Представлены современные данные о коморбидности инсомнии. Рассмотрены двунаправленные патогенетические связи инсомнии с соматическими, неврологическими (включая инсульт, когнитивные расстройства, болевые синдромы), психическими заболеваниями (в том числе депрессией, тревожным и паническим расстройством), а также с другими диссомническими расстройствами – синдромом обструктивного апноэ сна и синдромом беспокойных ног. Особое внимание уделено наиболее распространенным и имеющим тяжелые последствия сердечно-сосудистым заболеваниям: приведены результаты исследований риска развития артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и инфаркта на фоне инсомнии. Рассмотрены последствия инсомнии не только в отношении здоровья и качества жизни пациента, включая риск смерти от всех причин, но и в отношении популяции в целом. Подчеркнута важность принятия во внимание потенциальных побочных эффектов от медикаментов, принимаемых коморбидным пациентом, при выработке индивидуальной лечебной тактики по поводу бессонницы. Представлено мнение Европейского совета экспертов о необходимости интенсификации диагностического и лечебного процесса в отношении инсомнии как проблемы, сопутствующей амбулаторной патологии в 50% случаев.

Инсомния, или бессонница, – наиболее распространенное нарушение сна – клинический синдром, объединяющий несколько видов сомнологических расстройств. В соответствии с Международной классификацией расстройств сна третьего пересмотра (2014) выделяют несколько критериев инсомнии [1]:

• у пациента отмечаются нарушения засыпания, поддержания сна или ранние утренние пробуждения;
• нарушено функционирование в состоянии бодрствования;
• пациент может позволить себе спать достаточное количество времени;
• проблемы возникают не меньше трех раз в неделю;
• проблемы не объясняются наличием другого расстройства сна (например, синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС)).

Критерии основаны на описании пациентом проблемы, однако и объективно (при полисомнографическом исследовании) можно зарегистрировать изменения, характерные для инсомнии: увеличенное время засыпания, частые пробуждения, снижение эффективности сна, уменьшение его общей продолжительности и увеличение времени бодрствования во время сна.

При диагностике нужно быть крайне аккуратным. В частности, необходимо убедиться, что пациент имеет возможность для достаточного по времени сна, и оценить нарушения его дневного функционирования [2]:

• усталость/недомогание;
• нарушение внимания, памяти;
• проблемы в семейных отношениях;
• трудности в работе или обучении;
• расстройство настроения;
• дневная сонливость;
• изменение поведения (агрессия);
• снижение мотивации, энергичности, инициативы;
• подверженность ошибкам и несчастным случаям;
• беспокойство и неудовлетворенность сном.

Следует отметить, что инсомния встречается достаточно часто: до 10% взрослого населения страдает хронической бессонницей, еще у 20% инсомния возникает эпизодичес­ки [3]. С возрастом распространенность инсомнии увеличивается: каждые десять лет жизни встречаемость инсомнии возрастает на 10% [4], среди лиц старше 55 лет она регистрируется с частотой более 40% [5]. На амбулаторном приеме врачам приходится сталкиваться с тем или иным видом бессонницы у 50% пациентов [6]. Однако лишь 30% больных находят целесообразным сообщить врачу о нарушении сна, и только 6% пациентов в итоге получают адекватные рекомендации по лечению инсомнии [7].

По данным Е.В. Царевой [8], риск развития инсомнии при различных заболеваниях возрастает в 2–4 раза (табл. 1). Верно и обратное [8]: наличие заболеваний внутренних органов повышает риск нарушения засыпания или поддержания сна (табл. 2).

Отмечается сильная корреляция между инсомнией и сердечно-сосудистыми (ССЗ), психическими и неврологическими заболеваниями.

Недостаточный сон приводит к избыточной активации центральной нервной системы (ЦНС), что вызывает дополнительный выброс биогенных аминов в системный кровоток. Это в свою очередь влечет за собой смещение симпатовагального баланса в сторону повышения симпатической активнос­ти. Как следствие – нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси [9]. В результате повышаются частота сердечных сокращений и артериальное давление, развиваются системное воспаление и окислительный стресс, что приводит к гиперхолестеринемии, атерогенезу, инсулинорезистентности, эндотелиальной дисфункции и нарушению иммунного ответа [10]. Подобные сдвиги в гомеостазе способствуют развитию артериальной гипертензии, атеросклероза, сахарного диабета, метаболического синдрома, инфекционных заболеваний и когнитивных расстройств [9].

