Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) представляет собой чрезвычайно распространенное в мировой популяции кислотозависимое заболевание, при котором соляная кислота желудочного сока выступает основным повреждающим фактором при развитии клинических симптомов и морфологических проявлений [1, 2]. Для данного заболевания характерной чертой является хронический, рецидивирующий паттерн симптоматики, оказывающий существенное негативное влияние на качество жизни больных [3–5]. Текущие эпидемиологические данные свидетельствуют, что показатели распространенности и заболеваемости ГЭРБ имеют неуклонную тенденцию к росту во многих регионах мира [6, 7]. Согласно последнему метаанализу J.S. Nirwan и соавт. (2020), обобщившему результаты 102 исследований, глобальная распространенность ГЭРБ составляет 13,98% (95% доверительный интервал (ДИ) 12,47–15,56%) [8]. Медико-социальное значение ГЭРБ определяется ее главной ролью в развитии предракового состояния, известного как пищевод Барретта (ПБ), при котором специализированный цилиндрический эпителий с бокаловидными клетками замещает нормальный неороговевающий многослойный плоский эпителий дистального отдела пищевода [9, 10]. Согласно недавнему метаанализу L.H. Eusebi и соавт. (2021), обобщившему результаты 44 исследований, частота гистологически верифицированного ПБ у пациентов с ГЭРБ составляет 7,2% (95% ДИ 5,4–9,3%), тогда как эндоскопические признаки ПБ выявляются у 12,0% больных (95% ДИ 5,5–20,3%) [11].

С учетом того что ГЭРБ является классическим кислотозависимым заболеванием, препаратами первой линии при индукции и поддержании ремиссии данной болезни являются ингибиторы протонной помпы (ИПП) [1, 2, 12, 13]. Купирование изжоги в первые сутки применения ИПП происходит примерно у 31% пациентов с ГЭРБ (95% ДИ 0,30–0,32) [14]. При эмпирическом лечении ГЭРБ относительный риск ремиссии изжоги в плацебоконтролируемых исследованиях с использованием ИПП составляет 0,37 (95% ДИ 0,32–0,44) [15]. В метаанализе P.W. Weijenborg и соавт. (2012) терапия ИПП в течение четырех недель приводила к полному купированию изжоги как у пациентов с эрозивной формой заболевания (отношение шансов (ОШ) 0,72; 95% ДИ 0,69–0,74), так и у лиц с неэрозивным фенотипом (ОШ 0,49; 95% ДИ 0,44–0,55) [16]. Вместе с тем с учетом хронического и рецидивирующего течения ГЭРБ после инициального курса ИПП (4–12 недель) для стабильного контроля симптоматики заболевания требуется длительная поддерживающая терапия, которая может назначаться неопределенно долго, повторными курсами, а при наличии ПБ – пожизненно [2, 9, 17]. В клинической практике нередко возникают ситуации, при которых требуется временная (от одной недели до месяца) отмена ИПП для валидного проведения ряда диагностических мероприятий, включая диагностику и контроль эрадикации H. pylori, рН-импедансометрию, а также лабораторный скрининг атрофического гастрита [2, 18, 19]. Отмена ИПП может привести к рецидиву симптоматики у значимой части пациентов, что негативно скажется на их качестве жизни. В ряде исследований частота рецидива при отмене ИПП достигала 60–80% [20–22]. Использование антацидных препаратов для снижения риска рецидива симптоматики на время отмены ИПП малоэффективно ввиду выраженной краткосрочности их действия. В этой связи перспективным представляется оценка эффективности эзофагопротектора Альфазокса, использующегося для формирования макромолекулярного комплекса, обволакивающего слизистую оболочку пищевода и выступающего в качестве механического барьера в отношении соляной кислоты, пепсина и желчных кислот, попадание которых и последующий контакт с эпителием дистального отдела пищевода приводят к индукции симптоматики ГЭРБ [23].

Цель проспективного сравнительного исследования – оценить эффективность эзофагопротектора в снижении риска рецидива симптоматики ГЭРБ у пациентов, которым требуется временная отмена терапии ИПП.

Материал и методы

В исследование селективно отбирали пациентов, которые длительно (не менее одного месяца) принимали ИПП по поводу основного заболевания и которым требовалась временная отмена антисекреторной терапии ввиду объективных медицинских причин. Были включены пациенты с эндоскопически и/или рН-метрически верифицированной ГЭРБ, а также гистологически верифицированным ПБ. Пациенты с ПБ и дисплазией высокой степени в исследовании участия не принимали.

В процессе рандомизации пациентов сформировано две равные группы в зависимости от получаемой терапии на время отмены ИПП: первая группа получала антациды в режиме «по требованию»; вторая группа – антациды в режиме «по требованию», а также эзофагопротектор Альфазокс в дозе 10 мл четыре раза в сутки (после каждого приема еды и на ночь). Период наблюдения за пациентами составил две недели. Эпизоды изжоги пациенты регистрировали в личных дневниках.

