В мире наблюдается постоянный рост числа онкологических больных. В частности, в период с 1975 по 2000 г. их число увеличилось в два раза. Прогнозируется, что к 2030 г. количество онкологических больных возрастет в три раза, а смертность – до 17 млн человек.

Рак молочной железы (РМЖ) – наиболее распространенный вид злокачественных новообразований среди женщин Европы, Америки и Азии [1, 2]. Отмечается неуклонный рост заболеваемости РМЖ. По данным Международного агентства по исследованию рака, в 2020 г. зарегистрировано свыше 2,2 млн новых случаев заболевания, причем около 684 000 из них – со смертельным исходом [3].

В Российской Федерации в общей (пациенты обоего пола) структуре онкологической заболеваемости злокачественные новообразования молочной железы (11,4%) занимают второе место, уступая только меланоме коже (14,4%). Среди женского населения РМЖ является ведущей онкологической патологией. Грубый показатель заболеваемости – 89,79 на 100 тыс. населения, что составляет 20,9% всех впервые выявленных злокачественных новообразований. В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований патология молочной железы занимает четвертое место (7,5%), среди женского населения наибольший удельный вес имеет РМЖ (16,2%) [4]. Средняя пятилетняя выживаемость среди женщин с неметастатическим инвазивным РМЖ составляет 90%, средняя десятилетняя выживаемость – 84% [5]. Общая выживаемость ухудшается при большом размере опухолевого узла, вовлечении в процесс регионарных лимфатических узлов [5].

Этиологическая гетерогенность РМЖ обусловлена генетическими и негенетическими факторами. Основными молекулярными факторами являются экспрессия рецепторов эстрогена, прогестерона, эпидермального фактора роста 2-го типа, уровень пролиферативной активности, а также экспрессия CK5/6 и PD-L1 в опухолевой ткани.

На основании результатов иммуногистохимического исследования опухолевой ткани выделяют четыре молекулярных подтипа:

• люминальный A;
• люминальный B;
• HER2 – cверхэкспрессирующий;
• трижды негативный.

Люминальный В подтип РМЖ подразделяют на два подтипа – с позитивной и негативной экспрессией эпидермального фактора роста 2-го типа. Молекулярно-биологические подтипы принципиально различаются по частоте, реакции на лечение, прогрессированию заболевания и выживаемости. Наиболее распространенными считаются люминальные опухоли (60–70%), для которых характерна положительная экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона [5] и чувствительность к гормональной терапии. При этом люминальный А подтип РМЖ имеет более благоприятный прогноз по сравнению с люминальным В, который более агрессивен, хуже отвечает на гормональную и химиотерапию. На HER2-cверхэкспрессирующий подтип РМЖ приходится до 10% случаев, характеризуется отсутствием экспрессии гормональных рецепторов. Опухолевая ткань с данным молекулярно-биологическим подтипом чувствительна к химиотерапии и таргетной анти-HER-терапии. Для HER2-сверхэкспрессирующего и трижды негативного подтипов РМЖ характерен наиболее неблагоприятный результат по показателю общей и безрецидивной выживаемости [6]. Тройной негативный РМЖ не экспрессирует рецепторы эстрогена и прогестерона, а также рецептор HER2. Такой подтип наиболее распространен у молодых женщин в возрасте до 50 лет, демонстрирует агрессивное клиническое течение, является причиной около 25% смертей, связанных с РМЖ [7–10]. Базальноподобная подгруппа трижды негативного РМЖ характеризуется экспрессией базальноклеточных (миоэпителиальных) цитокератинов 5/6 и 17 [11, 12].

Известно, что периферическая жировая ткань играет важную роль в синтезе половых стероидных гормонов у женщин в периоде менопаузы. В менопаузальном периоде ожирение приводит к более высокому уровню эстрогена и андрогенов, которые являются митогенными агентами для клеток молочной железы. У пациенток с избыточной массой тела часто наблюдаются поздняя диагностика болезни и низкая эффективность химиотерапии [13, 14].

Проведенные исследования доказывают, что РМЖ в значительной степени связан с антропометрическими показателями. К ним относятся рост, вес, индекс массы тела, соотношение окружности талии и бедер, окружность талии. Абдоминальное ожирение положительно коррелирует с РМЖ в постменопаузе, однако не является прогностическим фактором риска РМЖ в пременопаузе [15–17]. В метаанализе показано увеличение риска РМЖ на фоне абдоминального ожирения независимо от статуса менопаузы [14, 18, 19].

