Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – необратимое, но поддающееся лечению заболевание, характеризующееся преимущественно одышкой, кашлем и выделением мокроты [1]. ХОБЛ отличается системным поражением и множественными сопутствующими заболеваниями. Их частота с возрастом увеличивается, что приводит к снижению качества жизни пациентов с ХОБЛ и усложняет ее лечение. В литературе среди сопутствующих ХОБЛ заболеваний описаны, в частности, атрофия скелетных мышц, кахексия, нормоцитарная анемия, диабет, легочная гипертензия, метаболический синдром, остеопороз, депрессия, артрит, гиперлипидемия. Тем не менее наибольшее прогностическое значение имеют рак легкого (мелкоклеточный или немелкоклеточный) и сердечно-сосудистая патология (ишемическая болезнь сердца (ИБС), застойная сердечная недостаточность (СН), фибрилляция предсердий (ФП)) [2].

ХОБЛ и сердечно-сосудистая патология

Оценка глобальной распространенности ХОБЛ имеет решающее значение для понимания ее масштабов и снижения бремени связанных с ней заболеваний. Данные ряда систематических обзоров и метаанализов глобальных оценок распространенности ХОБЛ позволяют сделать вывод, что показатели распространенности ХОБЛ существенно различаются в зависимости от используемых диагностических критериев.

По мнению экспертов, общая распространенность ХОБЛ у лиц в возрасте 40 лет и старше достигает 12,64% (95%-ный доверительный интервал (ДИ) 10,75–14,65) и 12,16% (95% ДИ 10,91–13,4) исходя из FR (фиксированное соотношение) и 7,38% (95% ДИ 5,47–9,55) в соответствии с LLN (нижняя граница нормы). Кроме того, при сравнении показателей распространенности ХОБЛ в периоды 2016–2019 гг. и 2020–2022 гг. было установлено небольшое снижение с 7,88 до 6,46% за два периода соответственно. У больных ХОБЛ риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в среднем в два-три раза выше, чем у лиц сопоставимого возраста в общей популяции, даже с учетом риска табакокурения [2, 3].

Сердечно-сосудистая коморбидность практически с одинаковой частотой встречается при ХОБЛ различной тяжести, но часто не диагностируется и не лечится. Около 40% больных с легкой и среднетяжелой ХОБЛ умирают от сердечно-сосудистой патологии. Этот показатель почти в десять раз выше показателя летальности вследствие дыхательной недостаточности [2, 4–9]. В течение последующего пятилетнего наблюдения у больных ХОБЛ отмечается более высокая частота госпитализаций и смертельных исходов, обусловленных ИБС, инсультом и СН.

В большинстве исследований выявлено статистически значимое увеличение частоты ИБС у пациентов с ХОБЛ [10, 11]. Распространенность ИБС у больных ХОБЛ колеб­лется от 16,1 до 53% [12, 13].

Распространенность СН среди больных ХОБЛ значительно выше (10–30%), чем в общей популяции (1–2%), при оценочной годовой заболеваемости – 3,7% (отношение шансов (ОШ) 2,57; 95% ДИ 1,90–3,47; p < 0,0001) [3, 14]. Кроме того, ХОБЛ является частым сопутствующим заболеванием у больных СН – 13–39%  [15, 16]. По данным недавно проведенного метаанализа, ХОБЛ увеличивает риск смертности у больных СН (ОШ 1,24–1,7). Тщательное изучение сопутствующих заболеваний и их лечение способны потенциально предотвратить 60% летальных исходов, вызванных другими факторами [17–19].

Масштабы проблемы сочетания ХОБЛ и ССЗ во многом определяются распространенностью каждой патологии в отдельности и тем, что между этими заболеваниями много общего. Известны общие для ХОБЛ и ССЗ факторы риска, например возраст, нарушение здорового образа жизни (физическая активность, питание). Но главным является табакокурение [20]. Постоянное длительное воздействие сигаретного дыма, других вредных газов и частиц приводит к уменьшению воздушного потока и легочной гиперинфляции из-за различной степени обструкции дыхательных путей и эмфиземы, а также к системному воспалению. В итоге возникают дисфункция скелетных мышц, дыхательная недостаточность, снижается периферический кровоток. Повышенный уровень воспалительных маркеров, таких как С-реактивный белок и различные цитокины, играет значимую роль в развитии атеросклероза, ИБС, СН и ФП [21].

