Согласно национальному руководству по акушерству, самопроизвольным выкидышем (СВ) считается самопроизвольное изгнание, или экстракция, эмбриона или плода массой до 500 г, что соответствует гестационному возрасту до 22 недель беременности [1]. Поскольку выкидыш – самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока [2], собственно гестационный срок в последние 20 лет меняется в зависимости от уровня медицины. Биологический срок гестации, коррелирующий с самостоятельной жизнеспособностью плода, как указано в руководстве по акушерству и гинекологии, соответствует 28 неделям при массе плода 1000 г [3].
Еще одна форма патологии при беременности – неразвивающаяся (замершая) беременность (НБ). НБ – подтвержденная ультразвуковая нежизнеспособность беременности (гибель плода) в отсутствие кровотечения [1, 2].
В соответствии с национальным руководством и определением Всемирной организации здравоохранения, под привычным выкидышем (ПВ) понимают наличие в анамнезе женщины подряд трех и более самопроизвольных прерываний беременности в срок до 22 недель [1]. Вместе с тем многие специалисты, занимающиеся проблемой привычных потерь плода, считают целесообразным обследование и при необходимости лечение супружеской пары при наличии у женщины двух и более последовательных потерь беременности от одного и того же партнера. При этом некоторые исследователи сходятся во мнении о необходимости проведения тщательного клинико-лабораторного обследования и в ряде случаев лечения даже после одной НБ [4, 5]. С учетом демографических показателей в стране последнее вполне обоснованно [6].
По данным мировой литературы, частота самопроизвольного прерывания беременности на сроке до 22 недель колеблется в достаточно широком диапазоне – от 10 до 31% [7, 8]. Например, в США, по разным оценкам, ежегодно случается от 750 000 до 1 000 000 СВ [9]. В России частота СВ составляет 15–23%. Согласно общемировым данным, около 80% СВ происходит на сроке до 12 недель беременности [7, 10].
В настоящее время основными причинами СВ считаются генетические, анатомические, эндокринные, инфекционные, иммунологические и тромбофилические. При исключении всех перечисленных причин говорят о неясном или идиопатическом генезе СВ [11]. Вместе с тем, по мнению ряда исследователей, причинами большинства идиопатических выкидышей являются нераспознанные иммунные нарушения [12]. Для реализации ряда причин характерны определенные сроки беременности. Так, анэмбриония и андрогенизация имеют место, как правило, на ранних сроках беременности [2, 13]. Хромосомные нарушения приводят к нарушению беременности на сроке до 11 недель [14]. Выкидыши, обусловленные избытком или недостатком гормонов, чаще регистрируются до десяти недель беременности, в то время как аутоиммунные процессы нарушают течение беременности обычно после десяти недель [15].
Выделяют три этапа (типа) развития гормонального невынашивания на ранних сроках: исходную или постепенно формирующуюся с увеличением срока беременности недостаточность желтого тела (до семи недель), нарушение прогестеронового лютеоплацентарного перехода (7–11-я неделя), увеличение латентного периода начала секреции и продукции прогестерона плацентой (с 12 недель) [16].
Большинство анатомических причин реализуется до 11–12-й недели беременности, тогда как истмико-цервикальная недостаточность встречается на более поздних сроках [13, 17].
Несомненными факторами риска СВ и НВ являются возраст матери и психогенный стресс [18–20]. Так, результаты метаанализа показывают, что психологические факторы способны увеличить риск СВ независимо от его причины примерно на 42% [21]. Данные, основанные на когортных исследованиях в африканских странах, свидетельствуют о том, что риск СВ увеличивается с повышением уровня образования [22].
Ведущей эндокринной причиной СВ и ПВ считается гипопрогестеронемия, непосредственно связанная с недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла. В частности, О.А. Пустотина и А.Э. Ахмедова [23] утверждают, что НЛФ – центральное звено патогенеза ПВ. НЛФ регистрируется у 46,6% женщин с бесплодием при регулярном менструальном цикле [24]. При этом сама НЛФ полиэтиологична.
