Микрофлора – неотъемлемая составляющая человеческого организма, часть его экологической системы, играющая важную роль в поддержании колонизационной резистентности, выполняющей в первую очередь защитную функцию. Проблема нарушений биоценоза влагалища во время беременности актуальна в акушерской практике, поскольку изменения микрофлоры влагалища приводят к осложненному течению беременности, родов и послеродового периода, а также развитию инфекционно-воспалительных процессов у матери и плода. 

Вагинальный микробиом

Микрофлора – неотъемлемая составляющая человеческого организма, часть его экологической системы, играющая важную роль в поддержании колонизационной резистентности, выполняющей в первую очередь защитную функцию [1, 2].

Защитная функция микрофлоры влагалища, как правило, обусловлена преобладанием содержания лактобацилл, способных преобразовывать лактозу и другие углеводы в молочную кислоту, благодаря чему рН влагалища не превышает 4,5 и предотвращается рост анаэробных бактерий, а также наличием лизоцима в цервикальной слизи, разрушающего клеточные стенки бактерий гидролизом пептидогликана. В небольших количествах в микробиоценозе влагалища допустимо присутствие Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Candida и Mobiluncus (грамположительных анаэробных палочковидных бактерий) [3–6].

Нормальным представителем биоценоза влагалища у 14–22% женщин детородного возраста является Candida, но при нарушении иммунного статуса имеется риск развития кандидозного вульвовагинита [7]. Это свидетельствует о патологическом влиянии условно-патогенных микроорганизмов при дисбалансе микробиоты влагалища, которая не только претерпевает изменения в различные фазы менструального цикла, но и подвержена воздействию как экзогенных, так и эндогенных факторов.

Основу нормальной микрофлоры влагалища составляют лактобациллы, относящиеся к молочнокислым бактериям, при гомоферментативном метаболизме расщепляющие глюкозу и образующие молочную кислоту (CH3 CH(OH)COOH), при гетероферментативном – этанол (C2H5OH) и углекислый газ (СО2). В индивидуальном микробиоме влагалища обычно доминирует один из четырех основных видов лактобацилл (Lactobacillus crispatus – палочковидный вид, представляющий собой перекись водорода (H2О2); L. iners – грамположительная, отрицательная к каталазе, факультативно-анаэробная палочковидная бактерия; L. iners – стабильная колонизация этим видом ассоциируется со снижением частоты преждевременных родов; L. gasseri производит лактоциллин, продуцирует гассерицин А, бактериоцин) [8–10]. Считается, что молочная кислота, продуцируемая Lactobacillus, снижает вирусную нагрузку влагалищного микробиома [11, 12].

Во время беременности нормальная микрофлора влагалища представлена значительным количеством лакто- и бифидобактерий. В послеродовом периоде вследствие гормональной перестройки (резкое снижение эстрогенов), травматизации родовых путей, возможной антибиотикотерапии вагинальный микробиом претерпевает резкие изменения – возникает дефицит лакто- и бифидобактерий, увеличивается количество условно-патогенных микроорганизмов [9, 13].

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз – патологическое состояние вагинальной экосистемы, не относящееся к воспалительным процессам и характеризующееся дисбалансом состава микрофлоры влагалища – снижением количества лактобактерий и увеличением факультативно-анаэробной условно-патогенной флоры (Prevotella sp., Mobiluncus sp., G. vaginalis) и других микроорганизмов (M. hominis), как правило проявляющееся патологическими специфическими выделениями из половых путей, представляющими собой распад нормального муцинового геля с характерным запахом, обусловленным продуктами распада этих бактерий [14].

По данным зарубежных и российских авторов, среди различных групп женщин бактериальный вагиноз может встречаться в 13–82% случаев, среди беременных – в 40% [15–17].

В одном из исследований установлено, что по сравнению с европейскими популяциями женщин в афро- и латиноамериканских популяциях бактериальный вагиноз отмечается чаще, среди женщин народов Севера – реже – до 8% [18].

В настоящее время бактериальный вагиноз представляет одну из ключевых проблем репродукции, поскольку тесно связан с заболеваниями органов малого таза воспалительного характера, являющихся прежде всего первопричинами угроз прерывания беременности и преждевременных родов, послеродового эндометрита [19].

В отсутствие возможности нейтрализации организмом беременной (при иммуносупрессии) микробные ферменты во влагалище, такие как пролидаза, сиалидаза, гемолизин G. vaginalis, различные токсины, высок риск неблагоприятных исходов гестации. Это свидетельствует о высокой значимости состояния иммунной системы женского организма при патогенной колонизации влагалища [20].

При бактериальном вагинозе изменяется количественное содержание различных видов Lactobacillus: уровни L. crispatus и L. jensenii снижаются, уровень L. iners повышается. L. iners благодаря резистентности к антибиотикам первыми восстанавливают нарушенную микрофлору влагалища после проведенного лечения и восполняют ее другими видами лактобацилл.

