Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) представляет собой одну из наиболее распространенных в клинической практике наджелудочковых тахиаритмий [1, 2]. За последние 20 лет отмечается значительный рост глобального бремени ФП. Так, по оценкам, уже в 2010 г. в мире насчитывалось 33 млн пациентов с ФП. В 2019 г. этот показатель возрос до 59,70 млн. По прогнозам, к 2050 г. только в Азии это число может превысить 70 млн [2–4]. Кроме того, отмечается увеличение частоты госпитализаций по поводу ФП –  за последние годы на 295%. В настоящее время ФП считается одной из распространенных причин гос­питализации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а прирост на фоне увеличения числа случаев впервые выявленной ФП по числу летальных исходов с 1990 по 2019 г. составил 169,2% [3, 5, 6].

Возраст является независимым фактором риска развития ФП [7, 8]. Во всем мире, особенно в развитых странах, наблюдается быстрый рост населения пожилого и старческого возраста [9]. По прогнозам, к 2050–2060 гг. количество людей в возрасте 65 лет и старше увеличится с 13,8 млн до 1,5 млрд, а в возрасте 80 лет и старше к 2050 г. достигнет 0,4 млрд [9, 10]. Ожидается, что число пациентов с ФП в возрасте ≥ 65 лет в Европейском союзе увеличится к 2060 г. на 89% [11].

В клинической практике при ведении пожилых пациентов с ФП необходимо учитывать факторы, ухудшающие прогноз, такие как наличие полиморбидной патологии и часто встречающейся в данной когорте пациентов полипрагмазии, которые ассоциируются с нарушением функции почек, изменением фармакокинетического профиля препаратов, высоким риском лекарственных взаимодействий и, как следствие, нежелательных лекарственных реакций (НЛР) [12, 13].

Одним из наиболее распространенных сопутствующих заболеваний у пациентов с ФП является анемия [14, 15]. Частота ее встречаемости также экспоненциально возрастает с возрастом, составляя 11% у мужчин в возрасте ≥ 65 лет и 20% у лиц в возрасте 85 лет и старше [16–19]. В когорте пациентов с ФП распространенность сопутствующей анемии находится на уровне 12,5–16% [14, 20]. По данным российского регистра РЕКВАЗА (n = 3169, средний возраст – 70,9 ± 10,7 года), анемия зафиксирована у 6,3% пациентов с ФП [21]. Анемия служит неблагоприятным прогностическим фактором у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца (ИБС) и атеросклерозом [22–24]. Согласно ряду исследований, анемия представляет собой независимый фактор, увеличивающий риск кровотечений, серь­езных сердечно-сосудистых событий и смертности от всех причин у пациентов с ФП, особенно пожилого возраста [14, 15, 20].

Другой значимой проблемой современного здравоохранения является полипрагмазия, то есть одно­временное назначение пяти лекарственных средств (ЛС), что особенно часто наблюдается у полиморбидных больных и лиц пожилого возраста [25, 26]. Полипрагмазия приводит к развитию тяжелых НЛР и непрогнозируемых лекарственных взаимодействий на фоне возрастных изменений физиологических процессов организма, способствует снижению эффекта от проводимой лекарственной терапии, а также увеличивает экономическое бремя на систему здравоохранения [25, 26].

Согласно данным В. Hovstadius и соавт., полипрагмазия у пожилых пациентов (60–69 лет) выявляется в 7,4–28,6%, а у лиц старческого возраста (≥ 80 лет) – в 18,6–51,8% случаев [27].

Сегодня с целью снижения полипрагмазии и совершенствования эффективности и безопасности фармакотерапии у пожилых пациентов в возрасте 65 лет и старше разработаны специальные инструменты и ограничительные перечни препаратов. Один из них – критерии STOPP (Screening Tool of Older People’s Prescriptions)/START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) [26]. Впервые критерии STOPP/START были опубликованы в Ирландии в 2008 г. В настоящее время существует пересмотренная версия 2014 г., включающая 80 критериев STOPP с нерекомендуемыми к назначению ЛС и 34 START-критерия для скрининга препаратов, которые в определенных клинических ситуациях, наоборот, должны назначаться пожилым пациентам [28, 29].

