В статье рассматривается применение местных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в офтальмологической практике, особенно в лечении воспалительных процессов после хирургии катаракты. Представлены механизмы действия НПВП, их эффективность в снижении воспаления и болевого синдрома, а также преимущества по сравнению с глюкокортикостеридами. Особое внимание уделено безопасности и возможности использования НПВП в качестве монотерапии или в комбинации с другими противовоспалительными средствами. Проанализированы перспективы применения современных препаратов и их влияние на качество послеоперационного ведения пациентов.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) широко применяются при ведении пациентов с различной глазной патологией [1]. Первым НПВП для местного применения в офтальмологии стал флурбипрофен, одобренный Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США в 1988 г. [2]. В отличие от системных местные НПВП эффективнее в лечении и профилактике асептического воспаления глазного яблока. Однако применение первых местных форм НПВП нередко сопровождалось различными осложнениями, в том числе тяжелыми, например кератопатией, кроме того, зарегистрированы единичные случаи расплавления роговицы [3]. Современные НПВП более безопасны и эффективны [4]. В России для местного применения при различных заболеваниях переднего и заднего отрезка глаза одобрены НПВП индометацин 0,1%, диклофенак 0,1%, кеторолак 0,4%, бромфенак 0,09% и непафенак 0,1% [5].

Как и любое хирургическое вмешательство, операция по удалению катаракты вызывает асептическую воспалительную реакцию [6, 7]. Асептическое воспаление представляет собой каскад внутриклеточных процессов, проявляющихся расширением и увеличением проницаемости сосудов, повышением местной температуры и болевым синдромом [8]. Неконтролируемое воспаление может привести к серьезным побочным эффектам, таким как задние синехии, вторичная глаукома, кистозный макулярный отек (КМО), увеит и эндофтальмит. Таким образом, борьба с асептическим воспалением лежит в основе современной хирургии катаракты.

В настоящее время для контроля и терапии воспалительного процесса в послеоперационном периоде доступны две группы препаратов с различным механизмом действия: глюкокортикостероиды (ГКС) и НПВП. В основе воспалительной реакции лежит выброс простагландинов – одних из основных низкомолекулярных медиаторов воспаления [9]. НПВП ингибируют ферменты циклооксигеназы, которые катализируют образование простагландинов и тромбоксанов, тем самым купируя воспалительный процесс [10]. ГКС – сильнодействующие противовоспалительные средства, уменьшающие образование, высвобождение и активность медиаторов воспаления (гистамина, кининов, простагландинов, лизосомальных ферментов). ГКС оказывают противовоспалительное, противоаллергическое, иммуносупрессивное действие на структуры глаза, ингибируют миграцию лейкоцитов, деление клеток, синтез коллагена и белка [11]. Терапия ГКС давно и эффективно используется в офтальмологии. Однако из-за серьезных побочных эффектов ГКС должны применяться под тщательным наблюдением офтальмолога [8].

К наиболее опасным побочным эффектам местных ГКС относят повышение внутриглазного давления (ВГД), стероидную глаукому, замедление процесса эпителизации, увеличение толщины, отек, изъязвления и перфорацию роговицы, а также повторное воспаление и оппортунистические инфекции, в том числе грибковые и вызванные вирусом простого герпеса [12]. Не случайно у пациентов с высоким риском развития побочных эффектов на фоне применения местных ГКС для контроля и терапии воспалительного процесса в послеоперационном периоде стратегией выбора становится монотерапия НПВП. В группу высокого риска развития побочных эффектов входят пациенты с герпетической и грибковой инфекцией в анамнезе, рецидивирующим герпетическим кератитом, субкомпенсированным ВГД, псевдоэксфолиативным синдромом с вероятностью повышения ВГД [13].

Независимо от того, как используются НПВП – в качестве монотерапии или в сочетании с ГКС, их эффективность неоспорима [13]. Монотерапия НПВП обеспечивает упрощенный эффективный режим ведения послеоперационного периода без потенциальных побочных эффектов местных ГКС [14]. Вопрос, можно ли считать комбинацию местных НПВП и гКС более эффективной, чем ГКС или НПВП в качестве монотерапии, остается не до конца решенным.

В сравнительном исследовании эффективности НПВП и гКС показано, что НПВП так же эффективны, как и местные ГКС, в контроле воспалительного процесса в послеоперационном периоде после хирургии катаракты [15].

В исследовании A. Zaczek и соавт. продемонстрировано, что комбинация непафенака 0,1% и дексаметазона 0,1% уменьшает субклинический макулярный отек и воспаление по сравнению с монотерапией дексаметазоном 0,1% [16].

В другом ретроспективном исследовании было проанализировано свыше 16 000 операций факоэмульсификации катаракты, проведенных 17 хирургами. По сравнению с послеоперационной монотерапией ГКС, при использовании комбинированной послеоперационной терапии ГКС и НПВП частота макулярного отека снижается на 55% [17].

Как показал недавний метаанализ, эффективность комбинации непафенака 0,1% и местных ГКС в периоперационном периоде превосходит эффективность обычной терапии только местными ГКС при использовании в целях предотвращения возникновения КМО [18].

Установлено, что НПВП уменьшают боль, предотвращают интраоперационный миоз, подавляют послеоперационное воспаление и снижают частоту возникновения КМО [19].

