В.В. Кулабухов:

Сфера нашей деятельности, на первый взгляд, имеет весьма отдаленное отношение к эндокринологии. Однако следует учесть, что инсульты и инфаркты миокарда у пациентов, поступающих в реанимационные отделения, нередко развиваются на фоне сахарного диабета (СД). Сердечно-сосудистые катастрофы – наиболее очевидные, но далеко не единственные осложнения диабета, с которыми к нам поступают больные. Я проанализировал данные пациентов, лечившихся в отделении гнойно-септической хирургии в нашей клинике, за период 2008–2010 гг. Оказалось, что 30–40% пациентов с гнойным сепсисом составляли больные СД. Не исключено, что именно диабет и был причиной заболевания. Бесспорно, СД является одним из факторов, осложняющих лечение пациентов отделений реанимации. Беспокоит высокая распространенность СД – только в России СД страдают порядка 9,6 миллионов человек, и число таких больных растет. Но что действительно удивляет – это высокая летальность больных сахарным диабетом. Возникает вопрос: почему наша страна, несмотря на достаточно эффективную структуру эндокринологической службы и профессионализм врачей, занимает одну из лидирующих позиций по данному показателю?

А.В. Зилов:

В.В. Кулабухов:

В последние годы портрет пациента, поступающего в отделение реанимации, существенно изменился. Стало намного меньше больных с гипергликемией и декомпенсацией сахарного диабета. К нам не поступают и пациенты с гипогликемиями, поскольку это состояние относится к сфере компетенции врачей скорой помощи. Однако во время нахождения больного в стационаре нам приходится сталкиваться с данной проблемой. Возникает вопрос: какую терапию следует применять для того, чтобы предотвратить развитие гипогликемических состояний? В 2001 г. в журнале The New England Journal of Medicine была опубликована работа «Интенсивная терапия инсулином у критически больных пациентов»1, вызвавшая широкий резонанс в профессиональном сообществе. В ней были представлены данные, свидетельствующие о том, что гипергликемия является независимым предиктором летальности и что у тех пациентов реанимации, которым проводился интенсивный контроль уровня глюкозы в крови, выживаемость была выше, чем у пациентов, которым сахароснижающая терапия не назначалась.

Будем реалистами – в подавляющем большинстве отделений реанимации и интенсивной терапии российских клиник контроль уровня гликемии проводится 2–3 раза в день, а не каждые 2–3 часа, как положено, и поддерживается, как правило, введением инсулина. Однако внедрение в клиническую практику нового класса лекарственных препаратов – ингибиторов ДПП-4 – позволяет существенно расширить возможности медикаментозного лечения пациентов отделений реанимации с СД 2 типа. Существует ряд исследований, результаты которых показывают, что добавление ингибитора ДПП-4 Галвус (вилдаглиптина) к инсулинотерапии достоверно снижает риск развития гипогликемий. Мы провели собственное небольшое исследование эффективности препарата, назначив его в комбинации с инсулином пациенту нашего отделения. 

Больной в возрасте 58 лет имел множественные ожоги тела (60%), суммарная доза инсулина для пациента составляла 140–180 единиц в сутки. После добавления к терапии препарата Галвус (первая доза – 50 мг, затем – 50 мг/сутки, 2 раза) суммарная доза инсулина была снижена более чем в 2 раза и составила около 60 единиц в сутки; на фоне терапии существенно сократилась амплитуда между максимальным и минимальным уровнями гликемии (рис. 1). Самое важное – после проведенной терапии с использованием препарата Галвус эпизоды гипогликемии больше не повторялись. Безусловно, результаты такого частного исследования не могут служить основанием для каких-либо обобщений. Тем не менее проблемы, с которыми в практической деятельности сталкиваются как реаниматологи, так и эндокринологи, нередко взаимосвязаны и могут быть решены совместными усилиями. Со своей стороны, могу заверить: в отделении анестезиологии-реанимации Института им. А.В. Вишневского изучение метода сочетанной терапии для лечения пациентов с СД будет продолжено.