По результатам исследований, применение критериев STOPP/START у пожилых пациентов, находящихся на стационарном лечении, способствует повышению качества фармакотерапии, а при их использовании в первые 72 часа с момента госпитализации снижает риск развития НЛР на 9,3% и продолжительность пребывания в стационаре на три дня [30, 31].

Оценивать назначаемую лекарственную терапию у пожилых пациентов с помощью критериев STOPP/START необходимо как на стационарном, так и на амбулаторном этапе для оптимизации фармакотерапии и снижения риска развития НЛР.

Цель – проанализировать соответствие назначаемой медикаментозной терапии критериям STOPP/START у пожилых пациентов с ФП и анемией, находящихся на лечении в терапевтическом отделении многопрофильного стационара.

Материал и методы

Протокол настоящего исследования одобрен этическим комитетом ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (протокол заседания от 10.10.2023 № 12).

Ретроспективное когортное исследование представляло собой анализ историй болезни пациентов в возрасте 65 лет и старше с неклапанной ФП, подтвержденной при регистрации 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) или суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру, и анемией любой этиологии в качестве сопутствующего заболевания. Пациенты проходили стационарное лечение в терапевтическом отделении многопрофильного стационара г. Москвы в период с 1 июля 2018 г. по 30 июня 2019 г. Критерии включения в исследование: наличие ФП и анемии, возраст пациентов на момент поступления в стационар ≥ 65 лет. В исследовании анализировались данные пациентов, госпитализированных в указанный период и удовлетворявших критериям включения. В рамках данной исследовательской работы проводили анализ соответствия назначаемой фармакотерапии критериям STOPP/START [26].

Статистический анализ выполнялся в программном пакете IBM SPSS Statistics 27. Нормальность распределения количественных переменных оценивалась с помощью критерия Шапиро – Уилка. Для описания исследуемых параметров, представляющих собой ненормально распределенные количественные переменные, рассчитывались медиана (Ме) и интерквартильный размах в виде 25-го и 75-го процентилей (С25 и С75). Нормально распределенные количественные переменные представлялись в виде среднего значения (M) и стандартного отклонения (Standard Deviation, SD).

Результаты

С 1 июля 2018 г. по 30 июня 2019 г. в терапевтическое отделение многопрофильного стационара г. Москвы поступило 134 пациента в возрасте 65 лет и старше с ФП и анемией (медиана возраста – 89 [85; 91] лет, преобладали лица женского пола – 77,6%, мужчин – 22,4%). Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Анемия легкой степени тяжести определялась у 110 (82%) пациентов с ФП, средней/тяжелой степени – у 24 (18%). При этом средний уровень гемоглобина составил 110 [94,8; 117] г/л. У пациентов с ФП и анемией, принимавших антикоагулянты, отмечалась высокая распространенность сопутствующих заболеваний, о чем свидетельствовали среднее значение индекса Чарлсон 7 [5; 8], 6 [5; 7] баллов по шкале CHA2DS2‐VASC и 3 [3; 4] балла по шкале HAS-BLED. Среднее количество назначенных препаратов у одного пациента указывало на полипрагмазию – 7 [6; 9] ЛС.

У всех пациентов (100%) имелась хроническая сердечная недостаточность, у 133 (99%) – артериальная гипертензия, у 110 (82,1%) – ИБС (табл. 2).

В исследуемой когорте у 132 (98,5%) пациентов выявлены START-критерии, в то время как STOPP-критерии обнаружены у 73 (54,5%) пациентов (табл. 3). Общая характеристика критериев STOPP и START представлена в табл. 4 и 5.

