Введение

Псориаз является хроническим рецидивирующим тяжелым иммунозависимым генетически детерминированным дерматозом мультифакториальной природы, поражающим от 2 до 4% популяции в зависимости от климатического пояса [1].

Тяжелый рефрактерный псориаз оказывает выраженное отрицательное влияние на качество жизни пациентов и представляет собой трудно решаемую терапевтическую задачу как с клинической, так и с научной точки зрения [2].

Кроме того, псориаз относится к системным заболеваниям с широким спектром сопутствующих и коморбидных состояний, что обусловливает необходимость разработки и внедрения новых методов лечения, воздействующих на общие патогенетические звенья, а также обладающих высокой эффективностью и безопасностью [3].

Основной целью терапии псориаза является подавление пролиферативной активности кератиноцитов, нормализация их дифференцировки, снижение иммунного воспаления в дерме и устранение дисбаланса цитокинов [4]. Необходимо отметить, что появление биологических препаратов произвело революцию в лечении псориаза [5]. Несмотря на то что биологические препараты дорого стоят и имеют ряд побочных эффектов, особенно неселективные [6], благодаря внедрению генно-инженерных биологических препаратов достижение индекса распространенности и тяжести псориаза (Psoriasis Area and Severity Index – PASI) 90 и 100 стало золотым стандартом оценки конечной точки эффективности терапии [7].

Секукинумаб представляет собой полностью человеческое моноклональное антитело к иммуноглобулину G1κ. Данный препарат обладает ингибирующим воздействием на интерлейкин 17А (ИЛ-17А) [8]. Он селективно связывает ИЛ-17A, уменьшая при этом его синтез, а также степень взаимодействия с одноименными рецепторами ИЛ-17 [9].

На сегодняшний день проведено более 100 клинических исследований секукинумаба. Более 300 000 пациентов с разными клиническими формами псориаза получали такую терапию. В указанных исследованиях изучались не только эффективность и безопасность секукинумаба, но и его влияние на качество жизни пациентов [10]. Наиболее крупными из них считаются FIXTURE (n = 1306), SCUPLTURE (n = 965), ERASURE (n = 738), CLEAR (n = 669), TRANSFIGURE (n = 198), SCALP (n = 102), FEATURE (n = 177), JUNCTURE (n = 182), GESTURE (n = 205), CLARITY (n = 1102) [11–15]. Во всех этих исследованиях отмечена высокая скорость ответа на проводимую терапию, что является большим преимуществом данного препарата [16].

Оценку влияния секукинумаба на качество жизни пациентов, включенных в исследования ERASURE и FIXTURE (n = 1470), провели B. Strober и соавт. Для этого ученые использовали дерматологический индекс качества жизни (Dermatology Life Quality Index – DLQI). Применение секукинумаба в дозах 300 и 150 мг ассоциировалось с более быстрым и выраженным достижением DLQI 0/1 по сравнению с использованием этанерцепта. Так, уже на 24-й неделе наблюдения в разных группах терапии показатели данного индекса составили 81,4, 70,8 и 54,9% соответственно, на 52-й неделе – 90,2 и 81,1 против 83,3% соответственно (p < 0,01) [17].

Все вышесказанное стало основанием для проведения исследования эффективности и переносимости секукинумаба у больных псориазом тяжелой степени в реальной клинической практике.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе клиники кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова. Под наблюдением находилось 20 пациентов с диагнозом «вульгарный псориаз»: девять мужчин и 11 женщин. Возраст больных – от 30 до 69 лет (37,3 ± 3,1 года).

У всех пациентов диагностирована стационарная стадия, у четырех (20%) – псориатическая эритродермия, у шести (30%) – поражение ногтевых пластин.

Критерием включения в исследование стало длительное тяжелое рефрактерное течение псориаза со слабым ответом на стандартные методы лечения: фототерапию, базисные препараты, апремиласт и др. Пациентов с сопутствующим псориатическим артритом в исследование не включали.