Статистическую обработку данных проводили с помощью специального программного обеспечения MedCalc 19.7.1 (Бельгия) в среде Microsoft Windows 10 (США). Анализировали такие показатели, как частота рецидива изжоги (в относительном соотношении), кумулятивная частота изжоги (в абсолютном соотношении) и среднее количество эпизодов изжоги на одного пациента за период наблюдения (в абсолютном соотношении). Статистические гипотезы проверяли с помощью непараметрического U-критерия Манна – Уитни и параметрического критерия Фишера. Различия между группами считались достоверными при р < 0,05.

Результаты

В проспективное сравнительное исследование было включено 60 пациентов (28 мужчин и 32 женщины). Средний возраст обследованных составил 43,1 ± 5,3 года. В нозологической структуре преобладали пациенты с неэрозивной рефлюксной болезнью (n = 32), затем расположились больные эрозивным рефлюкс-эзофагитом (n = 13) и ПБ (n = 15). Основные причины временной отмены антисекреторной терапии с применением ИПП приведены в таблице.

К окончанию двухнедельного периода наблюдения частота рецидива симптоматики в первой группе составила 36,7% (в 11 случаях из 30), тогда как во второй группе – всего 13,3% (в четырех случаях из 30) (рис. 1). Таким образом, применение эзофагопротектора Альфазокса способствовало достоверному регрессу риска рецидива изжоги (ОШ 0,2657; 95% ДИ 0,07328–0,9637; p = 0,0438) в сравнении с группой пациентов, которая получала только антациды в режиме «по требованию». Кумулятивная частота эпизодов рефлюкса в первой группе составила 68 единиц, а во второй группе – 20 единиц. Анализ популяции пациентов, у которых произошел рецидив симптоматики, показал, что среднее количество эпизодов изжоги в первой группе составило 6,18 (95% ДИ 4,1930–8,1706), а у пациентов второй группы – 4,50 (95% ДИ 0,7121–8,2879)
(рис. 2).

Обсуждение

ГЭРБ – широко распространенное кислотозависимое заболевание, развивающееся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта, классическим проявлением которого является изжога [1, 24]. На сегодняшний день антисекреторная терапия с использованием ИПП является терапией первой линии при индукции и поддержании ремиссии ГЭРБ [12, 13, 24–27]. В рутинной клинической практике нередко бывают ситуации, при которых требуется временная (от одной недели до месяца) отмена ИПП для валидного проведения ряда диагностических мероприятий, что может привести к рецидиву симптоматики у значимой части пациентов [2, 18, 19, 21, 22]. Предупреждение рисков рецидива с применением современных групп препаратов является важной задачей современной гастроэнтерологии, так как от его успеха зависит качество жизни пациента – главного интегрального показателя качественной медицинской помощи [2]. Эзофагопротекторы – это новая фармакологическая группа, представителем которой является биоадгезивная формула на основе гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата (Альфазокс), созданная для защиты слизистой оболочки пищевода [1, 23, 28]. Настоящее сравнительное исследование на популяции пациентов, которым требуется временная отмена терапии ИПП, продемонстрировало, что применение эзофагопротектора Альфазокса в сочетании с антацидами способствовало регрессу риска рецидива изжоги. Представляется, что такая эффективность обусловлена механизмом действия препарата. Так, Альфазокс оказывает заживляющее и восстанавливающее действие по отношению к эпителию пищевода, а благодаря высокой способности к биоадгезии обеспечивает защиту слизистой оболочки органа в течение длительного времени, снижая вероятность контакта соляной кислоты с эпителиоцитами, что необходимо для индукции симптоматики заболевания [23]. Согласно клиническим исследованиям, Альфазокс способствует заживлению эрозий пищевода, в том числе в сочетании с ИПП у пациентов с ГЭРБ [29, 30]. В исследовании V. Savarino и соавт. (2017) комбинация Альфазокса и ИПП позволила более эффективно добиться регрессии клинических проявлений заболевания и улучшения качества жизни пациентов (согласно опроснику SF36) по сравнению с монотерапией ИПП [31]. Полученные в нашем исследовании результаты подтверждают, что оптимизация схем лечения ГЭРБ с использованием эзофагопротекторов открывает новые перспективы ведения этой непростой группы пациентов, в том числе в нетривиальных клинических ситуациях.

Заключение

Настоящее проспективное сравнительное исследование продемонстрировало, что использование эзофагопротектора Альфазокса способствует снижению риска рецидива симптоматики ГЭРБ у пациентов, которым требуется временная отмена терапии ИПП.