Введение
На сегодняшний день в структуре заболеваний терапевтического профиля одно из передовых мест занимает группа кислотозависимых заболеваний (КЗЗ) [1]. Широкое распространение КЗЗ в популяции в сочетании с характерным разнообразием клинических проявлений, длительностью течения и затяжными обострениями обуславливают частую обращаемость больных за медицинской помощью, а также значительно снижают качество жизни пациентов [2–4].
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются золотым стандартом лечения КЗЗ, что отражено в релевантных клинических рекомендациях [5–8].
С апреля по июнь 2021 г. в рамках многоцентровой программы EXPERT были оценены эпидемиологические параметры 9150 пациентов из 94 городов РФ в возрасте от 18 лет и старше, имеющих показания к назначению ИПП в реальной клинической практике. Мужчины и женщины в возрасте старше 25 лет составили 85,41%, большинство из которых возраста 25–45 лет (33,98%). Более чем в 60% случаев назначение ИПП приходилось на несколько основных нозологий (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), гастриты различных форм и дуоденит (рис. 1)).
Самым частым диагнозом, при котором назначали ИПП, является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (29,39%), из которых 40,91% случаев ГЭРБ без эзофагита и 59,09% случаев ГЭРБ с эзофагитом.
У 1991 (21,75%) пациента, имеющего показания к приему ИПП, наблюдались внепищеводные симптомы, такие как бронхолегочный синдром (37,77%), оториноларингологический синдром (25,77%), кардиальный синдром (17,78%), анемический синдром (12,51%) и стоматологический синдром (6,18%) (рис. 2).
Важно, что половина пациентов, принимавших ИПП, имели сопутствующие заболевания, среди этих пациентов почти 75% ежедневно принимали три и более препарата одновременно (рис. 3).
Стоит отметить, что самым часто назначаемым ИПП являлся пантопразол. Пантопразол занимает особое место среди различных представителей ИПП благодаря особенностям его фармакокинетики и фармакодинамики. Так, площадь под кривой (AUC), коррелирующая с выраженностью кислотосупрессивного эффекта, у пантопразола существенно выше, чем у других ИПП [3, 9]. Помимо этого, пантопразол оказывает более длительный антисекреторный эффект, поскольку он единственный из всех ИПП связывается как с цистеином 813, так и с глубоколежащим цистеином 822 [9, 10]. Из всех ИПП пантопразол в наименьшей степени блокирует изофермент CYP2C19, участвующий в метаболизме многих лекарственных препаратов, что делает лекарственное взаимодействие с ними минимальным [11].
С учетом высокой частоты применения пантопразола для терапии КЗЗ в реальной клинической практике терапевтов и гастроэнтерологов, в период с октября 2021 г. по март 2022 г. проведено многоцентровое наблюдательное исследование EXPERT II, в котором было получено более 14 000 обезличенных анкет с медицинскими данными пациентов с КЗЗ.
Цель исследования – оценка клинического эффекта и приверженности к терапии пантопразолом (Нольпаза®) у пациентов с КЗЗ в реальной клинической практике.
Критерии включения:
Материал и методы
Сбор данных для последующего анализа проводили с использованием специально разработанных электронных анкет – эИРК для двух групп.
Анализировались две отдельные группы пациентов:
В электронной анкете собирали данные пациентов обеих групп:
ретроспективные данные (на момент до начала терапии препаратом Нольпаза®): демографические и антропометрические данные (возраст, пол, рост, вес); основной диагноз; жалобы на момент до начала терапии; аспекты повседневной жизни, на которые заболевание оказывает негативное влияние; данные эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) на момент до начала терапии (при их наличии); режим дозирования препаратом Нольпаза®;
данные на момент через четыре недели от начала терапии или ранее, в случае окончания терапии препаратом Нольпаза®: длительность терапии препаратом Нольпаза®; жалобы в динамике; динамика негативного влияния заболевания на повседневную жизнь; результаты ЭГДС в динамике (при их наличии); оценка удовлетворенности терапией врача и пациента и приверженности пациента.
В группе пациентов с ЯБ/эрозивным гастритом и пациентов с показанием к проведению эрадикации H. pylori, получающих терапию препаратом Нольпаза® в составе схемы эрадикационной терапии, дополнительно анализировали данные обследования на H. pylori на момент до начала терапии и в динамике через четыре недели от начала терапии или ранее, в случае окончания терапии препаратом Нольпаза®.
