Введение

Меланома относится к одной из агрессивных опухолей кожи. Последнее десятилетие заболеваемость меланомой увеличилась во всем мире [1, 2]. При стабильных показателях смертности, связанной с меланомой, ежегодный рост заболеваемости может быть обусловлен как расширением диагностических возможностей с привлечением дерматологов, владеющих дерматоскопией, так и гипердиагностикой [3]. Из-за резко возросшего количества выполняемых биопсий в настоящее время, наряду со статистическими показателями, зарубежные исследователи широко используют индекс обоснованных биопсий – Number Needed to Excise (NNE), или Number Needed to Treat (NNT). Данный индекс представляет собой отношение количества новообразований кожи, подвергнутых различным видам биопсии, к количеству подтвержденных впоследствии злокачественных новообразований [4]. Этот показатель может рассчитываться как для всех злокачественных новообразований кожи в целом, так и для определенных нозологий отдельно, например только для меланомы [5].

Индекс обоснованных биопсий широко варьируется в зависимости от опыта и специальности врача, клинических условий его работы, степени онкологической настороженности, навыков владения дерматоскопией, а также диагностируемых нозологических единиц [6–12]. Помимо этого показатель ассоциируется с анамнестическими данными пациента, его тревожностью и локализацией новообразования [11].

Цифровая интерпретация способности специалиста диагностировать меланому крайне важна. Частые необоснованные биопсии увеличивают количество ложноположительных результатов, которые могут приводить пациентов к эмоциональному и психологическому стрессу. Количественное выражение этого показателя наряду с медицинскими и этическими параметрами может давать объективную оценку экономической составляющей проводимых биопсий в клинических условиях.

M. Matsumoto и соавт. (2018 г.), исследовав показатели NNS (number needed to screen) и NNB (number needed to biopsy), сделали вывод, что для экономической выгоды и диагностической эффективности скрининг должен быть ориентирован на целевую группу пациентов. При подозрении на злокачественное новообразование кожи врач первичного звена направляет пациента к дерматологу [13].

Внедрение в клиническую практику службы телемедицинского консультирования и теледерматоскопии, в частности, способствует уменьшению количества необоснованных биопсий при подозрении на меланому. Использование теледерматологии позволило экспертам из специализированного референсного центра в Новой Зеландии каждому четвертому пациенту установить диагноз меланомы с преобладанием ранних форм.

M. Sundarland и соавт. (2020 г.) оценили данные электронных направлений за 2016 г., которые включали информацию об анамнестических данных, описание клинической картины, фотографии подозрительного новообразования, результаты биопсии. 72% пациентов были немедленно или после предварительного проведения теледерматоскопии направлены на срочную диагностическую биопсию. У 24,8% из них морфологически подтвердился диагноз меланомы и меланомы in situ в соотношении 1:1,18 при индексе NNE 2,6 [14].

В Российской Федерации данные о вычислении индекса обоснованных биопсий до настоящего момента в анализируемой литературе не были представлены.

Целью исследования стало определение результатов работы специализированного центра с использованием индекса обоснованных биопсий меланоцитарных новообразований кожи.

Материал и методы

Ретроспективное когортное исследование электронной первичной документации проводилось на базе Научно-практического центра диагностики и лечения опухолей кожи (НПЦ) Университетской клиники ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России.

Период исследования – с января 2018 г. по декабрь 2019 г.

Материалом для анализа послужили электронные медицинские карты пациентов с новообразованиями кожи в медицинской информационной системе «Медиалог 7» (Пост Модерн Текнолоджи). Были сформированы электронные отчетные таблицы, включавшие следующие параметры запроса: ID пациента, пол, возраст, вид биопсии, клинический направляющий диагноз на патоморфологическое исследование и его код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), дату и гистологическое заключение с кодом МКБ-10. Патоморфологические заключения были составлены согласно стандартам оформления протоколов Американской ассоциации патологов и клиническим рекомендациям Российской Федерации [1–4, 15–18].

К полученным данным были разработаны критерии включения и исключения. Критериями включения стали:

• возраст старше 18 лет;
• наличие меланоцитарного новообразования кожи;
• направляющий диагноз на биопсию «невус Кларка», или «диспластический невус», код по МКБ-10 Z-03.1 и D22;
• инцизионная или эксцизионная биопсия, выполненная в амбулаторных условиях;
• пациенты, направленные в НПЦ от дерматолога или самостоятельно обратившиеся для динамического осмотра.

Критерии исключения:

• возраст пациентов младше 18 лет;
• пациенты с диагнозом «меланома» и кодом по МКБ-10 С43;
• пациенты с немеланоцитарными новообразованиями кожи;
• пациенты, которым невусы были удалены по эстетическим показаниям.

Индекс обоснованных биопсий (ИОБ) рассчитывался делением общего количества удаленных новообразований кожи (УНК) на количество патоморфологически подтвержденной меланомы кожи (ПатМел): ИОБ = УНК/ПатМел.

Статистический анализ

Использовалось медианное значение среди всех значений толщины опухоли по Бреслоу, рассчитанных для каждой группы пациентов за 2018 и 2019 гг. Результаты выражены как Me [Q1; Q3], где Me – медиана толщины опухоли в мм и [Q1; Q3] – значения 25-го и 75-го процентилей соответственно.

Чтобы различать группы пациентов по толщине опухоли, мы использовали U-критерий Манна – Уитни с условием, что между сравниваемыми группами различий нет.

