После перенесенного церебрального инсульта пациенты часто остаются инвалидами и нуждаются в реабилитации, в том числе для восстановления функций равновесия. Проприоцептивная нейромышечная фасилитация (ПНФ) является одним из методов реабилитации, широко применяемым у таких пациентов в дополнение к фармакотерапии. 
Цель – проанализировать опубликованные рандомизированные контролируемые исследования, сопоставить результаты восстановления статической функции с применением ПНФ и других реабилитационных техник у пациентов, перенесших церебральный инсульт. 
Материал и методы. Проанализированы 402 потенциально соответствующих тематике исследования. После устранения дубликатов и соотнесения с критериями включения и исключения в итоговый анализ было отобрано 21 рандомизированное контролируемое клиническое исследование, в которых у пациентов, перенесших церебральный инсульт, сравнивали ПНФ с другими методами реабилитации.
Результаты и выводы. Результаты приведены в подробных таблицах с количественными данными по каждому исследованию. Можно сделать вывод, что ПНФ является перспективным методом реабилитации для пациентов после инсульта со статическими двигательными нарушениями. В ряде исследований этот метод продемонстрировал преимущества перед другими методиками. Необходимы дальнейшие исследования с расширенной выборкой и ее большей однообразностью в плане методологии для уточнения полученных данных.

Введение

Инсульт прогнозируется как заболевание, которое переносит один человек из четырех в течение жизни, и является второй по частоте причиной смерти после онкологических заболеваний [1, 2]. Церебральный инсульт остается лидирующей причиной инвалидизации – 3,2 на 1000 населения [3].

После перенесенного инсульта 20% больных не могут ходить самостоятельно [4]. По данным ряда исследований [5, 6], инсульт, который ложится существенным социально-экономическим бременем на систему здравоохранения, снижает качество жизни как самого пациента, так и членов его семьи.

Проприоцептивная нейромышечная фасилитация (ПНФ) – метод физической реабилитации, направленный на восстановление двигательной функции у пациента, в том числе после перенесенного церебрального инсульта [7]. Метод ПНФ включает динамический подход к коррекции нервно-мышечной дисфункции с акцентом на туловище, технику растяжки, концентрическое и изометрическое сокращение, различные виды паттернов для улучшения эластичности мышц, их тонуса, мобильности суставов, повышения мышечной силы, объема движений, а также способствует снижению боли и повышению общей выносливости пациента [8, 9]. По мнению зарубежных авторов, необходимы дальнейшие исследования для анализа эффективности метода ПНФ в реабилитации после перенесенного церебрального инсульта [10].

Цель – проанализировать опубликованные рандомизированные контролируемые исследования, сравнить результаты восстановления статической функции с применением ПНФ и других реабилитационных техник у пациентов, перенесших церебральный инсульт.

Материал и методы

Поиск необходимых работ осуществлялся в базах данных Medline, PubMed, PEDro, Cochrane Library, Google Scholar, DOI, eLibrary, ЭБС Лань, Prospero NIHR, «Вестник Курганского государственного университета». В исследование были включены клинические исследования, опубликованные с 2010 г. по октябрь 2024 г. и посвященные сравнительному анализу эффективности ПНФ и других реабилитационных методов у пациентов, перенесших церебральный инсульт и имевшх двигательный неврологический дефицит в виде статической атаксии с нарушением ходьбы и/или равновесия.

Исходы и результаты восстановления в публикациях, включенных в данный анализ, оценивали с помощью широко применяемых в мире и входящих в отечественные клинические рекомендации [2] клинических инструментов:

• шкалы баланса Берга (Berg Balance Scale, BBS);
• теста «Встань и иди» (Timed Up and Go, TUG);
• теста на ходьбу на 10 метров (10 Meter Walking Test, 10 MWT);
• теста на шестиминутную ходьбу (6 Min Walking Test, 6 MWT);
• шкалы нарушений функции туловища (Trunk Impairment Scale, TIS);
• теста функциональной досягаемости (Functional Reach Test, FRT);
• индекса ходьбы Хаузера (Hauser Ambulation Index, HAI);
• индекса оценки повседневной активности Бартел (Barthel index, BI);
• индекса динамической походки (Dynamic Gait Index, DGI);
• шкалы Эшворта для оценки спастичности (Ashworth Scale).

BBS отличается надежностью и достоверностью результатов, используется для оценки способностей пациента сохранять баланс до и после вмешательства. Тест включает 14 пунктов, каждый из которых оценивается от 0 до 4 баллов, максимальное количество баллов – 56. Максимальный балл отражает хорошую устойчивость пациента и умение сохранять баланс корпуса.