В Центральном Иране оценивали взаимосвязь между антропометрическими показателями и РМЖ у женщин. В период с 2012 по 2014 г. в исследование было включено 7805 женщин из различных маммологических центров провинции Исфахан (Иран). У женщин как в пременопаузе, так и в постменопаузе был снижен риск РМЖ с более высоким индексом ожирения и относительной массой тела [20, 21].

Для женщин с РМЖ характерны высокий рост, короткое туловище, более узкие бедра, увеличенная окружность верхней части предплечья, а также верхней части бедра, более толстая кожная складка бедра [22–24]. Чаще среди пациентов с РМЖ встречался такой соматотип, как эндоморф-мезоморф, в то время как наиболее здоровый контроль был мезоморфным эндоморфом [25, 26]. Телосложение по мужскому типу увеличивает риск развития РМЖ [27, 28].

РМЖ – гетерогенное заболевание, при котором не существует универсального подхода к лечению. Основными методами лечения РМЖ являются хирургический, лучевой и лекарственный, которые используются в комбинированной или комплексной терапии.

Хирургическое лечение РМЖ за последние годы кардинально изменилось: от травмирующих и калечащих операций перешли к более современным эстетичным кожесохраняющим операциям с одномоментной имплантацией, различным техникам транспортировки лоскута на широчайшей мышце спины в комбинации с имплантатами, применению свободных лоскутов с помощью микрохирургических методов, тканевых эспандеров, ТРАМ-лоскута [29–31].

Современное лечение РМЖ становится все более индивидуальным с хирургической точки зрения, но зависит от многопрофильного подхода. Для оптимального лечения и контроля качества требуются подробные алгоритмы хирургии молочной железы и подмышечной впадины, необходим стандартизированный антропометрический протокол для объективной оценки пред- и послеоперационной хирургии молочной железы [32–34]. В настоящее время не существует предоперационных нормативных данных для достижения симметрии, поэтому учитывают размер, положение и проекцию молочных желез [35, 36].

В исследование A.L. Cheong и соавт. взаимосвязи симметрии молочных желез с демографическими и клиническими факторами, такими как возраст, индекс массы тела (ИМТ), раса и статус рака, было включено 87 больных, которым выполняли мастэктомию и реконструкцию молочных желез. Расстояние от грудины до соска (SN–N) и объем молочных желез измеряли на трехмерных изображениях, а для определения симметрии сравнивали соотношение расстояния и объема на левой и правой молочной железе. Регистрировали степень птоза и оценивали соответствие данных по левой и правой молочной железе для определения симметрии формы. У 41,4% женщин разница в расстоянии от грудины до соска превышала 5 мм, а у 50,6% разница в объеме между правой и левой молочной железой была более 50 мл. Установлена связь между расой и симметрией объема, но не симметрией SN–N. Более высокий ИМТ увеличивал вероятность расхождений с птозом. Кроме того, размер опухоли не влиял на общую симметрию молочных желез [37].

В описательном исследовании антропометрических показателей у молодых нерожавших саудовских женщин получены следующие данные: средний возраст – 22,1 ± 1,2 года, ИМТ – 21,8 ± 3,1 кг/м², рост – 162,1 ± 5 см, вес – 57,4 ± 8,6 кг. Средние значения параметров молочных желез составляли 19,8 см для длины от грудины до соска для каждой молочной железы, расстояние между сосками – 20,3 см, от соска до инфрамаммарной складки – 7,7 см, от нижнего конца ареолы до инфрамаммарной складки – 5,4 см, а диаметр ареолы соответственно 4,5 см. Статистически значимая разница зафиксирована только в расстоянии от края ареолы до инфрамаммарной складки между правой и левой молочной железой. При этом параметр был достоверно выше в левой молочной железе (р < 0,05; n = 54). Положительная корреляция между весом и ИМТ выявлена в расстоянии между сосками, от соска до инфрамаммарной складки и ареолы [21].