Среди проанализированных историй болезни самыми частыми критериями STOPP у пациентов с ФП и анемией были назначение при хроническом запоре ЛС с антихолинергической активностью, которые способны привести к его усилению (45 критериев; 44,6%), а также применение данных препаратов при хронической глаукоме, что может способствовать ее обострению (11 критериев; 10,9%).

В числе наиболее часто встречаемых критериев START можно отметить отсутствие назначения статинов пациентам с коронарным, церебральным или периферическим сосудистым заболеванием в анамнезе (127 критериев; 33%), неназначение варфарина пациентам с ФП в отсутствие противопоказаний к его применению (55 критериев; 14,3%), отсутствие назначения клопидогрела пациентам с ишемическим инсультом или заболеванием периферических сосудов в анамнезе (41 критерий; 10,7%), а также неназначение бета-блокаторов при стабильной стенокардии (36 критериев; 9,4%). Следует также отметить, что на фоне ФП и анемии наблюдалась достаточно высокая распространенность отсутствия назначения препаратов кальция и витамина D пациентам с остеопорозом, пожилым пациентам с остеопенией и высоким риском падений.

Обсуждение

Назначение потенциально не рекомендованных медикаментозных препаратов пожилым пациентам широко распространено –  по данным исследований, свыше 12% у пожилых пациентов, наблюдающихся амбулаторно, до 40% у пациентов, находящихся в домах-интернатах (пансионатах) для престарелых и инвалидов в Европе и США [32]. Пациенты пожилого возраста (65 лет и старше) являются самой уязвимой когортой в отношении нерационального назначения лекарственных препаратов из-за наличия коморбидной патологии, требующей персонализированной схемы терапии, а также возрастных изменений физиологических процессов элиминации препаратов [33]. По мере старения организма снижаются ферментативная активность печени, скорость клубочковой фильтрации, мышечная масса, количество и чувствительность различных рецепторов, замедляется холинергическая передача, увеличивается проницаемость гематоэнцефалического барьера [26, 29]. Как следствие – изменяются фармакокинетические и фармакодинамические процессы ЛС, что в свою очередь повышает риск развития НЛР [34].

Назначение нерекомендованных препаратов повышает риск возникновения нежелательных межлекарcтвенных взаимодействий, что сопровождается снижением эффективности проводимой фармакотерапии, развитием НЛР и приводит к госпитализации и смерти пациентов, а также к увеличению использования ресурсов здравоохранения [35–37].

Согласно результатам исследований, около 30% всех гос­питализаций пациентов пожилого возраста обусловлены приемом ЛС и возникающими на этом фоне НЛР [38–40]. У пациентов, принимающих одновременно семь и более ЛС, риск развития НЛР повышается на 82% [41]. При этом многие исследователи считают, что от 30 до 55% госпитализаций из-за развития НЛР можно предотвратить путем рационального назначения препаратов с учетом возрастных изменений фармакодинамики и фармакокинетики, что в конечном счете способствует снижению экономического бремени и увеличивает продолжительность жизни пациентов [42–44].

Следует обратить внимание, что в понятие нерацио­нальной фармакотерапии обычно включают одновременное необоснованное назначение большого количества ЛС, то есть полипрагмазию, сопровождающуюся развитием НЛР, а также отсутствие назначения необходимых пациентам препаратов для лечения заболевания иди проведения профилактических мероприятий, что также сказывается на частоте гос­питализаций и показателях смертности [45].

Как уже отмечалось, ФП – возраст-ассоциированное заболевание, являющееся одной из основных причин развития сердечной недостаточности, инсульта и других тромбоэмболических осложнений, достоверно повышающее относительный риск общей и сердечно-сосудистой смертности, а следовательно, представляющее собой значимую медико-социальную проблему [1, 3, 5]. Осложнения ФП считаются причиной стойкой инвалидизации пациентов и приводят к снижению качества их жизни [5, 8]. Одной из наиболее распространенных патологий у пожилых пациентов с ФП является анемия, которую эксперты Всемирной организации здравоохранения определяют как снижение уровня гемоглобина в крови менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин. Анемия рассматривается как самостоятельный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний [16].

