Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с хроническим гнойным средним отитом, осложненным холестеатомой. Пациентам была выполнена санирующая операция на среднем ухе открытого типа с одномоментной тимпанопластикой – с применением аутохрящевого трансплантата или титанового протеза слуховых косточек. Для восстановления звукопроводящего аппарата среднего уха при одномоментном проведении открытой санирующей операции и тимпанопластики наиболее эффективно использование аутохрящевого трансплантата.

Введение

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) – одно из наиболее часто встречающихся в оториноларингологии заболеваний. ХГСО имеет не только медицинское, но и социальное значение, поскольку является причиной приобретенной тугоухости и тяжелых внутричерепных осложнений, угрожающих жизни пациентов [1].

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что ХГСО страдают в среднем около 200 млн человек (10–15% населения планеты), 60% из них имеют значительное (2–4-й степени) снижение слуха [2]. Ежегодно в мире регистрируется 31 млн новых случаев заболеваемости ХГСО, в 22,6% из них у детей младше пяти лет [3]. В Российской Федерации ХГСР страдают 2–6 млн человек (до 4% населения) [1, 4].

Особую опасность представляет холестеатома, развивающаяся на фоне ХГСО. Она сопровож­дается прогрессивным ростом и лизисом окружающих костных структур [5]. Примерно в 80% случаев при холестеатоме наблюдается деструкция слуховых косточек [6]. Кроме того, при холестеатоме нередко имеют место головокружение, парез лицевого нерва, различные внутричерепные осложнения, включая эпи- и субдуральный абсцесс, менингит [7].

Лечение холестеатомы среднего уха исключительно хирургическое. Оперативное вмешательство направлено на полное устранение патологического процесса с целью предотвращения развития осложнений [8]. В настоящее время хирургическое лечение холестеатомы выполняется двумя способами: с сохранением задней стенки наружного слухового прохода – закрытая техника и с удалением задней стенки – открытая техника  [4, 9]. Как правило, хорошая функция слуховой трубы, ограниченное распространение холестеатомы, достаточное сохранение пневматизации антрума рассматриваются хирургом как аргументы в пользу выбора закрытой техники. Небольшой размер антрума, лизис его стенок, наличие грануляций и распространенной холестеатомы представляют опасность рубцевания в послеоперационном периоде с последующим выключением ретротимпанального воздушного резервуара, что может привести к образованию ретракционного кармана неотимпанальной мембраны и рецидиву холестеатомы. В этих случаях предпочтение отдается открытой технике [10].

Частота рецидивирования и резидуального роста холестеатомы среднего уха достаточно высока. После санирующих вмешательств закрытого типа вероятность резидуальной холестеатомы составляет около 20%, рецидивирующей – 13% общего числа прооперированных больных [11]. После санирующих вмешательств открытого типа указанные показатели достигают 7 и 5% соответственно [12].

В настоящее время санирующие операции обоих типов большинство отохирургов сочетают с одномоментной реконструкцией звукопроводящего аппарата среднего уха – тимпанопластикой (пластикой барабанной перепонки и при необходимости восстановлением цепи слуховых косточек – оссикулопластикой) [13]. Для восстановления цепи слуховых косточек применяют различные графты (как ауто-, так и алло-): плоские кости, части молоточка или наковальни, хрящи ушной раковины или реберные хрящи, а также полные или частичные титановые протезы слуховых косточек [14]. На данный момент однозначного ответа, какой именно трансплантат предпочтительнее в том или ином случае, нет.

Цель – сравнить эффективность применения титановых протезов и аутохрящевых трансплантатов для реконструкции звукопроводящего аппарата среднего уха при санирующих вмешательствах открытого типа у пациентов с хроническим гнойным средним отитом, осложненным холестеатомой.

Материал и методы

В оториноларингологическом отделении Научно-образовательного института клинической медицины им. Н.А. Семашко Российского университета медицины Минздрава России было проведено хирургическое лечение 20 больным ХГСО с холестеатомой. Возраст пациентов составил от 24 до 56 лет (средний возраст – 42 ± 0,24 года). Всем пациентам выполнены открытая санирующая операция с одномоментной тимпанопластикой и оссикулопластика для реконструкции звукопроводящего аппарата среднего уха (тимпанопластика по третьему типу).

Пациенты случайным образом были распределены на две равные группы. Пациентам первой группы оссикулопластика выполнялась с помощью  частичных или полных титановых протезов слуховых косточек (рис. 1), пациентам второй – с помощью колумеллы из хряща ушной раковины или без нее при сохранении суперструктуры стремени (рис. 2).

После оссикулопластики на ложе титанового протеза – головку стремени или хрящевую колумеллу накладывали неотимпанальную мембрану из хондроперихондрия козелка над каналом лицевого нерва и барабанным кольцом, отграничивая эту часть барабанной полости от аттика и остальной части пос­леоперационной полости.