Считается, что такие роды бактерий, как пептококки, пептострептококки, лактобактерии, мегасфера, вейлонелла, диалистер, гарднереллы, мобилункус, атопобиум, эггертелла, ассоциированные с бактериальным вагинозом, не относятся к его возбудителям [21]. В 2004 г. в одном из исследований была описана роль Atopobium vaginae в бактериальном вагинозе: эта бактерия была представителем вагинальной микрофлоры у 21 женщины из 22 с диагностированным бактериальным вагинозом и у одной из 24 здоровых женщин [22].

Определенное место в изучении патогенеза бактериального вагиноза отводится G. vaginalis. Как известно, она способна существовать в дисперсной и био­пленочной форме. Дисперсная форма G. vaginalis выявляется в микрофлоре здоровых женщин, биопленочная, устойчивая к антибиотикам и ответу иммунной системы макроорганизма, – у женщин с бактериальным вагинозом [23–25].

Роль бактериального вагиноза в развитии преждевременных родов

Основной причиной преждевременных родов считается преждевременный разрыв плодных оболочек – 28–39% случаев. Данные последних научных исследований указывают на тесную взаимосвязь частоты бактериального вагиноза и преждевременных родов, вызванных преждевременным разрывом плодных оболочек [26].

Бактериальный вагиноз отмечается у 58% беременных (до 12 недель частота встречаемости значительно выше – 37–58%, чем после – 10–20%), а его рецидивы – у 38–59% [27]. Установлено, что беременность у пациенток с невынашиванием в 21% случаев сопровождается бактериальным вагинозом [28, 29].

Цитокины, выполняя защитную функцию, способствуют перемещению лейкоцитов из кровотока к месту воспаления, вовлекают в процесс эндотелиальные и эпителиальные клетки, а также иммунные молекулы, продуцируемые иммунными клетками (дендритными, макрофагами, NK-клетками, нейтрофилами). Благодаря вовлечению в процесс иммунных клеток и уничтожению патогенов путем ферментативного расщепления происходит синтез провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли (ФНО) альфа, интерлейкины (ИЛ) 1-бета, ИЛ-6, ИЛ-8, обеспечивающих баланс иммунной, эндокринной и нервной систем макроорганизма [24, 30, 31].

Показано, что в венозной крови, взятой у беременных с бактериальным вагинозом, уровни ФНО-альфа и ИЛ-1 выше нормальных значений, а уровни ИЛ-4 и ИЛ-10, наоборот, ниже. Это говорит об активации воспалительного процесса [32, 33]. Совокупность бактериального вагиноза и частых иммунных ответов, опосредованных генетической предрасположенностью (полиморфизмы гена ФНО-альфа), ассоциируется с высоким риском преждевременных родов.

В настоящее время биохимическим маркером угрозы преждевременных родов также считается ИЛ-6, стимулирующий синтез простагландинов (Pg) в плодных оболочках, что влечет за собой реорганизацию соединительной ткани и шейки матки [34].

Как уже отмечалось, структурное изменение шейки матки происходит на фоне активной продукции простагландинов в децидуальной оболочке, причиной которой могут быть продукты жизнедеятельности Escherichia coli (кишечная палочка, вид грам­отрицательных палочковидных бактерий), Bacteroides (грамотрицательные облигатные анаэробные бактерии) и Str. agalactiae (бета-гемолитический, каталазонегативный и факультативный анаэроб) [35]. В качестве одного из механизмов развития преж­девременных родов на фоне бактериального вагиноза рассматривается PLA2s – фосфолипаза А2), под влиянием которой из липидов поверхностных мембран патологических клеток высвобождается арахидоновая кислота (C20H32O2), предшественник простагландина.

После лечения бактериального вагиноза, проведенного в период прегравидарной подготовки, у 22–58% женщин через три-четыре месяца отмечается риск рецидива. Профилактическую терапию бактериального вагиноза беременным с повышенным риском рецидивирующего течения следует проводить в срок с 16 и 22 недель до 24 недель [31]. Беременным с латентным течением бактериального вагиноза, подтвержденного лабораторно, лечение проводится однократно на любом сроке гестации, что позволяет минимизировать риск осложнений в послеродовом периоде [31].

Опираясь на данные российских и зарубежных авторов, можно сделать вывод, что бактериальный вагиноз служит предиктором развития преждевременных родов посредством патогена, приводящего к ремоделированию структуры шейки матки (размягчению и укорочению) за счет нарушения целостности ее коллагеновых волокон, гиалуроновой кислоты, уровня содержания Н2О2 и протеогликанов, а также к преждевременному разрыву плодных оболочек.

Методы диагностики нарушения вагинального биоценоза

Одним из востребованных методов диагностики бактериального вагиноза считается метод Амселя. Диагноз бактериального вагиноза устанавливают в отсутствие только одного из следующих критериев:

• «ключевые клетки» во влагалищном мазке, окрашенном по Граму;
• положительный аминный тест;
• рН влагалища более 4,5;
• жидкие и однородные специфические влагалищные выделения.