Непосредственно перед лечением проведены рентгенография органов грудной клетки, диаскин-тест и консультация фтизиатра для исключения абсолютного противопоказания – туберкулеза, рутинные лабораторные исследования и клинический осмотр смежных специалистов с последующей оценкой состояния внутренних органов. Сопутствующие заболевания выявлены у 16 больных. Так, артериальная гипертензия зафиксирована в 25,0 ± 2,2% случаев, глаукома – в 6,75 ± 3,40%, тонзиллит – в 6,75 ± 3,40%, бронхолитиаз – в 6,75 ± 3,40%, холецистит – в 6,75 ± 3,40%, хронический гастрит – в 43,75 ± 1,40%, ишемическая болезнь сердца – в 12,5 ± 2,9%, хроническая обструктивная болезнь легких – в 6,75 ± 3,40% случаев.

Лечение псориаза проводилось секукинумабом в дозе 300 мг. Препарат вводили подкожно на нулевой, первой, второй и третьей неделях с последующей поддерживающей дозой 300 мг один раз в месяц, начиная с четвертой недели. Курс составил 12 недель.

Степень тяжести псориаза оценивалась с помощью PASI, данный индекс является основным инструментом для определения тяжести патологии. Эффективность проводимого лечения определяли следующим образом: клиническая ремиссия – снижение PASI на 90% и более, значительное улучшение – снижение PASI на 75–90%, улучшение – снижение PASI на 50–75%, без эффекта – снижение PASI менее 50%, ухудшение – отрицательная динамика/дальнейшее прогрессирование процесса. Терапия считается эффективной, если значение PASI уменьшилось на 75%, соответственно PASI 90 и выше коррелирует с улучшением качества жизни и является оптимальной терапевтической целью и терапевтическим ответом на лечение [5]. Для оценки негативного влияния заболевания на разные аспекты жизни использовали DLQI. Данный индекс актуален в качестве дополнительного критерия при определении тяжести состояния больного и эффективности проводимой терапии [6]. Состояние ногтевых пластин устанавливали с помощью индекса степени поражения ногтевых пластин при псориазе (Nail Psoriasis Severity Index – NAPSI). При NAPSI до 20 фиксировали легкую степень процесса, от 20 до 40 – среднюю, более 40 – тяжелую.

У всех пациентов была проведена динамическая оценка PASI и DLQI – до лечения и через 12 недель, а также NAPSI – до терапии и через 20 недель. Контроль лабораторных показателей проводился один раз в 14 дней, затем один раз в месяц.

Результаты

До начала лечения средний показатель PASI составил 33,65 ± 7,30, что соответствовало тяжелой степени псориаза.

В результате проведенного лечения отмечалась выраженная редукция значений оцениваемых индексов – PASI, NAPSI, DLQI.

У всех пациентов через месяц после пяти подкожных инъекций секукинумаба в дозе 300 мг – практически полный регресс высыпаний, отсутствие новых элементов и зуда, на местах предыдущих высыпаний поствоспалительная гиперпигментация.

После трехмесячного курса (семь инъекций секукинумаба) сохранялась стойкая ремиссия: чистые кожные покровы, без высыпаний и шелушения, гиперпигментация полностью разрешилась, зуд отсутствовал. В клинических и биохимических анализах крови значимых отклонений не обнаружено.

На фоне лечения статистически значимо улучшились значения дерматологических индексов (рис. 1–3).

На 12-й неделе лечения PASI 75 достигли 30% пациентов, PASI 90 – 40%, PASI 100 – 30% больных. На 20-й неделе ответ по PASI 90 зафиксирован в 70% случаев, по PASI 100 – в 30% (рис. 4).

К 12-й неделе отмечалось уменьшение среднего значения РASI – с 33,65 ± 7,30 до 3,10 ± 0,90 (p < 0,01), что соответствовало клинической ремиссии.

При оценке эффективности терапии выявлено достоверное снижение NAPSI на 20-й неделе – с 17,05 ± 1,40 до 4,60 ± 1,20 (p < 0,05) (см. рис. 3).

Побочных эффектов в ходе лечения не обнаружено, переносимость терапии была удовлетворительной.