Недостаточность лютеиновой фазы у женщин с ПВ часто обусловлена гиперсекрецией лютеинизирующего гормона при гипосекреции фолликулостимулирующего гормона в первой фазе менструального цикла, что приводит к гипоэстрогении на этапе формирования доминантного фолликула. Как следствие, неполноценное развитие доминантного фолликула, преждевременная индукция мейоза, внутрифолликулярное перезревание и дегенерация ооцита. В такой ситуации при наступлении беременности из-за недостаточного развития гранулезной ткани формируется неполноценное желтое тело со сниженной продукцией прогестерона [25].
Между тем НЛФ может формироваться и вследствие поражения рецепторного аппарата эндометрия как проявление недостаточной реакции эндометрия на нормальный уровень гормонов, продуцируемых яичниками. В этом случае созревание фолликулов происходит нормально, беременность наступает, однако из-за снижения экспрессии рецепторного аппарата или экспрессии генов, отвечающих за рецепторы, развивается НЛФ, приводящая к СВ. При этом варианте развития НЛФ при ультразвуковом исследовании выявляют тонкий эндометрий, отсутствие его слоистости, измененный маточный кровоток. При обследовании на фоне нормальных уровней гормонов в крови по тестам функциональной диагностики обнаруживается НЛФ [26].
Поражение рецепторного аппарата эндометрия достаточно часто является следствием хронического эндометрита, что обусловливает единый патогенез нарушений эндокринной и иммунной систем на ранних этапах имплантации при непосредственном или опосредованном участии инфекций [27, 28]. Исследования последних лет показали, что на фоне хронического эндометрита изменяется локальный иммунитет. Так, при нормально протекающей беременности желтое тело, а позже плацента вырабатывают достаточное количество прогестерона. В его присутствии активируемые лимфоциты вырабатывают прогестерон-индуцированный блокирующий фактор, который увеличивает активность Т-хелперных клеток 2-го типа (Тh2) и снижает активность Т-хелперных клеток 1-го типа (Тh1). В результате наблюдается сдвиг в сторону преобладания противовоспалительных цитокинов 4-го, 6-го и 10-го типов, продуцируемых Тh2. Одновременно снижаются выработка провоспалительных цитокинов Тh1 (интерлейкин 2, интерферон, фактор некроза опухоли) и активность естественных киллерных клеток. При СВ на фоне хронического эндометрита изменяются соотношения противо- и провоспалительных цитокинов, значительно снижается уровень прогестерон-индуцированного блокирующего фактора, что приводит к увеличению активности естественных киллерных клеток примерно в четыре раза [29–31].
Кроме того, хронический эндометрит может приводить к нарушению процессов дифференцировки ворсин хориона и васкуло- и ангиогенеза в их строме, что во многом определяет негативный сценарий развития беременности [32].
Как известно, в отличие от физиологического течения беременности при развивающемся СВ достоверно снижены уровни диагностически значимых факторов роста – фактора роста плаценты и сосудистого эндотелиального фактора роста [31, 33, 34].
Отдельную группу причин СВ и ПВ составляют антифосфолипидный синдром и другие тромбофилические состояния [14, 35]. ПВ является одной из акушерских проблем, ассоциированных с циркуляцией в крови матери антифосфолипидных антител, наряду с неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения, преэклампсией и плацентарной недостаточностью [36, 37].
Еще одна практически самостоятельная причина поздних СВ и преждевременных родов – истмико-цервикальная недостаточность [38].
В мировой литературе позиция о необходимости и целесообразности лечения угрожающего и начавшегося СВ неоднозначна [39]. Однако в последние годы все больше специалистов высказываются за проведение лечения [40]. Необходимость лечения СВ, за исключением, может быть, первых четырех-пяти недель, при наличии жизнеспособного плода сомнений не вызывает [1, 2]. Речь прежде всего идет о симптоматической гемостатической терапии и снятии болевого синдрома. Используют такие препараты, как этамзилат, транексамовая кислота, дротаверина гидрохлорид, препараты магния. Рекомендуется витаминотерапия, в частности применение фолиевой кислоты [41].
Необходимость прогестероновой поддержки, равно как недостатки и преимущества микронизированного прогестерона и дидрогестерона, активно обсуждается на протяжении последних 20 лет как в мировой, так и в отечественной литературе [42, 43]. При этом сторонники прогестероновой поддержки акцентируют внимание на ее иммуномодулирующей и нейропротекторной составляющей [28, 44].