Недостатком такого метода диагностики является возможность получения ложноположительных результатов: попадание спермы, цервикальной слизи и крови в исследуемый материал, а также наличие в нем влагалищной трихомонады (Trichomonas vaginalis) могут приводить к высокому показателю рН влагалища, как и при бактериальном вагинозе [36]. Диагностическим признаком бактериального вагиноза по показателям мазка вагинального содержимого является содержание в нем более 25% «ключевых клеток». К преимуществам данного метода относится оперативность установления диагноза, позволяющая врачу своевременно назначить соответствующую терапию.

Микроскопический метод Айсон-Хэй (Ison Hay) основан на распределении вагинальной микрофлоры по категориям:

• 0 – присутствуют эпителиальные клетки, отсутствуют бактерии;
• 1 – нормофлора;
• 2 – имеется чужеродная микрофлора, снижено количество лактобактерий;
• 3 – смешанная бактериальная флора, почти или полное отсутствие лактобацилл;
• 4 – обнаруживаются грамположительные кокки.

Исходя из критериев диагностики бактериального вагиноза методом Амселя, категория 3 свидетельствует о бактериальном вагинозе, 0, 1, 4 – его отсутствии, 2 – промежуточном типе мазка.

Еще одним лабораторным методом диагностики бактериального вагиноза является метод Нуджента. Он позволяет установить диагноз бактериального вагиноза, если в нативном препарате, исследуемом тремя полями зрения светового микроскопа при 400-кратном увеличении, определяется даже одна «ключевая клетка».

Газожидкостная хроматография помогает диагностировать бактериальный вагиноз по содержанию продуктов метаболизма лактобактерий (лактата) и G. vaginalis (сукцината) [4].

Существуют и коммерческие экспресс-тесты бактериального вагиноза, отличающиеся низкой чувствительностью и специфичностью (перчатки для измерения рН влагалища, тест FemExam, BVBlue и др.) [4].

Наиболее информативным методом диагностики бактериального вагиноза на сегодняшний день признана полимеразная цепная реакция, с помощью которой можно не только провести дифференцированное определение микроорганизмов, составляющих влагалищную микроэкосистему, но и рассчитать их количество [37].

Профилактика и лечение бактериального вагиноза

Учеными была выдвинута теория о том, что повышенный риск рецидивирования бактериального вагиноза связан с резистентностью постоянной микрофлоры влагалища и недостаточной функцией барьерного иммунитета слизистой оболочки. Врожденный иммунитет – это возможность организма реагировать на чужеродные и потенциально опасные агенты. Бактериальный вагиноз является невоспалительным полимикробным патологическим процессом, происходящим в собственной микрофлоре, вследствие чего макроорганизм не способен на него эффективно отвечать [31].

В основе терапии бактериального вагиноза лежат такие лекарственные препараты, как метронидазол, клиндамицин и тинидазол. К.И. Плахова, М.Е. Атрошкина и Е.Н. Ильина (2007) определили эффективность лечения бактериального вагиноза клиндамицином; в 83,3% случаев наблюдалось клиническое излечение. В многочисленных рандомизированных плацебо-контролируемых сравнительных клинических исследованиях Л.В. Ткаченко и Я.В. Складановской (2010) доказана его эффективность у беременных с бактериальным вагинозом [31].

По данным В.Н. Прилепской, Э.Р. Довлетхановой и Г.Р. Байрамова (2010), второй этап лечения бактериального вагиноза – восстановление нормальной микрофлоры влагалища про- и эубиотиками в виде интравагинальных суппозиториев. Лечение L. acidophilum/L. casei rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-4 в дозе не менее 10⁷ КОЕ/сут следует проводить не менее десяти дней [38]. По данным исследования, двухэтапная схема лечения эффективна в 87% случаев, а при одновременном назначении антибиотиков и пробиотиков – в 91%. Рецидив имеет место у 1,9% пациенток [38].

Заключение

Бактериальный вагиноз представляет собой многогранный сложный дисбиоз экосистемы влагалища и является достаточно распространенной в современной популяции патологией, требующей своевременной диагностики и эффективного лечения.

Vaginal Microecosystem in Pregnant Women with Bacterial Vaginosis 

I.R. Abgaryan, Z.Kh. Uzdenova, PhD, Prof., A.V. Zanilova, PhD, D.A. Kazaryan

Kabardino-Balkar State University named after H.M. Berbekov  

Contact person: Diana A. Kazaryan, kazarin-diana@yandex.ru 
 
Microflora is an integral component of the human body, expressed by its ecological system and plays an important role in maintaining colonization resistance, which primarily performs a protective function. The problem of violations of the biocenosis of the vagina during pregnancy is relevant in obstetric practice, since changes in the vaginal microflora lead to a complicated course of pregnancy, childbirth and the postpartum period, as well as the development of infectious and inflammatory processes in the mother and fetus.