Как и ХОБЛ, ИБС проявляется системным воспалением, окислительным стрессом и коагулопатией. Основным маркером воспаления признан С-реактивный белок. На фоне повышения его уровня увеличиваются бронхиальное сопротивление и риск развития ИБС [22, 23]. В то же время активация иммунных клеток в атероматозных бляшках, имеющая место при ИБС, стимулирует продукцию цитокинов – интерферона гамма, интерлейкинов 1 и 6, фактора некроза опухоли альфа, а также воспалительных белков острой фазы (фибриногена, С-реактивного белка), участвующих в воспалительной реакции бронхов при ХОБЛ [24, 25]. В свою очередь среди пациентов с ИБС отмечается высокая распространенность ХОБЛ. Но, как и у пациентов с СН, у пациентов с ИБС уровень диагностики ХОБЛ недостаточно высокий [26–28]. Ограничение воздушного потока отмечается у 30,5% пациентов с подтвержденной ИБС [29].

Для пациентов с ХОБЛ и ИБС характерны преклонный возраст, мужской пол, повышенный индекс курения, более низкие качество жизни и переносимость физической нагрузки, повышенная интенсивность одышки и более длительный восстановительный период после перенесенного обострения [30, 31].

Наличие сопутствующей ХОБЛ ассоциируется с повышением заболеваемости и смертности среди больных ИБС. Признаки повреждения миокарда и эндотелия при ХОБЛ не всегда выявляются, что приводит к гиподиагностике ИБС. В ряде случаев ХОБЛ затрудняет распознавание инфаркта миокарда и способствует более поздней его диагностике [32].

Фибрилляция предсердий – часто встречающееся суправентрикулярное нарушение ритма как в общей популяции, так и среди больных ХОБЛ. Несмотря на то что наибольшее количество публикаций посвящено сочетанию ХОБЛ и ФП, в некоторых исследованиях изучали сочетание ХОБЛ с другими нарушениями ритма: предсердной тахикардией, трепетанием предсердий, желудочковой тахикардией и нарушением проводимости. Распространенность ФП у пациентов со стабильной ХОБЛ составляет от 4,7 до 15%, у больных с ХОБЛ очень тяжелой степени – 20–30%. Более того, частота ФП тесно связана с основным спирометрическим показателем степени бронхиальной обструкции – объемом форсированного выдоха за первую секунду [20]. В то же время распространенность ХОБЛ среди пациентов с ФП колеблется в пределах 10–15%, достигая 65% у больных старше 65 лет [33, 34]. Обострение ХОБЛ нередко служит триггером развития ФП, и, наоборот, ФП может вызывать обострение ХОБЛ. Последняя является фактором риска внезапной кардиальной смерти как в когортах пациентов с ССЗ, так и в общей популяции. ФП в различных исследованиях рассматривалась как негативный прогностический фактор у больных ХОБЛ в отношении качества жизни, статуса здоровья [35] и смертности от всех причин [36–38].

Фибрилляция предсердий при ХОБЛ с отсутствием контроля частоты сокращения желудочков иногда сопровождается одышкой, отеком легких и зачастую принимается за обострение ХОБЛ [39]. Напротив, нарушение газообмена, гипоксия и гиперкапния, а также окислительный стресс при обострении ХОБЛ могут стать причинами нарушения ритма [40].

В соответствии с определением Европейского общества кардиологов, СН клинически определяется как синдром, при котором пациенты имеют типичные симптомы (одышка, отеки лодыжек, усталость) и признаки (повышенное давление в яремной вене, хрипы в легких, периферические отеки), вызванные нарушением структуры и/или функции сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое либо во время нагрузки [41]

Сердечная недостаточность и ХОБЛ – две важные причины заболеваемости и смертности в мире. Сочетание этих состояний ассоциируется с системными проявлениями и хроническим прогрессирующим развитием, влияющим на толерантность к физической нагрузке и качество жизни. Как уже отмечалось, оба заболевания имеют общие факторы риска: курение, пожилой возраст и слабовыраженное системное воспаление. Большинство симптомов и физических признаков, таких как одышка, ортопноэ, ночной кашель, непереносимость физической нагрузки, мышечная слабость, могут сосуществовать при обеих патологиях. Таким образом, дифференциальный клинический диагноз обострения ХОБЛ и декомпенсации СН может быть затруднен. Натрийуретические пептиды являются чувствительными биомаркерами СН и используются в основном для исключения СН (уровни мозгового натрийуретического пептида (BNP) менее 100 пг/мл, N-концевого промозгового натрийуретического пептида (NT-проБНП) – менее 300 пг/мл). Натрийуретические пептиды в качестве биомаркеров полезны в экстренных случаях для дифференциальной диагностики острой одышки.

