепенном снижении тонуса мышц глотки в результате вибрационной травмы, связанной с постоянным храпом, может свидетельствовать увеличение распространенности СОАС в старшей возрастной группе.

Современное состояние проблемы

Храп – яркий маркер обструкции верхних дыхательных путей.

Пациентов с постоянным храпом на предмет СОАС обследуют (полисомнография, домашнее тестирование апноэ сна или скрининги), как правило, в тех случаях, когда храп сочетается с другими предрасполагающими факторами и клиническими проявлениями СОАС, такими как избыточная дневная сонливость, ожирение, артериальная гипертензия, ретрогнатия. Чаще храп расценивают как один из факторов риска, а не абсолютный признак СОАС, пример – опросники NoSAS [35].

В то же время приведенные нами данные свидетельствуют, что постоянный храп, особенно высокой интенсивности, служит высокоспецифичным признаком СОАС. Изолированный храп скорее исключение, и пациенты с постоянным интенсивным храпом, но без апноэ сна встречаются значительно реже. Интенсивный храп может способствовать снижению тонуса мышц глотки и прогрессированию обструкции, независимо от выраженности апноэ. Нельзя исключить и патологическое воздействие связанной с храпом вибрации на состояние крупных сосудов, находящихся в непосредственной близости от источника храпа.

Все это в сочетании с негативным влиянием храпа на окружающих обусловливает необходимость диагностики и коррекции этого состояния.

Выявление и коррекция СОАС у пациентов с храпом может быть эффективным способом улучшения прогноза жизни, предупреждения сердечно-сосудистых катастроф и метаболических расстройств.

Степень тяжести СОАС, установленная при помощи методов домашнего тестирования апноэ сна, таких как респираторное и кардио­респираторное мониторирование (респираторная полиграфия), может быть значительно ниже истинной, что приведет к неверной тактике лечения.

Если респираторная полиграфия не обнаруживает у пациента с интенсивным храпом признаков тяжелого апноэ, целесообразно уточнить диагноз при помощи полисомно­графии – наиболее точного метода диагностики нарушений дыхания во сне. Полисомнография также показана при существенной коморбидной сердечно-сосудистой и неврологической патологии, повышающей риск центральных нарушений дыхания во сне и затрудняющей их диагностику. Однако не все методы на сегодняшний день являются доступными и широко применяются в клинической практике.

Учитывая, что СОАС в клинике внутренних болезней занимает такое же место (по распространенности и значимости), как и эссенциальная артериальная гипертензия, методы сомнологической диагностики должны стать столь же доступными современному врачу, как тонометр, а лечение нарушений дыхания во сне – столь же активным, как гипотензивная терапия.  

Concerning the True Prevalence and Health Consequences of So-Called ‘Uncomplicated’ Snoring 

A.Yu. Melnikov, S.O. Bormina 

Otorhinolaryngology Clinical Research Center of the Federal Medico-Biological Agency, Moscow 

Contact person: Aleksander Yuzefovich Melnikov, nosnore@yandex.ru

The current view of high prevalence of habitual snoring without obstructive sleep apnea syndrome (so called isolated or uncomplicated snoring) is not confirmed in actual epidemiological studies of snoring and sleep apnea. The review considers evidences of quite low real prevalence of isolated snoring. This implies that snoring is an independent pathologic factor. We assume that in patients with intensive habitual snoring it is necessary to perform polysomnography or respiratory polygraphy with following treatment of snoring or sleep apnea.