Скелетно-мышечная боль (СМБ) является характерным симптомом большого количества заболеваний. В настоящее время данный термин объединяет такие патологии, как боль в нижней части спины (БНЧС), остеоартроз и поражение околосуставных мягких тканей (теносиновиты и бурситы).

БНЧС – боль, локализующаяся в пояснице, крестце и крестцово-подвздошной области с возможной иррадиацией в нижние конечности.

Данная патология представляет собой серьезную медико-социальную проблему. В частности, это одна из наиболее частых причин временной нетрудоспособности и инвалидизации. Кроме того, расходы государства на ее диагностику и лечение весьма существенны [1]. Так, согласно результатам анализа, проведенного в Великобритании с 1990 по 2016 г., БНЧС относится к лидирующим причинам инвалидизации (оценивалась в годах жизни с нетрудоспособностью) [2]. В США она ассоциировалась с повышением частоты обращаемости в лечебные учреждения – более чем в десять раз в год, а также депрессией и нарушением сна [3].

Распространенность БНЧС в популяции составляет около 23% [4]. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о наибольшей частоте ее встречаемости в возрастной категории от 60 до 65 лет. Установлено также, что возникновение БНЧС связано с низким социально-экономическим статусом, уровнем образования, стрессами и депрессией [5].

Боль в нижней части спины принято подразделять на острую и хроническую. В первом случае ее длительность не превышает 12 недель, во втором – преодолевает указанный порог. Хронический болевой синдром формируется примерно у 2–8% больных. Условно выделяют также дискогенную, радикулярную, вследствие поражения фасеточных суставов, крестцово-подвздошную и мышечную БНЧС [6]. Почти все перечисленные виды боли встречаются при дегенеративных заболеваниях позвоночника, являющихся наиболее частой причиной БНЧС. Механизмы возникновения боли при рассматриваемых нозологиях изучены достаточно давно. Уже в 1970-е гг. были опубликованы данные о формировании перирадикулярного отека вследствие компрессии спинномозговых нервов при спондилезе [7]. Помимо нервов компрессии подвергаются венозные сплетения в области межпозвонковых отверстий, что поддерживает отек и боль из-за стаза крови и ишемии [8].

Еще одним следствием компрессии нервных волокон является нарушение их подвижности в пределах межпозвонкового отверстия, что приводит к боли при движении [9]. Боль также может быть обусловлена инвазией волокон синувертебральных нервов за пределы наружной поверхности фиброзного кольца, вплоть до пульпозного ядра [10].

Необходимо отметить, что существует и другая классификация боли, основанная на ее патофизиологических механизмах. Согласно данной классификации боль подразделяют на ноцицептивную, нейропатическую и дисфункциональную [11].

При БНЧС основное значение отводится ноцицептивной боли, причинами которой служат воспаление и мышечный спазм. Асептическое воспаление может возникать вследствие повреждения тканей разными стимулами. Микротравматизация тканей обусловлена, как правило, нарушением биомеханики позвоночного столба, что приводит к избыточному локальному напряжению мышц и связочного аппарата.

Асептическое воспаление сопровождается выбросом большого числа медиаторов воспаления и алгогенов. В ряде исследований выявлено повышение концентрации медиаторов воспаления в области пораженного межпозвонкового диска, в частности циклооксигеназы 2, простагландина Е2, фосфолипазы А2, лейкотриенов, нейрокининов и оксида азота (NO) [12, 13]. Следствием этого процесса является активация периферических ноцицепторов. Их чувствительность (так называемая периферическая сенситизация) способны повышать некоторые медиаторы, в частности простагландины. В результате развивается гиперчувствительность к боли – либо снижение болевого порога, либо его повышение (гипералгезия). В основе первичной гипералгезии лежит периферическая сенситизация, вторичной – центральная сенситизация.

Под центральной сенситизацией понимают повышение возбудимости нейронов центральной нервной системы, в первую очередь задних рогов спинного мозга, а также ядер таламуса и соматосенсорной коры головного мозга [14]. Основным нейротрансмиттером ноцицептивных систем задних рогов спинного мозга является аминокислота глутамат. Патологическая ноцицептивная стимуляция способствует повышению активности рецепторов глутамата [15]. В результате активируется несколько типов киназ (кальмодулин-зависимые киназы, протеинкиназа С, циклооксигеназа 2) и NO-синтаза. Производные этих ферментов поддерживают возбудимость центральных нейронов, увеличивая выброс глутамата и субстанции Р. Как следствие, изменение ответа на воздействие стимулов обычной интенсивности и хронизация боли [16, 17].

Хронизация боли приводит к дисбалансу системы ноцицепции – недостаточной активности антиноцицептивных механизмов [18–20]. Так, признаки центральной сенситизации отмечаются приблизительно у трети пациентов с хронической болью [21, 22]. На долю нейропатической боли в структуре хронической БНЧС приходится около 3% [23].

Как было отмечено ранее, в развитии ноцицептивной боли участвует мышечный спазм. Болевой стимул вызывает защитную реакцию в виде гипертонуса паравертебральных мышц, которые также становятся источником ноцицептивной стимуляции [24, 25].