В проспективном многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании W.A. Maxwell и соавт. отмечали эффективность местных НПВП (непафенак 0,1%) в устранении асептического воспаления после хирургического лечения катаракты и купировании послеоперационного болевого синдрома [20]. Помимо этого местные НПВП обеспечивают стабильный интраоперационный мидриаз при проведении факоэмульсификации, что подтверждено результатами исследования C. Liu и соавт. [21].

В метаанализе L.H. Wielders и соавт. продемонстрировано, что применение местных НПВП существенно снижает вероятность развития КМО по сравнению с использованием местных ГКС у пациентов с сахарным диабетом и без него [22].

Установлено, что местные НПВП и гКС эффективны в лечении псевдофакичного КМО. Тем не менее лучшие показатели максимально корригируемой остроты зрения и центральной толщины сетчатки (по данным оптической когерентной томографии) зафиксированы на фоне применения непафенака 0,1% по сравнению с использованием субтеноновой инъекции триамцинолона [23].

КМО считается следствием послеоперационного воспаления, которое влечет за собой нарушения гематоофтальмического и гематоретинального барьеров, и обычно возникает примерно через шесть недель после хирургического вмешательства [24]. Именно поэтому местные НПВП рекомендуется применять в течение указанного срока. ГКС тоже эффективно предотвращают возникновение КМО, но лечение этими препаратами ассоциируется с развитием серьезных побочных эффектов [12].

Среди всех НПВП, предназначенных для местного использования в офтальмологии, только непафенак 0,1% может применяться до 60 дней (более восьми недель) после операции по удалению катаракты. У большинства используемых в офтальмологии НПВП рекомендованная длительность курса не превышает 2–4 недель (бромфенак 0,09% – две недели, диклофенак 0,1% – две-три недели, индометацин 0,1% – четыре недели) [25–27]. Характеристики скорости проницаемости роговицы при использовании непафенака 0,1% превосходят показатели диклофенака 0,1%, бромфенака 0,09% и кеторолака 0,4% [28]. Непафенак 0,1% является пролекарством, после прохождения через роговицу с помощью гидролаз переходит в активную форму – амфенак. Вместе с тем непафенак 0,1% является единственной суспензией среди местных НПВП [29]. При местном применении непафенак 0,1% и амфенак достигают фармакологически значимых концентраций в заднем сегменте глаза (хориоидее и сетчатке) за счет локального распределения по градиенту концентрации от передней части глаза к задней [30]. В условиях ex vivo подтверждено, что однократная доза непафенака 0,1% при местном применении подавляет синтез простагландина в радужной оболочке/цилиарном теле (85–95%) и сетчатке/сосудистой оболочке (55%) на период до шести и четырех часов соответственно [31].

На российском рынке появился новый, произведенный в соответствии с международными стандартами качества, доступный местный НПВП Апфекто (непафенак 0,1%). Особенностью данного препарата являются входящие в его состав вспомогательные вещества кармеллоза натрия и гуаровая камедь. Кармеллоза натрия – один из наиболее распространенных вязких полимеров, используемых в различных препаратах искусственной слезы для лечения пациентов с синдромом «сухого глаза». Кармеллоза натрия, обладая свойством лубриканта, дополнительно повышает стабильность слезной пленки и, будучи протектором эпителия роговицы, обеспечивает защиту ее поверхности [32]. Еще один компонент глазных капель – высокомолекулярный природный полисахарид гуаровая камедь повышает вязкость и улучшает мукомиметические свойства раствора [33].

■■■

Местные НПВП, одним из которых является Апфекто (непафенак 0,1%), играют важную роль в офтальмологии, обеспечивая эффективный контроль воспалительных процессов после хирургического вмешательства. Их применение способствует снижению болевого синдрома, предотвращению осложнений и улучшению результатов лечения. В сравнении с гКС НПВП обладают более благоприятным профилем безопасности для определенных групп пациентов.

Современные НПВП, в том числе препарат Апфекто (непафенак 0,1%), демонстрируют высокую эффективность и хорошую переносимость, что делает их препаратами выбора в послеоперационном ведении пациентов. Дальнейшие исследования и реальный клинический опыт помогут оптимизировать схемы терапии и повысить качество офтальмологической помощи. 

Прозрачность финансовой деятельности. Никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

A New View on Control of Intra-Ocular Inflammation Associated with Cataract Surgery 

I.A. Loskutov, PhD, O.М. Andryukhina, PhD, Е.M. Maksimova

M.F. Vladimirsky Moscow Regional Scientific Research Institute   

Contact person: Olga M. Andryukhina, a-olya86@mail.ru 

The goal of this article is to evaluate the role of local nonsteroidal anti-inflammatory drugs in ophthalmological practice, especially in the treatment of inflammatory processes after cataract surgery. In the article, the authors describe the mechanism of action of nonsteroidal anti-inflammatory drugs, effectiveness of pharmacotherapy in reducing the inflammation process and pain syndrome. The benefits comparing nonsteroidal anti-inflammatory drugs to glucocorticoids are also discussed. A lot of emphasis was put on the safety and possibility of using nonsteroidal anti-inflammatory drugs as a monotherapy or combination with other anti-inflammatory drugs. The perspectives of the use of modern drugs and their effect on the quality of post-operative management of patients are discussed.