В исследовании показано, что продолжительность сна менее пяти часов в сутки повышает вероятность развития артериальной гипертензии на 65% [11]. Отношение шансов ССЗ при продолжительности сна менее шести часов достигает 3,6 [12], а менее пяти – 5,1 [13]. Риск инфаркта миокарда при инсомнии возрастает на 68%, а риск смерти от всех причин у мужчин при инсомнии с нарушением засыпания – на 25% [14]. На фоне инсомнии риск развития сердечной недостаточности увеличивается на 52% [15], а риск смерти от любых причин – на 58% [16]. Риск смерти от всех причин, связанных с артериальной гипертензией, увеличивается в 1,77 раза (95%-ный доверительный интервал (ДИ) 1,07–2,92; p = 0,03), в 2,78 раза (95% ДИ 1,47–5,24; p < 0,01) и 3,93 раза (95% ДИ 2,22–6,95; p < 0,01) при продолжительности сна не менее шести, пять-шесть и пять часов и менее соответственно [17]. Риск развития сахарного диабета при хронической инсомнии повышается на 28% [18].

В аспекте коморбидности инсомнии важную роль играет ассоциация бессонницы и болевых синдромов. Боль закономерно нарушает сон, но и плохой сон повышает вероятность формирования алгических феноменов, что обусловлено едиными механизмами регуляции сна и боли. При бессоннице повышаются уровни интерлейкина 6, С-реактивного белка, кортизола и орексина А в крови, что усиливает воспалительные реакции и восприятие боли; а снижение содержания мелатонина и дофамина в ЦНС, свойственное болевым феноменам, ухудшает качество сна [19]. Показано, что на фоне хронической боли расстройство сна возникает у 67–88% пациентов. Установлена и обратная зависимость: при инсомнии жалобы на боль присутствуют у 50% пациентов [20]. При головной боли бессонница развивается достоверно чаще, чем в среднем в популяции: в 79% случаев при мигрени, в 82% при хронической головной боли напряжения (ГБН) и в 59% при эпизодической ГБН [21]. Эпидемиологические исследования показывают, что при острой боли в спине инсомния возникает в 55% случаев, а при хронической боли в спине – в 76% случаев [22].

Укороченный сон нарушает выведение из ЦНС бета-амилоида и других продуктов обмена, что способствует развитию нейродегенеративных процессов. К подобному эффекту приводит нейровоспаление, провоцируемое недостатком сна [23]. В итоге хроническая инсомния у лиц в возрасте 50–65 лет повышает риск развития деменции в 5,22 раза (95% ДИ 2,62–10,41) по сравнению с нормально спящими людьми [24]. Повышение артериального давления и склонность к атерогенезу у людей с недостаточной продолжительностью сна увеличивает риск развития инсульта на 85% [14]. Повреждения головного мозга также способны с высокой вероятностью вызывать бессонницу: при нейродегенеративных процессах в 90% случаев [25, 26], после инсульта [27] или черепно-мозговой травмы [28] в 50% случаев.

Психические заболевания часто сопровождаются нарушением засыпания, поддержания сна или постсомническими расстройствами. Такая закономерность объясняется нарушением баланса дофамина, норадреналина, серотонина, кортизола, других активных гормонов и медиаторов, участвующих в реализации реакций на стресс. В частности, при депрессии частота инсомнии достигает 90%, а при генерализованном тревожном или паническом расстройстве – 70% [29].

Следует отметить, что инсомния может быть коморбидна не только с соматическими и психическими заболеваниями, но и с другими расстройствами сна. От 30 до 50% пациентов с синдромом СОАС страдают и бессонницей, а у 30–40% пациентов с хронической инсомнией диагностируется СОАС. Каждый эпизод СОАС сопровождается реакцией активации или пробуждением, что приводит к бессоннице. Укороченное время отдыха во сне способствует более высокой степени расслабления мускулатуры, что облегчает обструктивные процессы в глотке. Такое состояние предложено называть коморбидной с апноэ сна бессонницей (COMISA); оно служит причиной более высокой заболеваемости пациентов, а также усложняет подбор терапии фоновых заболеваний и собственно расстройств сна [30].