Гипертонус мышц приводит к формированию порочного круга: раздражение болевых рецепторов мышц, ухудшение их кровоснабжения, усиление мышечного спазма и боли.

По мнению большинства авторов, именно мышечный компонент боли является преобладающим в структуре БНЧС. Такая боль может возникнуть при неподготовленном движении, приводящем к избыточному напряжению мышц, либо интенсивной физической нагрузке, служащей причиной микротравматизации мышечных волокон [26, 27].Из-за многообразия причин СМБ в ее лечении задействованы врачи разных специальностей – ревматологи, неврологи, хирурги, ортопеды и терапевты. Разобщенность этих специалистов препятствовала созданию общего алгоритма ведения таких больных. Поэтому в июне 2015 г. было проведено совещание экспертов в рамках междисциплинарного консилиума с целью разработать единую тактику лечения СМБ на основе современных представлений о патогенезе [28]. Определен также спектр средств, назначаемых при СМБ, в том числе при БНЧС: парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), опиоиды, миорелаксанты, глюкокортикостероиды (для локального введения), антидепрессанты, габапентиноиды [1, 28–31].

В связи со значительным вкладом мышечного спазма в развитие болевого синдрома применение миорелаксантов при БНЧС является оправданным и целесообразным.

Эффект миорелаксантов при БНЧС, вызванной не только дегенеративными изменениями позвоночника, но и воспалительными спондилоартритами, подтвержден в ряде работ. Согласно результатам исследования, проведенного И.З. Гайдуковой и соавт., у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом, получавших комбинированную терапию НПВП и миорелаксантами, зафиксировано увеличение объема движений в поясничном отделе позвоночника по сравнению с пациентами, принимавшими только НПВП [32]. Установлено, что миорелаксанты способны усилить анальгетическое действие НПВП [33, 34], а также уменьшить период до восстановления работоспособности [35].

В России зарегистрированы три препарата, относящихся к классу миорелаксантов: толперизон (Мидокалм®), тизанидин и баклофен.

Толперизон синтезирован в 1956 г., в клиническую практику введен в 1960 г. под названием «Мидокалм». Механизмы действия толперизона гидрохлорида изучены достаточно подробно. Препарат является миорелаксантом центрального действия. Впервые механизм его действия был описан J. Porszasz и соавт. Исследователи указали, что соединение является специфическим ингибитором мультинейронных синапсов центральной нервной системы [36]. В 1998 г. J. Dulin и соавт. изучали безопасность препарата у здоровых добровольцев [37]. Так, значимых различий в отношении нежелательных явлений между группами препарата Мидокалм® и плацебо не зафиксировано.

В 1996 г. H.G. Pratzel и соавт. провели первое проспективное плацебоконтролируемое исследование эффективности и безопасности толперизона при рефлекторном мышечном спазме [38]. Пациенты принимали препарат в дозе 300 мг/сут в течение 21 дня. Результаты исследования свидетельствовали о хорошей эффективности препарата в отсутствие побочных эффектов, типичных для миорелаксантов центрального действия.

В течение последних 10–15 лет активно изучали влияние толперизона на боль в спине. Так, был проведен ряд плацебоконтролируемых исследований, доказавших эффективность и безопасность толперизона при острых и хронических болях. При этом отмечалось, что препарат обладает обезболивающим действием за счет ослабления ноцицептивной афферентной импульсации к нейронам задних рогов спинного мозга [39]. В результате снижается концентрация глутамата и, следовательно, сенситизация ноцицептивных нейронов [40, 41]. В 2006 г. R.B. Russo доказал, что применение толперизона у пациентов с БНЧС разных возрастных групп достоверно уменьшало выраженность боли [42].

Помимо влияния на сенситизацию толперизон подавляет проведение возбуждения по ретикулоспинальному пути, играющему важную роль в поддержании и распределении мышечного тонуса. Толперизон ингибирует распространение потенциала действия как в миелинизированных А-волокнах, так и в немиелинизированных С-волокнах [43]. Ввиду слабого спазмолитического и адреноблокирующего эффекта препарат также способен усиливать периферический кровоток в мышцах и уменьшать их ригидность. Его антиспастический эффект реализуется за счет подавляющего действия на каудальную часть формации спинного мозга.

Добавление препарата Мидокалм® к стандартной схеме лечения позволяет улучшить результаты последнего. Так, наблюдение за поликлиническими пациентами с болью в спине показало, что длительность нетрудоспособности у принимавших Мидокалм® в дополнение к НПВП была достоверно меньше, чем у получавших только НПВП [44].

М.Л. Кукушкин и соавт. сравнили эффективность и безопасность сочетанного применения толперизона (препарата Мидокалм®) с НПВП и монотерапии НПВП у пациентов с БНЧС [45]. Эффективность лечения оценивали по таким показателям, как качество жизни (опросник Роланда – Морриса), интенсивность боли (визуальная аналоговая шкала), объем движений, количество дней нетрудоспособности и снижение ежедневной дозы НПВП. Все показатели эффективности были лучше у получавших комплексную терапию. Анализ безопасности не выявил статистических различий между группами.

