- Аннотация
- Статья
Диарейный синдром (ДС) нередко встречается при неинфекционных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, приводя к потере трудоспособности лиц молодого возраста и утяжеляя состояние пожилых полиморбидных пациентов, способствуя таким образом декомпенсации функционирования основных органов и систем. У госпитализированных пациентов диарея является фактором, приводящим к увеличению длительности и стоимости стационарного лечения. В связи с этим неинфекционные заболевания, протекающие с ДС, являются значимой медико-социальной и экономической проблемой. В комплексной терапии ДС применяются препараты разных групп, одной из которых традиционно являются энтеросорбенты (ЭС). В медицинской литературе имеется множество доказательств эффективности их применения при указанных нозологиях [1–10], что позволило включить их в клинические рекомендации [11]. Однако патогенетическое и клиническое обоснование использования ЭС при таких заболеваниях, как дивертикулярная болезнь (ДБ), хронический панкреатит (ХП), воспалительные заболевания кишечника, антибиотик-ассоциированная диарея (ААД), требует дальнейшего изучения.
Кишечник служит естественным резервуаром грамотрицательной микрофлоры, основного источника эндотоксина (ЭТ). Благодаря барьерной функции кишечника в норме в кровоток проникает относительно небольшое количество ЭТ [12, 13]. При воспалении, кишечном дисбиозе повышается интестинальная проницаемость [14], увеличивается риск развития эндотоксемии и эндотоксиновой агрессии [15–18].
Несмотря на вероятную необходимость диагностики эндотоксемии, систематическое изучение ее уровня при заболеваниях, протекающих с ДС, и взаимосвязи концентрации ЭТ сыворотки крови с тяжестью диареи в широкой клинической практике проводится редко. Одним из методов определения концентрации ЭТ в сыворотке крови является ЛАЛ-тест в различных модификациях. Логично предположить, что при диарее функционального происхождения уровень ЭТ ниже, чем при заболеваниях, протекающих с воспалением кишечной стенки. Однако мы не нашли исследований, в которых бы ЛАЛ-тест рассматривали в качестве маркера, позволяющего облегчить дифференциальную диагностику заболеваний кишечника.
Актуальным представляется подход к лечению ДС, направленный на предотвращение бактериальной транслокации и избыточного поступления ЭТ в системный кровоток. Воздействовать на уровень ЭТ в крови можно различными способами, один из них – это энтеральная детоксикация при помощи современных ЭС, которые эффективно связывают и выводят из организма эндогенные и экзогенные токсичные соединения, надмолекулярные структуры и клетки, а также используются в лечебных и профилактических целях [19]. Однако вопрос об эффективности применения ЭС для снижения эндотоксемии при неинфекционной диарее исследован недостаточно.
Цель исследования – изучение и сравнение эффективности препаратов Энтеросгель (полиметилсилоксана полигидрат, ПМСПГ) и диоктаэдрический смектит (ДЭС) для обоснования возможности и эффективности применения ЭС в комплексной терапии неинфекционной диареи, что впоследствии позволит расширить представления о взаимосвязи концентрации ЭТ сыворотки крови с патогенезом диареи, о влиянии применения ЭС на уровень ЭТ сыворотки крови при диарейном синдроме.
Материал и методы
В исследовании принял участие 171 пациент с неинфекционными заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта, протекавшими с ДС различной степени тяжести. Пациенты находились на лечении в Центре гастроэнтерологии и гепатологии 3-го Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского в 2017–2018 гг. В исследовании после проведенного исключения участвовали 27 (15,7%) пациентов с синдромом раздраженного кишечника с диареей (СРК-Д), 16 (9,4%) – с ДБ толстой кишки, 24 (14,1%) – с язвенным колитом (ЯК), 16 (15,2%) пациентов с обострением ХП. Наибольшую часть составили пациенты с ААД различной степени тяжести – 88 (51,4%) человек.
Исследование было разделено на три этапа.
