В рамках юбилейной научно-практической конференции «Общими усилиями в борьбе с эндокринной патологией», посвященной 100-летию Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, ведущие российские эксперты обсудили наиболее актуальные темы современной эндокринологии и диабетологии.
Член-корреспондент Российской академии наук, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой эндокринологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского, главный внештатный специалист-эндокринолог Минздрава России по Центральному федеральному округу, главный внештатный консультант-эндокринолог Управления делами Президента РФ Нина Александровна ПЕТУНИНА в своем докладе подробно рассмотрела вопросы лечения неалкогольной жировой болезни печени у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Она подчеркнула, что высокая распространенность неалкогольной жировой болезни печени среди населения обусловливает пристальное внимание к данной проблеме не только гастроэнтерологов, но и эндокринологов и кардиологов.

Сахарный диабет (СД) 2 типа представляет собой уникальную модель коморбидности, поэтому ведение пациентов требует междисциплинарного подхода.

В рамках метаболического синдрома у пациентов с СД 2 типа одно­временно отмечается несколько патогенетических линий: нарушение углеводного и липидного обмена, сердечно-сосудистой системы и функции почек. Ключевым игроком в данном метаболическом альянсе является печень.

Печень является не только участником патогенеза СД 2 типа, но и органом-мишенью. Так, из-за негативного воздействия гипергликемии у пациентов с СД 2 типа более высокий риск развития тяжелого заболевания печени. Прогрессирование нарушений печени приводит к развитию неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), что в свою очередь значительно увеличивает риск формирования цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы и острой печеночной недостаточности.

НАЖБП считается независимым фактором риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Сочетание СД 2 типа и НАЖБП увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в два раза, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы – в 2–2,5 раза, смерти от заболеваний печени – в 22 раза по сравнению с общей популяцией¹. Увеличение риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний на фоне НАЖБП у пациентов с СД 2 типа обусловлено повышением активности проатерогенных цитокинов, атерогенным липидным профилем, специфической инсулинорезистентностью кардиомиоцитов. Установлено, что указанные изменения приводят к увеличению толщины комплекса «интима – медиа» сонных артерий, формированию холестериновых бляшек и т.д.²

В общей популяции распространенность НАЖБП составляет 20–40%, у больных СД 2 типа – 60–80%, распространенность неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) – 3–5% и 12–40% соответственно³.

Согласно результатам российского масштабного эпидемиологического наблюдательного мультицентрового исследования DIREG 2 с участием 50 145 амбулаторных пациентов из 16 городов, НАЖБП была диагностирована у 37,3%, НАСГ – у 24,4%⁴.

К диагностическим критериям НАЖБП относятся наличие стеатоза, подтвержденного данными визуализационного или гистологического исследования, и отсутствие причин для вторичного накопления жира в гепатоцитах³.

На сегодняшний день возникновение первичной НАЖБП объясняется множественными параллельными ударами. Согласно данной концепции, роль основных патологических феноменов играют инсулинорезистентность и окислительный стресс с последующим присоединением повреждающих факторов, таких как гиперинсулинемия, повышение уровня и окисления свободных жирных кислот, снижение экспорта триглицеридов из печени, дисбаланс адипокинов со снижением уровня адипонектина и повышением уровня лептина, усиление процессов перекисного окисления липидов, дисфункция митохондрий. Эти процессы приводят к апоптозу гепатоцитов, стеатозу, воспалению и повышению риска развития фиброза и цирроза печени.

Таким образом, связующим патогенетическим звеном между СД 2 типа и НАЖБП является инсулинорезистентность.

Следует отметить, что у пациентов с СД 2 типа и НАЖБП по сравнению с лицами с СД 2 типа, но без признаков поражения печени, метаболические нарушения более выраженные. У первых отмечаются больший объем висцеральной жировой ткани, более выраженная инсулинорезистентность, более тяжелая дислипидемия, повышенный уровень маркеров воспаления – интерлейкина 6 и фактора некроза опухоли альфа.

Современные подходы к лечению НАЖБП включают снижение массы тела, компенсацию СД 2 типа, контроль гиперлипидемии, воздействие на патогенетические механизмы болезни печени, уменьшение окислительного стресса.

Установлено, что снижение массы тела у пациентов с НАЖБП ассоциируется с регрессом компонентов НАСГ и уменьшением воспаления, проявлений стеатоза и риска развития фиброза печени. Очевидно, что постепенное снижение массы тела может способствовать коррекции метаболических нарушений, повышению чувствительности тканей к инсулину и уменьшению проявлений НАЖБП у пациентов с СД 2 типа.