Не так давно S. Agarwal и соавт. опубликовали результаты сравнительного исследования эффективности толперизона и баклофена при спастическом синдроме [46]. Через шесть недель в обеих группах терапии зафиксировано статистически значимое улучшение тонуса и повышение силы мышц. При этом у пациентов, получавших толперизон, наблюдалось более значительное, однако статистически не отличающееся от группы баклофена увеличение показателей мышечной силы. Функциональный статус по индексу Бартела у них также был достоверно выше. Кроме того, частота побочных эффектов в этой группе была меньше, чем в группе баклофена.

Помимо клинических исследований с применением препарата Мидокалм® проводились более масштабные проекты. Так, в 2013 г. было завершено проспективное многоцентровое открытое исследование реальной клинической практики. В 2015 г. представлены результаты международного фармакоэпидемиологического наблюдательного проекта по применению препарата Мидокалм® для лечения болевых синдромов, сопровождающихся мышечным спазмом [47]. Проектом было охвачено 13 стран, 2090 лечебно-профилактических учреждений. Проанализированы данные 35 383 пациентов в возрасте от 18 до 100 лет. Средний возраст – 48,00 ± 11,09 года. У них оценивали выраженность обезболивающего действия и общую удовлетворенность терапией, а также частоту нежелательных явлений. Полученные результаты подтвердили эффективность препарата Мидокалм® в лечении боли, сопровождающейся мышечным спазмом, а также его безопасность. Если в начале исследования слабую боль отмечали 1,33% пациентов, отсутствие боли – 0,06%, во время последнего визита эти цифры значительно изменились. В частности, 48,00% пациентов охарактеризовали боль как слабую, 32,52% указали на ее отсутствие. Общая частота нежелательных явлений составила 19%. При этом в 84,48% случаев они расценивались как легкие. Серьезных побочных реакций не наблюдалось. При комбинировании препарата Мидокалм® с НПВП клинически значимого увеличения числа нежелательных явлений не зафиксировано. Около двух третей пациентов оценили результаты терапии как отличные или очень хорошие.

Одним из вариантов безопасной комбинации толперизона с НПВП является комбинация с ацеклофенаком (препаратом Аэртал®). В 2013 г. опубликованы результаты исследования эффективности совместного применения препаратов Аэртал® и Мидокалм® у пациентов с БНЧС [48]. В исследуемую группу были включены 60 больных (средний возраст – 47,0 ± 13,5 года), которые принимали Аэртал® в дозе 200 мг/сут в сочетании с препаратом Мидокалм® 450 мг/сут и которым не проводили дополнительное лечение болевого синдрома (физиотерапия, массаж, мануальная и рефлексотерапия). Было выявлено достоверное уменьшение интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (р < 0,001) и позитивная динамика повседневной активности, оцененная по шкале Роланда – Морриса, при этом полное купирование боли к моменту завершения исследования отметили 20% пациентов. В обследуемой группе не было выявлено нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Отмена терапии зафиксирована только у одной пациентки. Данный случай был связан с повышением артериального давления. Важно отметить, что пациентам не потребовалась дополнительная анальгетическая терапия. При этом длительность лечения была небольшой – в среднем 12 дней.

Таким образом, Мидокалм® (толперизон) – эффективное и безопасное средство для лечения боли, сопровождающейся мышечным спазмом. Препарат может стать важным компонентом комбинированной терапии БНЧС.

The Use of Muscle Relaxants for Pain in the Lower Back

Ye.A. Zaytseva, PhD, A.V. Kuzin, PhD 

Russian Medical Academy of Continuing Professional Education

Contact person: Alexandr V. Kuzin, alexandr.kuzin@list.ru

Lower back pain is a widespread in the population and serious medical and social problem, being one of the most common causes of temporary disability and invalidization. There are several mechanisms for the development of pain. According to the modern classification, it is divided into nociceptive, neuropathic and dysfunctional. 
The most important are nociceptive mechanisms. In particular, the imbalance of the nociception system (insufficient activity of antinociceptive mechanisms and the development of central sensitization) is recognized as the leading cause of chronic pain. An important role in the development of nociceptive pain is given to muscle spasm. Muscle hypertension is involved in the formation of a vicious circle, causing irritation of muscle pain receptors, as well as deterioration of their blood supply, which in turn increases muscle spasm and pain. 
Due to the significant contribution of muscle spasm to the development of pain syndrome, muscle relaxants play an important role in the treatment of pain in the lower back. In recent years, the effect of tolperisone (Mydocalm®) on back pain has been actively investigated. A number of placebo-controlled studies have proven the efficacy and safety of tolperisone in acute and chronic pain. It is shown that the drug has analgesic and anti-spastic effect and improves the functional status of patients. Analysis of numerous studies suggests that tolperisone (Mydocalm®) is an effective and safe treatment for pain, accompanied by muscle spasm, and is the important component of combination therapy for the lower back pain.