TUG – оценочный тест, используемый для определения функциональной подвижности. С его помощью можно оценить, сколько времени (в секундах) требуется, чтобы встать, пройти расстояние десять футов, повернуться, вернуться и снова сесть.

10 MWT – показатель, используемый для оценки скорости ходьбы или походки в метрах в секунду на короткой дистанции. Его можно использовать для определения функциональной подвижности, оценки вестибулярной функции или походки.

6 MWT показывает расстояние, которое прошел пациент за шесть минут.

TIS позволяет оценить состояние туловища у пациентов, перенесших инсульт, а также способность субъекта сохранять положение сидя с опорой на ноги, способность сохранять положение сидя, когда ноги пассивно скрещены, и способность сохранять положение сидя, когда субъект активно скрещивает ноги. Динамическая подшкала содержит пункты по боковому сгибанию туловища и одностороннему подъему бедра. Общий балл по TIS варьируется от 0 для минимального результата до 23 для идеального результата.

FRT был разработан для прогнозирования риска падения у пожилых и ослабленных взрослых пациентов. Пациенту предлагают встать рядом со стеной, но не касаться ее, согнуть руку, которая находится ближе к стене, под углом 90 градусов в плечевом суставе, сжав кулак, затем отойти как можно дальше и дотянуться до стены, не отрывая стоп от земли.

HAI отражает общую мобильность больного. Он включает классификацию пациентов по десяти градациям в зависимости от необходимости посторонней помощи, времени прохождения тестового расстояния, использования средств опоры или инвалидной коляски.

BI – инструмент для оценки повседневной активности пациента. Он включает десять пунктов, относящихся к сфере самообслуживания и мобильности. Уровень повседневной активности оценивают по сумме баллов, определенных у больного по каждому из разделов теста. Суммарный максимальный балл — 100. Показатели от 0 до 20 баллов соответствуют полной зависимости, от 21 до 60 баллов – выраженной зависимости, от 61 до 90 баллов – умеренной, от 91 до 99 баллов — легкой зависимости в повседневной жизни.

DGI применяется для проверки способности пациента сохранять равновесие при ходьбе, реагируя на различные требования к задачам через различные динамические условия. Он включает в себя следующие пункты: ходьба по ровной поверхности, изменение скорости, повороты головы в горизонтальном и вертикальном направлениях, ходьба и поворот на 180 градусов для остановки, перешагивание через препятствия и их обход, а также подъем и спуск по лестнице. Каждый пункт оценивается по шкале от 0 до 3, где 3 соответствует нормальному функционированию, а 0 – серьезному нарушению. Наилучший возможный результат по DGI – 24.

Шкала Эшворта используется для измерения спастичности с оценкой до пяти баллов. Для оценки врач перемещает конечности пациента в полном диапазоне движения и оценивает мышечный тонус.

Систематический обзор проведен в соответствии с рекомендациями PRISMA (www.prisma-statement.org). Систематический поиск научных статей осуществлялся по ключевым словам: stroke, chronic stroke, proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF, инсульт, проприоцептивное нейромышечное облегчение, ПНФ.

В обзор включались:

• рандомизированные клинические исследования с участием людей, опубликованные на русском или английском языках;
• исследования с участием взрослых пациентов старше 18 лет с диагнозом церебрального инсульта в различные периоды;
• исследования, в которых метод ПНФ применялся изолированно или в сочетании с другими методиками в экспериментальной группе;
• исследования, в которых представлена количественная оценка исходов.

Критерии исключения:

• систематические обзоры по текущей теме;
• книжные издания, материалы конференций, диссертационные работы, описания отдельных клинических случаев, квазирандомизированные исследования;
• отсутствие доступа к полному тексту публикации;
• сравнение постинсультных пациентов со здоровыми;
• отсутствие подробных указаний на методику проведения реабилитационных вмешательств;
• использование метода ПНФ как в экспериментальной, так и в контрольной группе;
• отсутствие объективных методов исследования, применяемых для оценки результативности вмешательства.

В нашем обзоре группы, в которых применялся метод ПНФ, именуются основными, а группы сравнения, в которых использовались другие методы реабилитации, – контрольными.

Отбор статей для данного обзора проводился двумя независимыми соавторами. В первичный скрининг включались названия и краткие описания исследований. Далее проводились детальный анализ полного текста публикации и оценка соответствия установленным критериям включения.

Из отобранных материалов извлекались следующие данные: количество участников в контрольной и экспериментальной группах, возраст участников, характер проведенной терапии и его методы, количество и продолжительность сеансов, результаты проведенной терапии, оцененные с помощью количественных метрик.