При антифосфолипидном синдроме предлагают использовать фраксипарин, иммуноглобулины, микродозы аспирина и т.д. [45–47], при истмико-цервикальной недостаточности – швы на шейке матки, пессарии и их комбинации [38].
С учетом многообразия и многоуровневости патогенетических механизмов развития СВ и ПВ, затрагивающих психологическое состояние женщины и ее эндокринный и иммунный статусы, при жестком ограничении фармакологических возможностей, связанном с беременностью, для повышения эффективности проводимой терапии требуется поиск дополнительных альтернативных ресурсов. Одним из таких ресурсов является иглорефлексотерапия (ИРТ) [13, 48].
В рандомизированных контролируемых исследованиях подтверждена эффективность ИРТ при снятии болевого синдрома, ассоциируемого с беременностью, независимо от ее срока [49–51]. Согласно допплерометрическим показателям кровотока в сосудах маточно-плацентарно-плодового комплекса у беременных с угрожающим СВ на сроке 20–22 недели, на фоне ИРТ снижаются показатели кривых скоростей кровотока в пуповинной и средней мозговой артериях на 25% от исходного уровня, что говорит об улучшении фетоплацентарного и мозгового кровотока плода [52]. О токолитическом эффекте ИРТ свидетельствует анализ частотно-амплитудных характеристик сокращений матки [53]. Так, сразу после акупунктурного воздействия снижаются частота, амплитуда и увеличивается период сокращений как в правых, так и в левых отделах матки. Через 20 минут после акупунктурного воздействия сокращения на обеих сторонах матки не регистрируются. Через три сеанса иглорефлексотерапии у подавляющего большинства беременных маточные сокращения отсутствуют.
По мнению О.А. Романовой и соавт. [54], лечебный эффект ИРТ при угрожающем СВ, в частности, объясняется нормализацией процессов регуляции в нервной системе и, как следствие, восстановлением гомеостаза всего организма.
По данным Н.А. Жаркина и соавт. [55], воздействие инфракрасным низкоинтенсивным лазером в импульсном режиме на органоспецифические акупунктурные точки влагалища эффективно при угрожающей ранней потере беременности и профилактике ПВ.
D. Betts и соавт. [56] и D. Jiang и соавт. [57] считают, что ИРТ можно рассматривать как один из разделов комплексной терапии СВ и профилактики ПВ.
Важным этапом профилактики и лечения ПВ являются реабилитационные мероприятия вне беременности [1, 7, 24, 58].
Один из важнейших вопросов, решаемых на этапе подготовки женщины с СВ в анамнезе к беременности, – восстановление чувствительности рецепторного аппарата эндометрия [27, 37]. Очевидно, что антибиотикотерапия в данном аспекте малоэффективна и вряд ли может рассматриваться в качестве базисной [10, 59].
По мнению В.М. Сидельниковой [25], одним из эффективных методов лечения нарушений рецепторного аппарата эндометрия является ИРТ. Эффективность ИРТ при рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессах обсуждается уже давно. Так, данные систематического обзора и метаанализа свидетельствуют об эффективности ИРТ при рецидивирующей инфекции мочевых путей [60]. Ее эффективность при хроническом эндометрите подтверждают результаты исследования А.В. Самойловой и соавт. [61]. На улучшение работы рецепторного аппарата эндометрия на фоне проводимой ИРТ косвенно указывает и достаточно широкое ее использование в качестве вспомогательного метода при проведении программ экстракорпорального оплодотворения и подготовки к ним [62–64].
Как уже отмечалось, психогенный стресс и тревожно-депрессивные состояния – значимые факторы риска СВ, особенно ПВ [21, 65]. Неспецифический психотерапевтический эффект ИРТ и ее специфическое нейрофизиологическое действие, позволяющие нормализовать показатели электроэнцефалограммы и активировать систему эндорфинов, хорошо известны [66].
Таким образом, эффективность ИРТ, применяемой в целях лечения СВ и профилактики ПВ, сомнений не вызывает. Однако вопросы места и роли ИРТ в интегративном комплексном лечении СВ и профилактике ПВ в зависимости от особенностей их патогенеза требуют дальнейшего всестороннего изучения.