На момент начала исследования пациенты принимали пантопразол (Нольпаза®) и добровольно подписали информированное согласие на участие в наблюдательной программе.
Лечение назначалось в соответствии с клиническими рекомендациями, инструкцией по медицинскому применению лекарственного препарата и рутинной практикой, принятой в лечебном учреждении.
Во время терапии врач оценивал любые жалобы и объективные нежелательные реакции (НР), в том числе серьезные и непредвиденные, возможно связанные с препаратом Нольпаза®, если такие имели место на фоне получаемого лечения.
При необходимости врач назначал комплексно всю необходимую дополнительную терапию и рутинные процедуры.
Результаты
Группа 1. Пациенты с ГЭРБ, получающие терапию препаратом Нольпаза®
По результатам проведенного исследования было проанализировано 7966 анкет пациентов с диагнозом ГЭРБ с эзофагитом (52,5%) или без него (47,49%).
В исследовании участвовали женщины и мужчины, количество которых было примерно одинаковым (50,49 и 49,51% соответственно). Средний возраст составил 45 лет, почти половина (48,37% пациентов с ГЭРБ) всех пациентов находилась в возрастной группе 18–44 лет. Минимальный возраст – 18 лет, максимальный – 79 лет.
До начала терапии препаратом Нольпаза® почти все пациенты предъявляли жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (табл. 1).
Наиболее частыми жалобами были изжога и отрыжка, а также боль в эпигастральной/подложечной области и кислый или горький привкус во рту, что является патогномоничным для ГЭРБ.
По результатам проведенного исследования, отмечалось значительное сокращение числа жалоб у пациентов со стороны ЖКТ на фоне терапии препаратом Нольпаза®. Полное отсутствие жалоб отметили 65,79% пациентов, 33,45% – улучшение с частичным сохранением жалоб, полностью сохранялись жалобы лишь у 60 (0,76%) пациентов.
До начала терапии 96% пациентов отмечали снижение качества жизни в связи с заболеванием и выделяли ряд аспектов повседневной жизни, на которые заболевание оказывает негативное влияние (рис. 4).
Пациенты чаще всего отмечали негативное влияние заболевания на прием пищи (25,39%), сон (20,08%), физические упражнения (14,91%), что, несомненно, указывает на социальную значимость заболевания. Обращает внимание относительно частое указание негативного влияния заболевания на работу (17,93%), что может привести к экономическим потерям.
После проведенного лечения препаратом Нольпаза® 99,26% пациентов отметили положительное влияние на качество жизни, из них 40,8% заявили об отсутствии, а 55,8% – о значительном снижении негативного влияния заболевания на повседневную жизнь. Полученные данные коррелируют со значительным снижением жалоб со стороны ЖКТ у пациентов после проведенного лечения.
В ходе наблюдения была возможность объективно оценить эффективность терапии по результатам лечения на основании сравнения данных первичной и контрольной ЭГДС более чем у половины пациентов – 4715 (59,19%) человек (табл. 2).
Анализ данных ЭГДС (табл. 2) на момент окончания терапии препаратом Нольпаза® показал, что положительная динамика отмечалась в 99,8% случаев (полная эндоскопическая ремиссия наблюдалась у 69,03% пациентов, частичная ремиссия – у 30,77% пациентов). Отсутствие динамики и отрицательная динамика составили лишь 0,19%. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности препарата Нольпаза®.