А.В. Зилов:

Большинство традиционных режимов сахароснижающей терапии повышают уровень инсулина независимо от уровня глюкозы крови, в частности, инсулиновые секретагоги, а также экзогенный инсулин. В отличие от них действие препаратов новой группы – ингибиторов ДПП-4 – заключается в стимуляции секреции инсулина после нагрузки глюкозой путем повышения активности инкретиновых гормонов. Инкретиновые гормоны, важнейшими из которых являются глюкагоноподобный полипептид-1 (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП), вырабатываются в кишечнике, разрушаются с участием ДПП-4 и имеют очень короткий период активности. Ингибиторы ДПП-4 значительно продлевают период полусуществования инкретинов, что приводит к повышению секреции инсулина. Наиболее изученными препаратами данной группы являются ингибитор ДПП-4 вилдаглиптин (Галвус) и его комбинация с метформином (Галвус Мет). Результаты широкомасштабной программы клинического изучения вилдаглиптина доказали высокую эффективность, безопасность и хорошую переносимость препарата, что позволяет рекомендовать его в качестве препарата первой линии терапии у больных СД 2 типа. Вилдаглиптин обеспечивает улучшение гликемического контроля как в монотерапии, так и в комбинации с другими сахароснижающими препаратами, при этом препарат безопасен в отношении риска развития гипогликемических реакций и не вызывает прибавки массы тела.

Как известно, эффекты инкретинов зависят не только от активности самих гормонов, но и от чувствительности бета- и альфа-клеток поджелудочной железы. Вилдаглиптин повышает чувствительность бета- и альфа-клеток, что обеспечивает не только стимуляцию секреции инсулина, но и подавление секреции глюкагона (торможение образования глюкагона происходит за счет влияния ГПП-1 на рецепторы альфа-клеток). Результаты двухлетнего исследования динамики уровня глюкагона на фоне терапии вилдаглиптином по сравнению с терапией препаратами сульфонилмочевины (ПСМ) в комбинации с метформином показали, что терапия ПСМ приводит к повышению уровня прандиального глюкагона, а терапия вилдаглиптином обеспечивает его снижение в 3,5 раза (рис. 2)4. В восьми исследованиях III фазы оценивалась монотерапия вилдаглиптином у пациентов с СД 2 типа, ранее не получавших терапии (исходно средний уровень HbAlс варьировал в пределах 8,4–8,7%). 

По данным всех исследований, продолжавшихся от 24 недель до 2 лет, не было выявлено ни одного тяжелого эпизода гипогликемии (0–0,2%) при значительном улучшении гликемического контроля, уровень HbAlc в среднем снизился на 1%. Интересные результаты были получены при монотерапии вилдаглиптином у пожилых пациентов старше 65 лет. Через 24 недели терапии вилдаглиптином уровень HbA1c у больных снизился до 7,1%. Аналогичные данные были получены при анализе комбинированной терапии вилдаглиптином с другими пероральными сахароснижающими препаратами в общей популяции пациентов с СД 2 типа и в большой подгруппе пожилых пациентов. Таким образом, в основе действия вилдаглиптина лежит стимуляция инкретинового эффекта путем усиления активности ГПП-1 и ГИП и повышения чувствительности альфа- и бета-клеток, что приводит к увеличению прандиальной секреции инсулина и торможению секреции глюкагона. Это объясняет низкую частоту эпизодов гипогликемии на фоне терапии вилдаглиптином при разных режимах терапии в сравнении с традиционными сахароснижающими препаратами как в многочисленных клинических исследованиях, так и в наблюдательных широкомасштабных программах.

Заключение

Участники дискуссии были единодушны, высоко оценивая способность вилдаглиптина (Галвус) управлять гликемией, достоверно снижать риски развития гипогликемических эпизодов. По мнению спикеров, Галвус, как в монотерапии, так и в комбинации с метформином или инсулином, обладает высоким сахароснижающим эффектом, безопасен в отношении развития гипогликемии и побочных явлений, не вызывает прибавки массы тела. Простота применения, безопасность и эффективность позволяют рекомендовать Галвус в качестве препарата выбора для лечения больных СД 2 типа.