Все большее число исследований демонстрирует, что анемия у пациентов с ФП ассоциируется с повышением риска развития больших кровотечений, сердечно-сосудистых осложнений и общей смертности, что приводит к увеличению затрат здравоохранения, связанных с ростом частоты госпитализаций [14, 15, 20].

Для решения данной проблемы были разработаны инструменты скрининга, направленные на оптимизацию назначаемой лекарственной терапии пожилым пациентам. На смену широко используемым критериям Бирса, в настоящее время утрачивающим актуальность, пришли критерии STOPP/START [26]. По данным систематического обзора, использование критериев STOPP/START у пациентов пожилого возраста в амбулаторных условиях, при неотложной помощи в стационаре и долгосрочном уходе при пребывании в домах-интернатах (пансионатах) для престарелых и инвалидов снижает количество падений, продолжительность пребывания в стационаре, затраты на уход, проведение регулярных врачебных визитов и лекарственную терапию [46].

Систематический обзор и метаанализ показали, что применение критериев STOPP/START ассоциируется с уменьшением частоты падений, эпизодов делирия, продолжительности пребывания в стационаре, посещений врачей (первичных и неотложных) и затрат на фармакотерапию. Однако статистически значимого улучшения качества жизни или влияния на смертность не зафиксировано [47].

Нами было проведено ретроспективное исследование, в котором проанализированы лекарственные назначения в условиях стационарного пребывания на соответствие критериям STOPP/START у пациентов в возрасте 65 лет и старше с ФП и анемией, гос­питализированных в многопрофильный стационар (терапевтическое отделение) в период с 1 июля 2018 г. по 30 июня 2019 г. Результаты исследования показали, что в структуре STOPP-критериев на первом месте было назначение пациентам с хроническим запором ЛС, способных приводить к его усилению, в том числе препаратов с антихолинергической активностью.

Хронический запор характеризуется снижением час­тоты дефекаций менее трех раз в неделю в течение последних трех месяцев у пациентов с явлением обстипации за период не менее полугода [48, 49]. В качестве дополнительных критериев рассматривают потребность пациентов в натуживании или ручном вспоможении [50].

По оценкам большинства исследователей, распространенность запора в общей популяции составляет 12–19% [51–53]. Частота встречаемости хронического запора увеличивается с возрастом и чаще регист­рируется у женщин [51, 53].

Частота встречаемости хронического запора, по данным самостоятельного обращения пациентов, у пациентов 65 лет и старше составила 26% у женщин и 16% у мужчин, в когорте лиц 84 лет и старше – 34 и 26% соответственно [54, 55]. Наличие запора у пожилых пациентов сопровождается снижением качества жизни, увеличением экономического бремени на систему здравоохранения, а также может способствовать развитию осложнений, таких как застой каловых масс с последующим возникновением кишечной непроходимости, язвы желудка, инвагинации кишечника. Это также приводит к увеличению затрат в связи с госпитализацией пациентов [53].

Одним из основных факторов, характерных для пожилых пациентов и способствующих возникновению и усилению запора, является повышенное использование антихолинергических ЛС. В основе их механизма действия лежит ингибирование мускариновых рецепторов, что препятствует развитию эффектов ацетилхолина. Помимо непосредственно М-холиноблокаторов существуют ЛС с антихолинергической активностью (амитриптилин, димедрол). Одним из эффектов таких препаратов, основанных на механизме действия, является угнетение сократительной способности гладкой мус­кулатуры кишечника, что усиливает имевшиеся ранее симптомы констипации [53]. Исходя из сказанного, рекомендуется избегать назначения пожилым пациентам с анамнезом хронического запора данных препаратов.