Извлеченные данные были занесены в таблицы для дальнейшего анализа.

Всего в базах данных первоначального поиска было идентифицировано 402 потенциально соответствующих тематике исследования. После устранения дубликатов осталось 340 статей, соответствующих критериям отбора. В итоговый анализ вошло 21 рандомизированное исследование. Схема дизайна исследования представлена на рисунке.

Выбранные исследования включали 648 участников, выборка каждого отдельно взятого исследования – от 10 до 74 человек. Средний возраст пациентов составил 51,98–64,27 года в экспериментальных и 52,12–62,95 года в контрольных группах.

Данные исследований, включенных в анализ, обобщены в табл. 1 [11–30].

Из указанных исследований значительное улучшение показателей BBS после ПНФ отмечалось в десяти исследованиях [11, 13, 15–17, 19, 25, 27, 28, 30]. В исследовании D. Anandan и соавт. [22] метод специальных упражнений был более эффективен, чем ПНФ, по параметрам BBS и DGI. S. Mishra и соавт. [29] также не отметили существенного различия по исходам в группе, в которой применялись классические методы лечебной гимнастики, и группе, где использовалась ПНФ.

По показателям FRT из 21 включенного исследования в пяти продемонстрированы значительные улучшения в максимальных расстояниях среди постинсультных пациентов после применения ПНФ [12, 16, 17, 19, 27].

Улучшение TIS после ПНФ установлено в трех клинических испытаниях из 21 [13, 17, 26].

По параметрам TUG экспериментальная группа (ПНФ) показала лучшие результаты по сравнению с контрольными группами в шести исследованиях [14–16, 18, 19, 27].

В трех работах [14, 16, 21] метод ПНФ был более эффективным по показателям 10 MWT, чем в группе сравнения.

A. Vaidya [25] отмечает эффективность метода ПНФ в улучшении способности пациентов сохранять равновесие при оценке по DGI.

В исследовании Н.Р. Халиуллиной [21] зафиксирован прирост HAI в экспериментальной группе (ПНФ) на 12,2% в отличие от группы сравнения.

В исследованиях эффективности метода ПНФ [22, 24] отмечается снижение спастичности по шкале Эшворта в основной группе на 10% больше, чем в группе сравнения.

D. Anandan и соавт. [22] пришли к выводу о большей эффективности специальных упражнений по сравнению с ПНФ при оценке спастичности тем же методом.

U.L. Yeole и соавт. [24] сделали заключение об улучшении показателей по BI в обеих группах – контрольной и экспериментальной.

В таблице 2 обобщены данные о динамике показателей, выбранных как метрики, свидетельствующие о восстановлении пациентов, включенных в исследования.

Выводы

На основании проанализированных исследований можно сделать вывод о большей эффективности методик реабилитации, включающих ПНФ, для восстановления баланса и координации у пациентов, перенесших церебральный инсульт. Но учитывая, что не все исследования показали одинаковый по вектору и силе результат, следует рекомендовать дальнейшее изучение вопроса с формированием более широкой выборки исследований с аналогичным дизайном и клиническими инструментами, оценивающими результаты реабилитации и возможности комбинации методов физической реабилитации с фармакотерапией.

Proprioceptive Neuromuscular Facilitation in Rehabilitation of Patients with Static Disorders after Cerebral Stroke   

A.Sh. Rakhimova, A.A. Khivintseva, L.R. Akhmadeeva, PhD, Prof., S.S. Vasilevsky, PhD  

Bashkir State Medical University
Clinical Hospital ‘Russian-Railroads-Medicine’, Ufa
Grodno State Medical University 

Contact person: Leila R. Akhmadeeva, Leila_ufa@mail.ru 

Cerebral stroke remains a disease after which surviving patients often remain disabled and require rehabilitation, including restoration of balance functions. Proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) is one of the rehabilitation methods widely used for these groups of patients and in some cases complementing pharmacotherapy.
Purpose is to analyze published randomized controlled trials comparing the results of static function restoration using the PNF method in comparison with other rehabilitation techniques in patients who have suffered a cerebral stroke.
Material and methods. A total of 402 potentially relevant studies were analyzed. After eliminating duplicates and matching them with inclusion and exclusion criteria, 21 randomized controlled clinical trials were included in the final analysis, where PNF methods were used in comparison with other rehabilitation methods for patients who have suffered a cerebral stroke.
Results and conclusions. The results are presented in detailed tables with quantitative data for each study. It can be concluded that PNF is a promising rehabilitation method for patients after stroke with static ataxia, showing advantages in a number of studies. An expansion of the sample and its greater uniformity in terms of research methodology are required to clarify the results.