ХОБЛ и рак легкого

Рак легкого является основной причиной смерти от злокачественных новообразований в мире (25% всех случаев смерти от рака). Несмотря на имеющиеся достижения в диагностике и лечении, пятилетняя выживаемость остается низкой – 22%. Рак легкого характеризуется различной этиологией, факторами риска и геномными вариантами, связанными с началом заболевания [42, 43]. Так, у 40–70% больных раком легкого наблюдаются признаки обструкции дыхательных путей, указывающие на ХОБЛ [44]. У пациентов с ХОБЛ наблюдается постоянное воспаление легочной ткани, которое увеличивает риск развития рака легкого в 3–7 раз независимо от истории курения [45–47]. Механизмы, объясняющие повышенный риск, до конца не изучены.

Генетические изменения, а также нарушение регуляции экспрессии кодирующих и некодирующих белков РНК-генов широко описаны при подтипах рака легкого. Хотя генетический вклад в развитие ХОБЛ до конца не ясен, исследователи связывают сопутствующую заболеваемость раком легкого и ХОБЛ. Например, дефицит альфа-1-антитрипсина (А1АТ), наблюдаемый у 2% пациентов с ХОБЛ, приводит к беспрепятственной протеолитической активности нейтрофильной эластазы (NE). Это связано с ускоренным прогрессированием рака легкого и метастазированием. Полногеномные ассоциативные исследования (GWAS) также выявили несколько генетических вариантов, повышающих предрасположенность к развитию как ХОБЛ, так и рака легкого [48]. В свою очередь понимание общих механизмов развития рака легкого и ХОБЛ позволяет предположить, что своевременная диагностика и длительное эффективное лечение хронического воспаления в дыхательных путях, ассоциированного с бронхообструкцией у больных ХОБЛ, на фоне прекращения воздействия альтерирующих факторов способны предотвратить и снизить риск развития рака легкого [49–51].

Именно ХОБЛ чаще всего приводит к снижению показателей функции внешнего дыхания и является фактором, определяющим частоту осложнений и риск летального исхода у онкологических больных. По данным R. Kondo и соавт., пятилетняя выживаемость у больных раком легкого и ХОБЛ составляет 38%, а без ХОБЛ – 54%. При этом показатель смертности у пациентов с ХОБЛ достигает 63%, а в группе без ХОБЛ – 45% [50].

Заключение

Подход к ведению пациентов с ХОБЛ должен быть комплексным и включать лечение не только основного, но и сопутствующих заболеваний. Важно своевременное диагностирование и эффективное лечение потенциальных осложнений. Это позволяет улучшить прогноз и качество жизни пациентов.

Имея представление о взаимосвязи между ХОБЛ и сопутствующими заболеваниями, врачи могут разработать индивидуальные алгоритмы лечения, уделив особое внимание комплексному управлению всеми аспектами заболевания. Только такой подход поможет достичь оптимальных результатов и повысить качество жизни пациентов с ХОБЛ.

Epidemiology and Pathogenesis of Pathology Associated with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

N.M. Abdullaeva, O.V. Fesenko, PhD, Prof., A.S. Belousov, K.I. Sirotkina, E.A. Zolotova, S.V. Michurina, Yu.A. Persova, M.Yu. Persov

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education 
V.P. Demikhov City Clinical Hospital, Moscow
Peoples' Friendship University of Russia

Contact person: Nurzhigan M. Abdullaeva, nurishka.bibishka@mail.ru

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is characterized by persistent and usually progressive airflow limitation associated with various risk factors, the main one being tobacco smoking. It is characterized by progressive airflow limitation and inflammatory changes in the airways. However, COPD is often not an isolated disease, but is accompanied by a number of other conditions, including cardiovascular disease and lung cancer. Indeed, mortality from cardiovascular disease in patients with moderate COPD is higher than mortality from causes related to respiratory failure, and lung cancer is the leading cause of cancer mortality worldwide.