Синдром беспокойных ног (СБН), распространенность которого в популяции достигает 10% (у беременных во втором-третьем триместрах – 20%), в силу центрального симптома – необходимости двигать ногами из-за неприятных ощущений, возникающих в них при укладывании в постель, закономерно ведет к нарушению засыпания и поддержания сна, то есть к бессоннице. В основе лежит нарушение дофаминового обмена, играющего важную роль как в регуляции цикла «сон – бодрствование», так и в происхождении собственно парестезий. Именно по­этому сложно провести дифференциальный диагноз между вторичной бессонницей, обусловленной СБН, и иными причинами нарушения сна [31].

Говоря о коморбидности инсомнии, важно помнить, что причиной бессонницы может быть лекарственная терапия коморбидного соматического или психического заболевания. Перечень препаратов, вызывающих бессонницу, а также СОАС, СБН или парасомнии, бесконечен. Наиболее часто употребляемые лекарственные средства, способные вызывать нарушения сна, представлены в работе Е.В. Царевой [8]. Свойства фармацевтических препаратов нарушать сон следует учитывать при составлении плана лечения расстройств сна у полиморбидного пациента. Прежде чем назначать гипнотики и выбирать дальнейшую терапевтическую тактику, необходимо ознакомиться с полным перечнем принимаемых пациентом препаратов и БАД.

Инсомния наносит ущерб здоровью человека, повышая риск соматических заболеваний, а также ухудшает качест­во жизни за счет снижения физической и социальной активности, постоянного чувства усталости, ухудшения памяти, замедления умственной деятельности [32].

Инсомния приводит к существенным проблемам и на национальном уровне: возрастает заболеваемость и тяжесть текущих заболеваний, ухудшается их прогноз, увеличивается риск смерти, в том числе по причине суицида [33]. При этом стоимость годичного курса лечения пациентов с бессонницей по сравнению с больными без инсомнии на 46% выше [34]. Увеличиваются на 79% экономические потери государства вследствие снижения производительности труда недостаточно спящего работника, повышается в три раза частота дорожно-транспортных происшествий по причине снижения внимательности [35].

■■■

Инсомния настолько часто сопровождает соматические заболевания или сама вызывает формирование какой-либо нозологии, что выявление этого состояния является важной составляющей любой врачебной консультации. Лечение диагностированной инсомнии улучшает качество жизни пациента, облегчает терапию фоновых заболеваний и улучшает итоговый прогноз. Приведенные факты о коморбидных с бессонницей состояниях рассматривались в 2016 г. Американской коллегией врачей [36] и в 2023 г. Советом европейских экспертов, которые в том числе постулировали следующее: «Есть подтверждения, что терапия инсомнии может улучшать исходы коморбидных заболеваний, поэтому клиницистам следует интенсифицировать практику и лечить инсомнию при первой возможности» [37]. Вероятно, данную рекомендацию следует принять во внимание всем практикующим врачам.

Comorbidity of Insomnia

M.V. Tardov, PhD, Prof., N.V. Sturov, PhD, A.V. Boldin, PhD, Prof., T. Freire Da Silva, Sh. Talapbek k.

Patrice Lumumba Peoples' Friendship University of Russia
International University of Rehabilitation Medicine 

Contact person: Mikhail V. Tardov, mvtardov@rambler.ru

This review presents current data on the comorbidity of insomnia. It examines bidirectional pathogenetic links between insomnia and somatic, neurological (including stroke, cognitive disorders, pain syndromes), mental illnesses (including depression, anxiety and panic disorder), as well as other dyssomnic disorders: obstructive sleep apnea syndrome and restless legs syndrome. Particular attention is paid to the most common and severe cardiovascular diseases: the results of studies on the risk of developing arterial hypertension, heart failure and myocardial infarction against the background of insomnia are presented. The consequences of insomnia not only in relation to the patient's health and quality of life, including the risk of death from all causes, but also in relation to the population as a whole are considered. In conclusion, the importance of taking into account possible side effects from medications taken by a comorbid patient is emphasized when developing an individual treatment strategy for insomnia. The opinion of the European Council of Experts on the need to intensify the diagnostic and treatment process for insomnia as a problem accompanying outpatient pathology in 50% of cases is cited.