Радикальная простатэктомия – основной метод лечения больных локализованным раком простаты. Главное осложнение этой операции – недержание мочи [1]. Частота недержания мочи после радикальной простатэктомии, по данным литературы, составляет от 0,8 до 87% [2–9]. Этот диапазон данных можно объяснить качеством предоставляемой информации и недостаточно разработанными критериями понятия «недержание» [10, 11]. Вопросы стандартизации и определения критериев удержания остаются актуальными до настоящего времени [12].

В большинстве случаев симптомы недержания уменьшаются в течение года после операции. Потеря мочи сохраняется менее чем у 5% пациентов. У мужчин в возрасте до 50 лет значимо лучше восстанавливается функция удержания, чем у пациентов старше 70 лет [13].

Предположительно, риск недержания после радикальной простатэктомии зависит от множества факторов: способности удерживать мочу до операции, техники выполнения операции, опыта хирурга, особенностей течения послеоперационного периода [14, 15].

Развитие представлений об анатомии таза у мужчин позволило усовершенствовать технику операции и, соответственно, уменьшить риск недержания в послеоперационном периоде [15–17]. Сохранение сосудисто-нервных пучков способствовало значимому снижению частоты недержания после операции [18, 19].

Причина недержания мочи после радикальной простатэктомии до сих пор недостаточно понятна. Большое значение придают послеоперационной дисфункции мочевого пузыря и его шейки, а также интраоперационной травме нервов и сфинктеров [20, 21].

Частота послеоперационной детрузорной гиперактивности варьирует очень широко – от 2 до 77%. Продолжительность нарушений составляет около года [11, 22, 23]. Данное состояние, как и повреждение уретрального сфинктера, может быть результатом не столько непосредственного повреждения мышцы, сколько нарушения иннервации [24]. Этот фактор может быть причиной слабости сфинктера [25, 26]. Еще одной важной причиной недержания мочи является уменьшение функциональной длины уретры [27]. Минимальная функциональная длина мочеиспускательного канала у мужчин составляет 28 мм [3]. Различные авторы находили недостаточную компрессию функциональной зоны уретры [22, 28]. В дополнение к этому сохранение шейки мочевого пузыря позволило снизить уровень раннего недержания, однако в отдаленном времени результаты у больных с сохраненной и несохраненной шейкой мочевого пузыря почти одинаковые [29–32]. Сохранение лобково-простатических связок не влияет значимо на степень удержания мочи [22, 33–35]. Существует предположение, что простатэктомия с сохранением семенных пузырьков может снизить уровень недержания и эректильной дисфункции, однако это предположение нуждается в дополнительной оценке отдаленных результатов [36]. Имеются указания, что восстановление задней части поперечнополосатого сфинктера может снизить частоту недержания после простатэктомии [37, 38]. Тем не менее работы, посвященные этому вопросу, имеют невысокий уровень доказательности, за исключением немногих контролируемых исследований. Таким образом, трудно дать обоснованную рекомендацию относительно преимуществ различных методов простатэктомии [39].

К факторам, влияющим на возникновение недержания, относят отбор пациентов, особенности оперативной техники и уточнение критериев недержания [40].

Роль уродинамических методов исследования в понимании патогенеза недержания мочи после простатэктомии нуждается в уточнении [41].

Анализ литературы, посвященной лечению недержания мочи с применением лечебной физкультуры, показывает, что у данной категории пациентов наблюдаются слабость мышц тазового дна и снижение перинеального рефлекса, то есть способности к рефлекторному сокращению m. levator ani в ответ на любое повышение внутрибрюшного давления [42].

Для лечения недержания мочи у пациентов после радикальной простатэктомии применяются такие методы, как фармакотерапия, тренировка мышц таза, электрическая стимуляция, экстракорпоральная магнитотерапия. Удельный вес публикаций, посвященных тренировке мышц таза, больше всего по сравнению с другими методами лечения [1]. Основной метод тренировки – это система упражнений для мышц тазового дна, разработанная А. Кегелем (1949), которая направлена на повышение их тонуса и развитие сильного рефлекторного сокращения в ответ на внезапное повышение внутрибрюшного давления.

Тренировка мышц тазового дна относится к первой линии лечения недержания мочи после простатэктомии.

В процессе анализа эффективности консервативного лечения недержания после простатэктомии обнаружено несколько проблем. Существующие описания не рандомизированы и неконтролируемы. Существует недостаток стандартизованных методик лечения. Содержание терминов «недержание» и «удержание» трактуется в исследованиях по-разному. Затруднен подсчет количества удачных случаев лечения, изучаемые группы пациентов очень неоднородны.

В большинстве исследований тренировка мышц тазового дна производилась без обратной связи, таким образом, не было возможности контроля правильности мышечного упражнения. Эффективность такого лечения прямо зависит от терпения пациента и его мотивации [43, 44].

Возможность получения пациентом информации о физиологических показателях во время тренировки позволяет повысить эффективность занятий. Метод медицинской реабилитации, при котором человеку с помощью электронных приборов мгновенно и непрерывно предоставляется информация о физиологических показателях деятельности его внутренних органов посредством световых или звуковых сигналов, называется биологической обратной связью. Биологическая обратная связь позволяет пациенту «увидеть» сокращения мышц, почувствовать необходимое усилие, а впоследствии запомнить методику тренировок. Таким образом, обучение с применением биологической обратной связи кардинально отличается от вербальных и письменных инструкций.