На втором месте по встречаемости среди STOPP-критериев находится применение названных препаратов при хронической глаукоме, способных приводить к ее обост­рению. Под глаукомой понимают группу оптических невропатий, сопровождающихся повышением уровня внутриглазного давления, атрофией зрительного нерва и изменениями поля зрения [56, 57]. Глаукома представляет собой возраст-ассоциированное заболевание, ее частота превышает 70 млн случаев во всем мире [58, 59]. Данное заболевание представляет собой одну из основных причин потери зрения вплоть до необратимой слепоты [56, 59]. Формирующийся на фоне глаукомы зрительный дефицит приводит к снижению мобильности пожилых пациентов, необходимости в посторонней помощи и утрате социальной активности [60]. При использовании препаратов с антихолинергической активностью блокируется влияние парасимпатической иннервации на круговую мышцу радужки, что приводит к ее расслаблению и расширению зрачка. В результате повышается внутриглазное давление, что может способствовать обост­рению глаукомы, а в дальнейшем прогрессированию снижения зрения и инвалидизации пациента. В связи с этим данные препараты не рекомендованы к применению пожилыми пациентами с глаукомой в анамнезе.

При анализе назначений у пациентов с ФП и анемией установлен наиболее частый START-критерий – отсутствие назначения статинов пациентам с коронарным, церебральным или периферическим сосудистым заболеванием в анамнезе (127 (33%) критериев). Следует подчеркнуть, что назначенная гиполипидемическая терапия с использованием статинов приводит к значимому и доказанному в ряде публикаций улучшению прогноза у пациентов с ИБС, снижается общая и сердечно-сосудистая смертность на 42 и 30% соответственно [61]. В рандомизированных клинических исследованиях доказана значимая ассоциация приема статинов со значительным уменьшением риска ишемических и тромботических событий (инфаркта мио­карда, внезапной сердечной смерти, нестабильной стенокардии, ишемического инсульта) [62–65].

В соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава России по стабильной ИБС (2020), назначение гиполипидемической терапии (статинов) показано всем пациентам со стабильной ИБС. Данная рекомендация имеет уровень доказанности IА, что свидетельствует о клинически доказанной пользе для больного. Назначение статинотерапии также целесообразно при заболеваниях периферических артерий (класс рекомендаций IА) [66]. Применение данных препаратов при атеросклерозе артерий нижних конечностей ассоциируется со снижением риска ампутаций, сердечно-сосудистой смертности и риском нефатального инсульта [67–69].

Второе место в структуре START-критериев занимает отсутствие назначения варфарина пациентам с ФП в отсутствие противопоказаний к его применению (55 (14,3%) критериев). В действующих клинических рекомендациях Минздрава России по фибрилляции и трепетанию предсердий у взрослых (2020 г.) для решения вопроса о назначении антикоагулянтной терапии используется шкала CHA2DS2-VASc, согласно которой постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендован пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 2 и пациентам женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 3 [70]. В антикоагулянтной терапии крайне нуждаются пациенты пожилого возраста из-за более высокого риска острого нарушения мозгового кровообращения по сравнению с молодыми. Подтверждение тому – присвоение пациентам в возрасте 75 лет и старше двух баллов по шкале CHA2DS2-VASc, тогда как больным 65–74 лет добавляется лишь один дополнительный балл по данной шкале. Средний балл у пациентов в нашем исследовании по шкале CHA2DS2-VASc составил 6, что говорит о высоком риске тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий) [70]. Исходя из этого, следует отметить жизненную необходимость назначения антикоагулянтной терапии пациентам данной группы.