В рамках программы была проанализирована рекомендованная схема приема препарата Нольпаза® при лечении ГЭРБ по дозам и кратности:
Согласно Рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [6], продолжительность терапии ИПП должна составлять не менее четырех недель. В случае отсутствия эрозий пищевода возможно назначение ИПП в режиме «по требованию» или сокращение дозы препарата. Терапия ИПП менее четырех недель не рекомендована ввиду недостаточной эффективности, а 18,10% пациентов не получали терапию препаратом Нольпаза® достаточной длительности для получения максимального эффекта (рис. 5). Также 16,75% пациентов получали терапию препаратом Нольпаза® по схеме 20 мг два раза в сутки, однако, в соответствии с клиническими рекомендациями и инструкцией по медицинскому применению, стандартная терапия пантопразолом при ГЭРБ должна составлять 20 мг один раз в сутки при легкой степени ГЭРБ (НЭРБ или А степени эзофагита), а также для поддерживающей терапии и 40–80 мг в сутки при средней и тяжелой степени ГЭРБ (В–D степени эзофагита). Для достижения максимальной эффективности терапии необходимо учитывать не только длительность и режим дозирования ИПП, но и правильный способ приема препарата – за 30–60 минут до приема пищи. У 24,45% пациентов терапия продолжалась более четырех недель (рис. 5), что соответствует вышеуказанным рекомендациям – при выявлении множественных эрозий пищевода (В–D степени эзофагита) курс терапии должен составлять не менее восьми недель. Также после заживления эрозий рекомендован курс поддерживающей терапии в течение 16–24 недель. Однако в целом дозировка и длительность терапии соответствуют клиническим рекомендациям и инструкции по медицинскому применению препарата Нольпаза®.
Всего у 22 (0,28%) пациентов было зарегистрировано 28 НР, среди которых было 20 легких и две средней степени тяжести (головная боль, запор, диарея), серьезных нежелательных реакций зарегистрировано не было. В 99,72% случаев у пациентов не было обнаружено нежелательных явлений в период наблюдения, что говорит о высокой безопасности препарата Нольпаза®.
Комплаенс оценивали со слов пациентов. Высочайшую и высокую оценку приверженности к терапии отметили 91,81% пациентов, что, несомненно, указывает на достаточную для эффективной терапии приверженность, а также позволяет сделать вывод, что прием препарата Нольпаза® комфортен для пациента.
Группа 2. Пациенты с язвенной болезнью/эрозивным гастритом и пациенты с показанием к проведению эрадикации H. pylori, получающие терапию препаратом Нольпаза® в составе схемы эрадикационной терапии
По результатам проведенного исследования было проанализировано 6127 анкет пациентов, страдающих КЗЗ, такими как гастриты различных форм, дуодениты, ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки, лекарственная гастропатия (табл. 3).
Пациенты с данными диагнозами также наблюдались у врачей-гастроэнтерологов и врачей-терапевтов. Таким образом, большая часть пациентов из группы наблюдалась с диагнозом «гастрит» различных форм, в том числе с сопутствующим дуоденитом – 65,49%, пациенты с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки составили 24,4%, остальные 10,10% – пациенты с лекарственной гастропатией (без уточнения, на фоне приема каких лекарственных веществ развивалась) (табл. 3). В исследовании участвовали женщины и мужчины (53,86 и 46,14% соответственно). Средний возраст составил 45 лет, почти половина (46,83% пациентов с КЗЗ) всех пациентов находилась в возрастной группе 18–44 лет.
До начала терапии препаратом Нольпаза® жалобы со стороны ЖКТ предъявляли 97,54% пациентов.
Наиболее частыми жалобами были боль в эпигастральной/подложечной области, изжога и тошнота, что является характерным для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастрита (табл. 4).
К окончанию терапии препаратом Нольпаза® положительную динамику отметили 99,61% пациентов, из которых 75,49% пациентов имели полное отсутствие жалоб, а 24,12% – улучшение в виде их частичного сохранения (рис. 6).
На основании оценки наличия/отсутствия жалоб со стороны ЖКТ можно сделать вывод, что значительная часть пациентов субъективно отметила существенное улучшение самочувствия в результате проведенного лечения.
До начала терапии ЭГДС была проведена у 5405 (88,22%) пациентов, среди которых изменения были выявлены у 97,35%.
Наиболее частыми изменениями, выявленными в результате ЭГДС (рис. 7), были гиперемия слизистой оболочки желудка, множественные или единичные эрозии слизистой оболочки желудка, а также множественные или единичные язвы слизистой оболочки желудка, что характерно для различных форм гастрита и язвенной болезни желудка. У части пациентов имеются признаки дуоденита и язвы двенадцатиперстной кишки, а также выявлены пациенты с сочетанным поражением желудка и ДПК.
К окончанию терапии контрольная ЭГДС была проведена у 5262 (85,88%) пациентов.