Контроль лабораторных показателей крови и мочи в процессе лечения не выявил никаких отклонений.

Известно, что псориаз крайне негативно влияет на психологическое и эмоциональное состояние пациентов. До лечения DLQI составлял 24,6 ± 3,7 балла, что отражало сильное негативное влияние псориаза на качество жизни больных. Через три месяца терапии данный показатель достиг 3,3 ± 1,5 балла.

Учитывая эффективность лечения и улучшение показателей DLQI наряду с высоким уровнем безопасности, можно сделать вывод о значительном улучшении качества жизни пациентов.

Обсуждение

Лечение тяжелого рефрактерного псориаза представляет большие трудности. Появление генно-инженерных биологических препаратов открыло новую эру в терапии многих заболеваний кожи, в первую очередь псориаза.

Наше наблюдение показало, что ингибитор ИЛ-17А секукинумаб обладает высокой эффективностью и безопасностью. Полученные данные коррелируют с результатами исследований, а также данными метаанализов, подтверждающих потенциал блокады ИЛ-17 как нового терапевтического подхода к лечению тяжелых рефрактерных форм псориаза [8, 10–15].

Кроме того, необходимо отметить наступление довольно быстрого ответа на терапию. Уже к концу первого месяца после пяти инъекций секукинумаба наблюдалось очищение кожных покровов и купирование зуда.

Серьезной проблемой при псориазе является лечение ногтевых пластин. Поражение ногтей существенно влияет на качество жизни пациентов, прежде всего из-за отрицательного восприятия окружающими. Нередко затрудняется работа с мелкими предметами, изменяется тактильная чувствительность, болезненность. Используемая схема лечения секукинумабом привела к статистически значимому улучшению используемых дерматологических индексов, в том числе NAPSI.

Заключение

В ходе наблюдения нами было установлено, что лечение больных вульгарным псориазом тяжелой степени с использованием секукинумаба в дозе 300 мг (подкожно по установленной схеме) позволяет достичь высокой эффективности при хорошей переносимости, в том числе в тех случаях, когда ранее проведенное лечение не обеспечило стойкого удовлетворительного результата.

Secukinumab Effectiveness in the Treatment of Patients with Severe Psoriasis

O.Yu. Olisova, MD, PhD, Prof., V.O. Nikuradze  

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University   

Contact person: Olga Yu. Olisova, olisovaolga@mail.ru

Objective: the evaluation of secukinumab effectiveness and tolerability in patients with severe psoriasis in real clinical practice.
Material and methods. The study was conducted on the basis of V.A. Rakhmanov Clinic of Skin and Venereal Diseases. It involved 20 patients diagnosed with ‘vulgar psoriasis’, nine men and eleven women. The age of patients was from 30 to 69 years old (37.3 ± 3.1 years). 
All patients were diagnosed with inpatient stage, four of them (20%) – psoriatic erythroderma, six (30%) – nail plate damage.
Treatment was performed with a new genetically engineered biological drug – interleukin 17A blocker secukinumab (Cosentyx) according to the following scheme: 300 mg subcutaneously once a week at the zero, first, second and third weeks, starting from the fourth week at 300 mg monthly. The course was 12 weeks. 
The severity of psoriasis was assessed using PASI and DLQI before treatment and after 12 weeks. NAPSI indicators were also studied in dynamics – before treatment and after 20 weeks.
Results. Before the treatment, the PASI index in the study group averaged 33.65 ± 7.30, which corresponded to the severe degree of the disease. After 12 weeks – 3.1 ± 0.9 among all patients. At the end of treatment, the PASI 75 index reached by 30% of patients, PASI 90 – 40%, PASI 100 – 30%. In addition, in the study group before the treatment, DLQI was 24.0 ± 3.7 points, which indicated strong negative impact of psoriasis on the quality of life; after 12 weeks, this indicator decreased to 3.3 ± 1.5 points among all patients. There was also positive dynamics of NAPSI: up to – 17.05 ± 1.40, on the 20th week – 4.6 ± 1.2. 
Thus, secukinumab has been shown as highly effective in the treatment of psoriasis patients.