Результаты

Согласно критериям включения, были проанализированы данные о 249 пациентах. Выполнены 252 биопсии, из них 99 инцизионных, 153 эксцизионные.

Количество проведенных биопсий за исследуемый период различалось незначительно: 122 – в 2018 г., 130 – в 2019 г. Эксцизионных биопсий в 2019 г. проведено больше, чем в 2018 г., – 112 и 41 соответственно. Структура исследуемого архива представлена в таблице.

Меланома диагностирована у 62 пациентов: 34% случаев в 2018 г., 66% – в 2019-м. Медиана толщины опухоли по Бреслоу в 2018 г. составила 0,8 [0,5; 1,5] мм, в 2019-м – 0,4 [0,28; 0,69] мм, p (U-критерий Манна – Уитни) 0,00046 (таблица).

59% меланом, зарегистрированных в 2019 г., соответствовали второму уровню инвазии по Кларку, ни одна из меланом не сопровождалась изъязвлением. Среди морфологических типов большинство патоморфологических диагнозов составили лентиго-меланомы (в 2018 г. – 10 (47%), в 2019-м – 16 (39%)) и поверхностно-распространяющиеся меланомы (в 2018 г. – 1 (5%), в 2019-м – 17 (41%)). В 2019 г. в отличие от 2018 г. в патоморфологических заключениях имели место диагностические категории MELTUMP (5 (12%)) и отсутствовали узловые меланомы (таблица).

Специалисты центра во всех направлениях на биопсию указывали диагноз «диспластический невус».

Индекс обоснованных биопсий, необходимый для постановки диагноза меланомы, за наблюдаемый период составил 4,0 (таблица).

Обсуждение

С расширением круга специалистов, консультирующих пациентов с новообразованиями кожи, и внедрением новых методов диагностики возникает вопрос о возможной гипердиагностике меланомы и, как следствие, увеличении хирургической активности.

M.A. Weinstock и соавт. (2017 г.) провели поперечное исследование для оценки взаимосвязи между количеством биопсий кожи и частотой возникновения инвазивных форм меланомы и меланомы in situ по базе данных SEER-Medicare за 2002–2009 гг. За восьмилетний период частота биопсий кожи увеличилась примерно на 50% (6% в год). За тот же период общий уровень заболеваемости меланомой возрос примерно на 4%. В среднем на каждую тысячу выполненных биопсий кожи диагностировались 5,2 случая меланомы in situ и 8,1 случая инвазивной меланомы. Таким образом, было продемонстрировано, что высокая хирургическая активность не всегда оправданна [3]. Оценить возможности гипердиагностики и качество оказания специализированной помощи можно, используя индекс обоснованных биопсий.

A. Privalle и соавт. (2020 г.) провели анализ консультативных и патоморфологических записей и сравнили показатель NNB среди врачей различных специальностей и с разным опытом диагностики новообразований кожи. Согласно полученным результатам, опытные дерматологи реже прибегают к биопсии для установления диагноза немеланомного рака кожи (NNB 2,0). NNB для меланомы составил 14,33 [4].

A.J. Petty и соавт. в метаанализе за 2020 г. показали, что у специалистов по новообразованиям кожи показатели NNB в 1,77 раза лучше, чем у дерматологов (95%-ный доверительный интервал 1,01–3,09; p = 0,045) [6].

Уровень подготовки врачей лишь один из факторов, определяющих показатели NNB в клинических условиях.

K.C. Nelson и соавт. (2019 г.) при проведении систематического обзора и метаанализа указали на необходимость стандартизации отчетности NNB и выделения минимального количества значимых критериев для объективного сравнения NNB в разных публикациях. Среди обязательных критериев были названы специальность и опыт клиницистов, использование дерматоскопии, критерии включения, методы извлечения и проверки данных, отчетность по количеству доброкачественных и злокачественных новообразований кожи [5]. Дополнительные факторы – регулярные образовательные программы скрининга меланомы среди врачей, поскольку даже эксперты по новообразованиям кожи не достигают идеальной точности в диагностике меланомы [5, 19].

Образовательная деятельность НПЦ среди дерматологов, информирование населения, ориентирование пациентов на обращение к врачу-дерматологу по поводу новообразований кожи способствовали увеличению количества пациентов (целевая группа), обращающихся в узкоспециализированный центр. Комплексное использование современных неинвазивных методов диагностики, таких как дерматоскопия, мультифотонная томография, оптическая когерентная томография и оптическая ангиография, имеет высокий диагностический потенциал в дифференциальной диагностике сомнительных меланоцитарных новообразований кожи [20–23].

Уменьшение индекса обоснованных биопсий за период исследования сопровождалось появлением прогностически благоприятных патоморфологических характеристик меланомы, таких как превалирование тонких поверхностно-распространяющихся меланом или лентиго-меланом с толщиной опухоли менее 1,0 мм, первым-вторым уровнем инвазии по Кларку, отсутствием изъязвления, появлением новых диагностических категорий опухолей с неясным злокачественным потенциалом, таких как MELTUMP/SAMPUS/THIMUMP [24].

Полученные результаты отражают положительную динамику квалифицированной помощи пациентам с меланоцитарной патологией кожи за исследованный период.

Заключение

Индекс обоснованных биопсий рекомендуется использовать при фиксированных критериях включения в отчетность пациентов в рамках одного учреждения для динамического сравнения эффективности его работы. Этот показатель позволяет провести объективную оценку эффективности клинической работы как специализированного центра в целом, так и каждого специалиста отдельно.