Для снижения массы тела могут применяться медикаментозные средства на основе пищевых волокон. Препарат растительного происхождения Мукофальк (псиллиум) содержит стандартизированную дозу высококачественных пищевых волокон и имеет сбалансированный состав.

Добавление Мукофалька к немедикаментозным методам способствует достижению лучшего эффекта в отношении снижения массы тела. Так, при длительном (в течение 18 месяцев) применении Мукофалька у лиц с неосложненной дивертикулярной болезнью толстой кишки наблюдаются тенденция к уменьшению массы тела, противовоспалительное и гиполипидемическое действие препарата (рис. 1)⁵.

Включение Мукофалька в комплекс мероприятий по снижению массы тела (гипокалорийная диета, физическая нагрузка) позволило в два раза повысить эффективность лечения пациентов с НАСГ. В то же время использование лактулозы не сопровождалось каким-либо эффектом, несмотря на ее пребиотическое действие (рис. 2)⁶.

Особенность действия препарата Мукофальк объясняется его составом. Мукофальк содержит оболочки семян Plantago ovata (подорожник овальный, подорожник индийский), которые богаты пищевыми волокнами и характеризуются выраженной гидрофильностью. Так, 1 г псиллиума связывает 40 мл воды, что в 40 раз больше его веса. Соответственно, один пакетик препарата Мукофальк связывает 150–200 мл воды. В отличие от овощей и фруктов, содержащих пищевые волокна, калорийность псиллиума близка к нулю. Важно, что пищевые волокна Мукофалька состоят из трех фракций, каждая из которых характеризуется собственным уникальным лечебным эффектом. Неферментируемая фракция улучшает и нормализует моторику кишечника. Гель-формирующая фракция образует матрикс, связывающий воду, желчные кислоты и токсины, за счет чего улучшается углеводный и липидный профиль. Ферментируемая кишечными бактериями фракция обусловливает рост бифидо- и лактобактерий, стимулируя пробиотическое и противовоспалительное действие.

Поскольку Мукофальк является лекарственным препаратом, сырье, которое используется для его производства, проходит строгий фармацевтический контроль. Статус лекарственного препарата гарантирует, что в составе Мукофалька используется только качественное сырье, отвечающее требованиям фармацевтического контроля Евросоюза. Это важно, поскольку растительное сырье необходимо контролировать на предмет зараженности вредителями, микробиологической чистоты, содержания тяжелых металлов и радионуклидов.

Далее профессор рассказала о возможностях применения урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в терапии НАЖБП. В отечественных клинических рекомендациях по диагностике и лечению НАЖБП сказано, что использование УДХК у пациентов с НАЖБП приводит к уменьшению выраженности стеатоза, эффектов липотоксичности и, согласно некоторым данным, нормализации липидного спектра, снижению инсулинорезистентности и толщины комплекса «интима – медиа».

В ряде исследований показана эффективность УДХК при НАЖБП, ее цитопротективные, антиоксидантные и антифибротические свойства. Установлено, что УДХК способна влиять на энтерогепатическую циркуляцию желчных солей, уменьшая реабсорбцию в кишечнике эндогенных, более гидрофобных и потенциально токсичных соединений.

Одним из наиболее широко применяемых в клинической практике препаратов УДХК является Урсофальк. Доказано, что при назначении Урсофалька доля УДХК в пуле желчных кислот возрастает до 64%, обусловливая литолитическое действие. Кроме того, на фоне применения препарата улучшаются показатели липидного профиля.

Метаанализ результатов клинических исследований применения УДХК для профилактики камне­образования продемонстрировал, что такая терапия способствует частичному или полному растворению холестериновых желчных камней. Исследователи отметили более выраженное профилактическое действие УДХК у пациентов на низкокалорийной диете по сравнению с перенесшими бариатрическую операцию⁷.

На фоне применения УДХК у пациентов с НАСГ достоверно снижается уровень глюкозы, гликированного гемоглобина и инсулина. Урсофальк эффективен и безопасен у пациентов с инсулинорезистентностью и СД 2 типа при лечении НАСГ и вызванных им нарушений углеводного обмена (рис. 3)⁸.

В заключение профессор Н.А. Петунина еще раз подчеркнула, что патогенетические механизмы НАЖБП и СД 2 типа тесно связаны. Поэтому тактику ведения пациентов с СД 2 типа и НАЖБП следует выбирать с учетом многофакторности патогенеза данных заболеваний.

Наибольший эффект от лечения НАЖБП у пациентов с СД 2 типа можно ожидать при раннем выявлении патологии печени и назначении комплексной терапии, направленной на коррекцию всех звеньев, вовлеченных в патологический процесс.