На первом этапе пациенты с ДБ, ААД, обострением ХП, ЯК и СРК-Д методом простой рандомизации были разделены на три группы в зависимости от проводимой медикаментозной терапии (с использованием ПМСПГ, ДЭС и без ЭС). Группы были сопоставимы по возрасту и характеру нозологии. Все пациенты получали терапию основного заболевания согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации по соответствующей нозологии. Пациентам первой группы дополнительно назначали ПМСПГ по 15 г три раза в день в суточной дозе 45 г. Пациенты второй группы дополнительно к базовой терапии получали ДЭС по 3 г – три пакетика в день в суточной дозе 9 г. Пациентам третьей группы ЭС не назначали. Изучали влияние терапии на частоту стула и длительность госпитализации. Проводили сравнение эффективности ПМСПГ и ДЭС.
На втором этапе изучали уровень ЭТ сыворотки крови у 61 пациента с различными заболеваниями кишечника. Пациенты были разделены на две группы: в первую включены 34 человека с воспалительными изменениями слизистой оболочки (10 (29,4%) – с ЯК, 13 (38,1%) – с ДБ, 11 (32,3%) – с ААД); во вторую – пациенты с СРК-Д (27 человек). У пациентов, получавших в составе терапии ПМСПГ, определяли уровень ЭТ методом хромогенного ЛАЛ-теста по конечной точке. Проводили сравнение результатов теста у пациентов с заболеваниями, протекающими с воспалительными изменениями в слизистой оболочке толстой кишки, и при СРК-Д.
На третьем этапе исследования изучали влияние ПМСПГ на концентрацию ЭТ сыворотки крови в процессе проводимого лечения. Из 31 пациента, обследованного с помощью ЛАЛ-теста, у которого при первом заборе крови была выявлена эндотоксемия, сформировали две группы: в первой (17 человек) назначали ПМСПГ в комплексной терапии ДС, во второй, контрольной, группе (14 человек) не назначали ЭС. Всем пациентам ЛАЛ-тест выполняли дважды: при поступлении и при выписке.
Результаты и обсуждение
Длительность госпитализации пациентов первой (ПМСПГ) и второй (ДЭС) групп оказалась сопоставимой и значимо меньшей, чем в третьей (без ЭС) группе: 12,9 ± 4,1; 13,2 ± 3,7 и 15,6 ± 3,1 койко-дня соответственно. Частота стула при поступлении в стационар была сопоставима у пациентов всех групп и составляла 4,9 ± 1,9, в среднем 4–5 раз/сут. При выписке в первой и второй группах эта величина колебалась от 1 до 2,9 раз/сут, в третьей группе 1,5–2,6 раз/сут. У пациентов с ДБ, СРК-Д и ХП частота стула составила в группах с применением ЭС 1–1,5 раз/сут, а в третьей группе – 1,5–2,3 раз/сут, у пациентов с ААД – 1,8–2,4 (в третьей группе – 3,5 ± 0,6). У пациентов с ЯК, независимо от проводимой терапии, на момент выписки частота стула составила 2,8 ± 0,8 раз/сут.
Наилучший эффект достигнут у пациентов с СРК-Д: на 8,5 ± 0,2-е сутки терапии с применением ЭС удалось практически нормализовать стул (в отсутствие ЭС сокращение частоты стула до 1–2 раз в день отмечалось на 13,6 ± 0,7-е сутки, р < 0,05). Эффективность ПМСПГ при лечении неинфекционной диареи сопоставима с эффективностью ДЭС. В то же время у пациентов с ЯК назначение в комплексной терапии ЭС существенно не повлияло на достижение клинического эффекта – урежения стула и сокращения койко-дня. Сравнительные данные по частоте стула и длительности госпитализации при назначении различных ЭС и без их применения представлены в табл. 1.
В связи с тем что время пребывания в стационаре и диапазон изменения частоты стула в этот период по нозологиям в группах пациентов значимо различались, для проведения обобщенного анализа изменения частоты стула была построена математическая модель. В табл. 2 представлены усредненные значения динамики частоты стула.
На рисунке 1 представлена математическая модель влияния применения ЭС в комплексной терапии диареи неинфекционного генеза для всех исследуемых нозологий.
В таблице 3 представлено процентное соотношение длительности койко-дня у пациентов, получавших ДЭС и ПМСПГ, по сравнению с пациентами, не получавшими ЭС.