По результатам контрольной ЭГДС после проведенного лечения (рис. 8) положительная динамика отмечалась у 99,4% пациентов, что свидетельствует о высокой эффективности препарата Нольпаза®. При этом полная эндоскопическая ремиссия наблюдалась у 76,42%, а частичная – у 22,98% пациентов. Вероятно, пациентам с частичной ремиссией или ее отсутствием необходимо продолжить терапию или скорректировать режим дозирования для достижения положительного результата. Также нужно принимать во внимание соблюдение пациентами рекомендаций как по приему препарата, так и по образу жизни, в первую очередь соблюдению диеты.
Обследование на инфекцию H. pylori было проведено 4204 (68,61%) пациентам до начала терапии. Среди пациентов, у которых проводили диагностику, H. рylori выявлена в 53,12% случаев.
К окончанию терапии препаратом Нольпаза® диагностика на инфекцию H. pylori проводилась 2594 (42,34%) пациентам, у которых к завершению исследования H. pylori выявлен в 11,8% случаев.
Всего у 35 (0,57%) пациентов были зарегистрированы НР, среди которых было 33 легких и два средней степени тяжести (головная боль, запор, диарея), серьезных нежелательных реакций зарегистрировано не было. В 99,43% у пациентов не было обнаружено нежелательных явлений в период наблюдения.
Комплаенс оценивали со слов пациентов. Высочайшую и высокую оценку приверженности к терапии отметили 93,39% пациентов, что, несомненно, указывает на достаточную для эффективной терапии приверженность.
Оценка удовлетворенности проведенной терапией врачами и пациентами
Оценку удовлетворенности проведенным лечением врача и пациента проводили на основе шкалы Лайкерта, в которой использовали следующую балльную систему: 1 балл – полностью не удовлетворен(а); 2 балла – не удовлетворен(а); 3 балла – не полностью удовлетворен(а); 4 балла – удовлетворен(а); 5 баллов – полностью удовлетворен(а).
Высокая оценка клинического эффекта и переносимости терапии врачами составила 4,63 и 4,73 средних балла соответственно. Полученные данные подтверждают высокий профиль эффективности и безопасности препарата Нольпаза®.
Оценки удовлетворенности пациентов также были высокими. Так, средний балл за доступность (наличие в аптеках) составил 4,73, за соотношение цена/качество – 4,67, за переносимость – 4,73, за удобство приема – 4,72. Также наблюдается положительная корреляционная связь между всеми показателями.
Обсуждение
На сегодняшний день лечение КЗЗ, таких как ГЭРБ, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в том числе ассоциированная с H. pylori), НПВП-индуцированная гастропатия, представляется актуальной проблемой современной клинической медицины [1–3]. ИПП являются базисной терапией КЗЗ [2, 3]. За прошедшие годы были проведены исследования, подтвердившие высокую эффективность пантопразола при лечении ГЭРБ. По результатам одного из крупнейших метаанализов 25 рандомизированных контролируемых исследований, в которых оценивали эффективность и переносимость различных ИПП при лечении больных с эрозивным эзофагитом, выявлено, что эзомепразол 40 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг и лансопразол 30 мг продемонстрировали бóльшие преимущества относительно эффективности и переносимости, чем другие ИПП (рабепразол, омепразол, декслансопразол), образуя кластер «наиболее эффективных препаратов». При этом пантопразол 40 мг имел наилучший показатель приверженности к терапии среди всех ИПП [12].
По результатам проведенного исследования удалось оценить клинический эффект и переносимость терапии препаратом Нольпаза® с использованием данных более 14 тысяч пациентов с ГЭРБ, гастритом, дуоденитом, ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки, лекарственной гастропатией, из которых 98% до начала лечения имели жалобы со стороны ЖКТ, в то время как к окончанию терапии жалобы сохранялись в полном объеме менее чем у 1% пациентов. Результаты ЭГДС на момент окончания терапии препаратом Нольпаза® подтвердили положительную динамику в 99,8% случаев, причем у подавляющего большинства была достигнута полная эндоскопическая ремиссия. Положительная динамика также наблюдалась у большей части пациентов, у которых было проведено исследование на инфекцию H. рylori. Эффективность эрадикационной терапии с использованием препарата Нольпаза® составила 88,2%. В ходе исследования дана высокая оценка приверженности пациентов на протяжении всего периода наблюдения.
Заключение
Таким образом, настоящее исследование продемонстрировало значимый клинический эффект и безопасность пантопразола (Нольпаза®) у пациентов с ГЭРБ и другими КЗЗ в реальной клинической практике.