Некоторыми исследователями предложена предоперационная тренировка мышц тазового дна. Показана лучшая функция удержания у пациентов, которые перед операцией были обучены и проводили тренировки мышц таза под контролем биологической обратной связи [45, 46]. В другом исследовании показано отсутствие различий по частоте недержания между группой пациентов, которые проводили тренировку мышц тазового дна перед операцией, и теми, кто приступил к тренировкам в послеоперационном периоде [47]. Отмечено значимо более раннее восстановление функции удержания у пациентов, занимающихся тренировкой мышц тазового дна, по сравнению с пациентами, которые такой тренировкой не занимались [48]. Через год значимой разницы между группами больных не отмечено. Кохрановский анализ не показал значимой разницы между эффективностью тренировок с применением биологической обратной связи и без нее [48–50].

В обзоре 11 исследований, охвативших 1028 мужчин, которые выполняли тренировку мышц тазового дна с целью лечения недержания, возникшего после простатэктомии, показано, что функция удержания мочи у пациентов, выполнявших тренировку мышц тазового дна с биологической обратной связью и без таковой, была лучше, чем у пациентов, которые не выполняли тренировок [46].

Способность сознательно управлять мышцами тазового дна и тренировать их позволяет не только увеличивать замыкательную способность сфинктерных механизмов, но и подавлять непроизвольные сокращения детрузора. Природа этого явления не вполне ясна. Возможно, сокращение поперечнополосатого сфинктера не только механически препятствует вытеканию мочи, но и одновременно рефлекторно тормозит сокращения детрузора, причем это касается как произвольного, так и вызванного электростимуляцией напряжения сфинктера. Другое объяснение заключается в том, что перемещение мочи из мочевого пузыря в уретру является триггером (пусковым механизмом), запускающим сокращение детрузора. Укрепление мышц тазового дна предупреждает такое преждевременное перемещение мочи в мочеиспускательный канал [51, 52].

Для объективной оценки жалоб применяют опросник ICIQ-SF, рекомендованный Европейской ассоциацией урологов. По объему он небольшой и включает простые и доступные для пациентов вопросы [53].

Для объективизации данных рекомендовано применение дневника мочеиспусканий и теста с прокладкой [54, 55]. С учетом выраженности симптомов, по данным опросника, заполнение дневника мочеиспусканий и применение теста с прокладкой для пациентов были затруднительными. В последующем эти данные могут быть критерием эффективности лечения недержания.

Тренировка мышц тазового дна с применением биологической обратной связи  включает несколько обязательных этапов лечения [42]:

• информирование пациента о применяемой методике лечения;
• идентификация пациентом специфических мышц тазового дна;
• укрепление мышц тазового дна;
• выработка перинеального рефлекса.

Всем пациентам подробно и доступно объясняют причины недержания мочи после операции, затем можно обучать больных идентифицировать мышцы тазового дна. С этой целью применяют двухканальный электромиограф, индивидуальные накожные электроды, наклеиваемые на промежность по бокам от средней линии и на переднюю брюшную стенку. Суммарная электромиограмма от мышц таза и прямых мышц живота выводится на экран монитора и доступна пациенту. Во время упражнения пациент обучается изолированно управлять мышцами промежности, в то время как мышцы-антагонисты (прямая мышца живота) принимают минимальное участие в сокращении. Существует публикация, посвященная уточнению влияния мышц живота и диафрагмы на мышцы таза. В ней отмечена функциональная связь мышц диафрагмы в процессе тренировки с результатом лечения недержания мочи после радикальной простатэктомии [56].

После освоения пациентом данной методики очередные занятия направлены на укрепление мышц тазового дна и выработку перинеального рефлекса. Периодичность занятий подбирается индивидуально.

Длительность лечения обусловлена способностью усвоить навык изолированного сокращения мышц промежности, возрастными особенностями состояния поперечнополосатой мускулатуры промежности. Немаловажную роль играют исходная выраженность симптомов и мотивация больного к данному виду лечения.

Залогом успеха тренировки мышц таза служит понимание принципов удержания и патофизиологии недержания, характерных для мужчин [57]. Тренировка мышц тазового дна под контролем биологической обратной связи является эффективным методом лечения различных типов недержания мочи [58, 42]. Отсутствие показаний и побочных реакций ставит этот метод в первую линию лечения недержания мочи после простатэктомии.

Таким образом, в настоящее время, независимо от вида простатэктомии, недержание мочи после операции остается важнейшей проблемой. Несмотря на временный характер и тенденцию к уменьшению симптомов недержания, это состояние существенно снижает качество жизни пациента. Причины недержания и механизмы восстановления замыкательного аппарата остаются предметом изучения. Тренировка мышц таза относится к первой линии лечения. Это эффективный и безопасный метод, который может быть предложен пациентам с недержанием после простатэктомии. Предоставление пациенту дополнительного канала информации – биологической обратной связи во время обучения упражнениям позволяет существенно повысить эффективность обучения и достичь скорейшего эффекта. Однако механизм эффекта тренировки мышц таза, в том числе под контролем биологической обратной связи, также остается предметом исследования.

Training in Pelvic Muscle Exercises for Urinary Incontinence After Radical Prostatectomy

Yu.L. Demidko, PhD

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Contact person: Yuri L. Demidko, demidko1@mail.ru

Urinary incontinence after prostatectomy remains the first adverse complication regardless of the type of surgery (open, laparoscopic, robot-assisted). There are no uniform criteria for assessing the frequency and degree of urinary incontinence. Training the pelvic floor muscles under the control of biofeedback refers to the first line of urinary incontinence after radical prostatectomy. Biofeedback is an opportunity to  show the patient visually the effectiveness of his efforts.