В Турции было проведено исследование с участием 385 студенток в возрасте от 18 до 26 лет без каких-либо физических деформаций или пороков развития и с ИМТ от 20 до 26 кг/м². Средний объем молочных желез – 407,2 ± 263,6 см³. Средние значения объемов правой и левой молочной железы – 415,2 ± 264,5 и 399,1 ± 265,5 см³ соответственно; объем правой молочной железы значительно больше объема левой (р < 0,001). Идеальный внешний вид молочных желез с одинаковым объемом и без птоза наблюдался у 35,1% добровольцев. Доля женщин с односторонним или двусторонним втянутым соском составила 2,6% [21].

В исследовании N.S. Huang и соавт. обобщили данные антропоморфных характеристик молочных желез у китайских пациенток с заболеваниями молочных желез и их потенциальной корреляции с демографическими факторами. Собраны 15 антропоморфных параметров молочных желез у 605 пациенток. Средний объем молочных желез составил 340,0 ± 109,1 мл (91,8–919,2 мл), расстояние от соска до подгрудной складки в положении стоя – 7,5 ± 1,6 см, ширина основания молочной железы – 14,3 ± 1,4 см (8,5–23,5 см), частота птоза молочных желез – 22,8% (274/1204). Из них 31,7% женщин имели тяжелый птоз. Увеличение роста, постменопаузальный статус, увеличение ИМТ, кормление грудью в течение 7–12 месяцев и более одного года служили факторами риска увеличения объема молочной железы. Постменопаузальный статус, ИМТ ≥ 24,7 кг/м², грудное вскармливание в течение 7–12 месяцев и грудное вскармливание в течение более одного года были независимым факторами риска птоза молочных желез [38].

Молочная железа подвержена гравитационным нагрузкам и деформациям. Измерения, полученные в положении стоя, могут не коррелировать с измерениями в положении лежа на спине, которое более характерно для больного во время операции на молочной железе [39].

В индийском проспективном исследовании оценки антропометрии молочной железы с участием 231 пациентки с РМЖ средний объем молочных желез составил 515 мл. У 81% пациенток выявлен птоз, причем в 40% случаев 3-й степени. Объем молочных желез среди индийских больных можно разделить на три категории на основе квартилей (категория I ≤ 220 мл, категория II > 220 до ≤ 730 мл, категория III > 730 мл). Полученные данные сравнивали с данными, доступными из разных стран. Общие показатели антропометрии молочных желез среди индийских женщин отличались от таковых, полученных в западных исследованиях [14].

Основные преимущества прямых антропоморфных измерений состоят в том, что они относительно просты в выполнении, дешевы, требуют минимального оборудования и могут быть применены в любое время. Четкие антропометрические показатели молочной железы и ее относительное положение на основе фиксированных ориентиров скелета и мягких тканей предоставляют полезный инструмент оценки состояния больных перед операцией и оценки эстетики молочной железы после операции [22].

Приведенный научный обзор наглядно демонстрирует взаимосвязь РМЖ с антропометрическими показателями, такими как вес, ИМТ, соотношение окружности талии и бедер, окружность талии. Выявленные конституциональные особенности можно использовать в клинической практике. В целях выявления антропометрических предиктивных маркеров прогноза РМЖ исследования должны быть продолжены.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Исследование выполнено без финансовой поддержки.

Anthropometric Indicators for Breast Cancer

A.V. Zyuzyukina, PhD, D.D. Gasimli, PhD, L.V. Sindeyeva, PhD, R.A. Zukov, PhD, Prof.

V.F. Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University
A.I. Kryzhanovsky Krasnoyarsk Regional Clinical Oncology Dispensary 

Contact person: Ruslan A. Zukov, zukov_rus@mail.ru 

Breast cancer (ВС) is the most common type of malignant neoplasms among women, characterized by a high frequency of metastasis. In the last decade, significant progress has been made in the field of diagnosis and treatment of ВС, in particular, research continues in the field of molecular biology of cancer, and therefore new therapeutic points of application of drugs are emerging. BR is characterized by early metastasis to lymph nodes, bone tissue and visceral organs, which requires the search for new additional diagnostic methods, as well as criteria for predicting the course of the disease. For this purpose, it is possible to use anthropometry – one of the simplest and most accessible methods. It is actively used in breast surgery. It is proved that BR is largely associated with anthropometric indicators – weight, body mass index, waist-hip circumference ratio, waist circumference.