Таким образом, использование ЭС – ПМСПГ и ДЭС в комплексной терапии ДС при ААД, ДБ, ХП и СРК-Д является эффективным и целесообразным. При сравнении этих показателей видно, что наилучший эффект достигнут при лечении СРК-Д: применение ПМСПГ на 38%, а ДЭС на 36% сокращает длительность пребывания пациента с СРК-Д в стационаре (р < 0,05). Эти данные совпадают с данными Е.И. Ткаченко (2015) [20]. На основании этих данных представляется возможным расширить показания для применения ЭС и оправданно включить эту группу препаратов в стандарты лечения вышеуказанных заболеваний. При этом эффективность ЭС при лечении пациентов с ЯК не установлена.
При заболеваниях, сопровождающихся воспалительными изменениями слизистой оболочки толстой кишки, методом ЛАЛ-тест в 77,4% случаев была выявлена гиперэндотоксемия, в то время как при дисфункции кишечника – только в 25,9% случаев.
Таким образом, ЛАЛ-тест может быть использован в качестве дополнительного маркера при дифференциальной диагностике заболеваний кишечника, протекающих с воспалительными изменениями в слизистой оболочке толстой кишки и преимущественно функционального характера. В таблице 4 представлены результаты ЛАЛ-теста пациентов при поступлении.
После выявления гиперэндотоксинемии были сформированы две группы пациентов, у которых по результатам проведенного лечения с помощью ЛАЛ-теста определяли уровень ЭТ. В первую группу вошли 17 пациентов, получавших ПМСПГ, во вторую (контроль) – 14 пациентов, не получавших ЭС.
На рисунках 2–5 показано, как в зависимости от проводимой терапии изменялся уровень ЭТ в сыворотке крови при различных нозологических формах.
Таким образом, в процессе лечения по мере купирования клинической симптоматики уровень ЭТ у большинства пациентов нормализовался. Использование ПМСПГ способствовало снижению эндотоксемии у большего количества пациентов. В первой группе нормализация ЭТ наблюдалась у 12 (70,6%) пациентов, во второй – у 5 (35,7%) пациентов. Однако у некоторых пациентов (с ААД), несмотря на разрешение диареи, уровень ЭТ был выше референсных значений. В таблице 5 представлены результаты влияния терапии на эндотоксемию.
Выводы
- Использование энтеросорбентов в комплексной терапии неинфекционных заболеваний (антибиотик-ассоциированная диарея, хронический панкреатит, дивертикулярная болезнь, синдром раздраженного кишечника с диареей), протекающих с диарейным синдромом различной степени тяжести, позволяет сократить частоту стула и длительность стационарного лечения на 1,89–3,26 суток в зависимости от нозологической формы (p < 0,05), в связи с чем является эффективным и целесообразным. Использование энтеросорбентов при лечении язвенного колита не оказывает влияния на длительность пребывания в стационаре. Наибольшую эффективность показало применение энтеросорбентов при лечении СРК-Д: койко-день при использовании полиметилсилоксана полигидрата сократился на 38%, диоктаэдрического смектита – на 36%. Эффективность полиметилсилоксана полигидрата и диоктаэдрического смектита в комплексной терапии неинфекционных диарей различного генеза является сопоставимой.
- При заболеваниях ЖКТ неинфекционного генеза с диарейным синдромом, сопровождающихся воспалительными изменениями слизистой оболочки, в 77,4% случаев имеет место повышенный уровень эндотоксина от 1,0 до 3,6 EU/ml (р < 0,05). СРК-Д не сопровождается повышением уровня эндотоксина у 76,7% пациентов (средние показатели ЛАЛ-теста – 0,8 ± 0,4 EU/ml).
- Использование полиметилсилоксана полигидрата в комплексной терапии диарейного синдрома приводит к снижению концентрации эндотоксина сыворотки крови. Клиническая эффективность использования полиметилсилоксана полигидрата, в частности, обусловлена его способностью снижать уровень эндотоксина в сыворотке крови до нормальных значений.
- Английский вариант
- Комментарии