Был проведен сравнительный анализ результатов отомикроскопии (через 14 дней, два и шесть месяцев после операции), тональной пороговой аудиометрии (через 14 дней, через два и шесть месяцев), компьютерной томографии височных костей (через шесть месяцев).

Результаты

При отомикроскопии оценивали состоятельность неотимпанальной мембраны и ее подвижность при пробе Вальсальвы. Во всех случаях зафиксировано хорошее заживление хондроперихондриального лоскута с формированием герметичной и правильно расположенной неотимпанальной мембраны. Пробу Вальсальвы проводили при осмотре через два и шесть месяцев после хирургического вмешательства. Подвижность неотимпанальной мембраны через два месяца отмечалась у 9 пациентов первой группы и 7 пациентов – второй, через шесть месяцев – у 7 пациентов первой группы и 5 пациентов – второй. Ограничение или отсутствие подвижности неотимпанальной мембраны при выполнении пробы Вальсальвы обусловлено выраженностью рубцовых изменений и спаянностью неотимпанальной мембраны с медиальной стенкой барабанной полости. Такие послеоперационные изменения чаще имели место у пациентов второй группы (50% случаев).

У 1 пациента первой группы через шесть месяцев отмечалось прорезывание титанового протеза из-за истончения неотимпанальной мембраны за счет нарушения локальной микроциркуляции (рис. 3). Подобное явление скорее всего связано с неправильным подбором длины протеза.

При проведении тональной пороговой аудиометрии определяли среднее значение костно-воздушного интервала (КВИ) на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц у каждого пациента. При дальнейшем исследовании сравнивали среднее значение КВИ с предыдущим результатом, определяя динамику изменения показателя (таблица).

У всех пациентов обеих групп через 14 дней и через два месяца среднее значение КВИ уменьшилось. У 5 (50%) пациентов первой группы через шесть месяцев среднее значение КВИ увеличилось по сравнению с показателем, полученным по результатам предыдущего исследования. Вероятно, подобное увеличение обусловлено дислокацией титанового протеза и ухудшением звукопроведения из-за рубцово-спаечного процесса. У пациентов второй группы через шесть месяцев среднее значение КВИ изменилось незначительно.

Было проведено сравнение данных тональной пороговой аудиометрии до операции и через шесть месяцев после нее: у пациентов первой группы среднее значение КВИ уменьшилось на 66 ± 0,34%, у пациентов второй группы – на 72 ± 0,27% (p < 0,05).

При проведении компьютерной томографии (КТ) височных костей через шесть месяцев после хирургического вмешательства анализировали выраженность рубцово-спаечного процесса в барабанной полости: наличие обструкции тимпанального устья слуховой трубы, рубцовой обструкции окон улитки и преддверия, положение неотимпанальной мембраны относительно промонториума. По данным КТ височных костей через шесть месяцев, рубцово-спаечный процесс в барабанной полости был более выражен у пациентов второй группы. У 5 (50%) пациентов второй группы выявлена спаянность неотимпанальной мембраны с медиальной стенкой барабанной полости в сочетании с обструкцией ниши окна улитки, у 3 (30%) из них зафиксирована частичная обст­рукция тимпанального отверстия слуховой трубы. В первой группе спаянности неотимпанальной мембраны и медиальной стенки барабанной полости не зафиксировано, в 3 (30%) случаях зарегистрирована частичная обструкция тимпанального отверстия слуховой трубы, в 2 (20%) – обструкция ниши окна преддверия за счет рубцово-спаечного процесса.

Выводы

Сравнительный анализ полученных данных показал, что применение аутохряща при проведении открытых санирующих операций с одномоментной тимпанопластикой наиболее эффективно в сравнении с использованием титановых протезов, так как слуховая функция при использовании аутохряща восстанавливается лучше, даже несмотря на более выраженный рубцово-спаечный процесс.

При неправильном подборе длины протеза существует риск истончения неотимпанальной мембраны за счет нарушения локальной микроциркуляции.

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Features of Reconstruction of the Middle Ear Sound-Conducting Apparatus During Open-Type Sanation Surgery

D.N. Atlashkin, PhD, A.Yu. Ovchinnikov, PhD, Prof., M.A. Edzhe, PhD, Ye.M. Khon, PhD, A.Yu. Shcherbakov, PhD

Russian University of Medicine

Contact person: Denis N. Atlashkin, dr.atlashkin@mail.ru

This article provides a comparative analysis of the results of surgical treatment of patients with chronic purulent otitis media complicated by cholesteatoma. The patients underwent open-type sanation surgery on the middle ear with simultaneous tympanoplasty – using an autocartilaginous graft or using a titanium prosthesis of the auditory ossicles. To restore the sound-conducting apparatus of the middle ear during a simultaneous open sanation operation and tympanoplasty, the use of an autocartilaginous graft is most effective.