Еще один часто встречающийся (10,7%) START-критерий при наличии ФП и анемии – отсутствие в листах назначений клопидогрела пациентам с ишемическим инсультом в анамнезе и/или заболеваниями периферических артерий. Значимое влияние данного антиагреганта на снижение риска сердечно-сосудистых и церебральных осложнений у пациентов с атеросклеротическим поражением центральных и периферических артерий доказано в ряде исследований [71–73]. Однако следует принимать во внимание, что, согласно действующим клиническим рекомендациям, назначение клопидогрела пациентам с ФП, как правило уже находящимся на антикоагулянтной терапии, не рекомендуется. Это ограничивает применение данного START-критерия в современной клинической практике [70].

Пациентам с ФП и анемией часто не назначают препарат группы бета-адреноблокаторов при стабильной ИБС, в частности стенокардии напряжения, который, согласно действующим клиническим рекомендациям Минздрава России (2020 г.) по стабильной ишемической болезни сердца, является препаратом первой линии при стабильной стенокардии I–II ФК [66]. Бета-адреноблокаторы не только купируют ангинозную боль, оказывают антиишемическое действие и повышают качество жизни больного, но и улучшают прогноз после перенесенного инфаркта миокарда [66].

Заключение

Полученные результаты свидетельствуют о том, что при определении тактики ведения пациентов с ФП необходимо учитывать имеющуюся анемию, а также применять рациональный подход к назначаемой лекарственной терапии пожилым пациентам с ФП и анемией в условиях стационара во избежание полипрагмазии в рамках ятрогении. Вместе с тем в клинической практике чаще выявляются START-критерии, то есть необоснованное неназначение пациентам ЛС, наиболее значимых в рамках вторичной профилактики и продолжительности жизни пациентов.

Крайне важно повышать информированность прак­тикующих врачей не только о нерекомендованных препаратах (в отношении НЛР), но и о рациональной, основанной на клинических рекомендациях фармакотерапии полиморбидных пациентов с ФП пожилого и старческого возраста для улучшения прогноза и качества их жизни, а также для снижения социально-экономического бремени на систему здравоохранения. 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Analysis of Drug Prescriptions and Their Compliance with STOP/START Criteria in Patients with Atrial Fibrillation and Concomitant Anemia in the Therapeutic Department of a Multidisciplinary Hospital

O.D. Ostroumova, PhD, Prof., A.I. Kochetkov, PhD, S.S. Telkova, A.Ye. Vorobyova 

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education 
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University 

Contact person: Aleksey I. Kochetkov, ak_info@list.ru

Background. Atrial fibrillation (AF) is often associated with concominant anemia, which increases the risk of bleeding, cardiovascular events, and all-cause mortality, especially in older patients, and this situation may be exacerbated by inappropriate pharmacotherapy strategies.
Aim to study the structure of drug prescriptions and their compliance with the STOPP/START criteria in elderly patients with AF and anemia being treated in the therapeutic department of a multidisciplinary hospital.
Material and methods. For compliance with the STOPP/START criteria, the medical records of 134 patients aged ≥ 65 years (median age 89 [85; 91 years], women – 77.6%, men – 22.4%) with non-valvular AF and anemia of any etiology, who were treated in the therapeutic department of a multidisciplinary hospital in the period from July 1, 2018 to June 30, 2019.
Results. The most common STOPP criteria in patients with AF and anemia were the prescription of drugs with anticholinergic activity for chronic constipation (45 criteria; 44.6%), as well as the use of these drugs for chronic glaucoma (11 criteria; 10.9%). Among the START criteria, the most common were the lack of prescription of statins in patients with a history of coronary, cerebral or peripheral vascular disease (127 criteria; 33%), non-prescription of warfarin in patients with AF in the absence of contraindications to its use (55 criteria; 14.3%), failure to prescribe clopidogrel in patients with a history of ischemic stroke or peripheral vascular disease (41 criteria; 10.7%).
Conclusions. The results obtained illustrate the need to increase physicians' awareness not only about non-recommended drugs, but also about the principles of rational pharmacotherapy for multimorbid patients with AF and anemia to improve prognosis, quality and life expectancy and reduce the socio-economic burden on healthcare.