Генетические аспекты миопии и современные подходы к контролю ее прогрессирования

Заведующая детским отделением Санкт-Петербургского филиала Межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова, доцент кафедры офтальмологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова Кристина Константиновна ШЕФЕР рассказала о генетических факторах риска развития миопии и современных подходах к ее лечению.

Миопия является глобальной проблемой здравоохранения. Распространенность миопии разной степени среди взрослых и детей демонстрирует тенденцию к масштабному увеличению. Очевидна необходимость принятия мер для предотвращения развития миопии тяжелой степени и ее активного прогрессирования, особенно у лиц с предрасположенностью к заболеванию. Ведение пациента с миопией – многогранный процесс, требующий комплексного индивидуального подхода. Для успешного контроля миопии важны ранняя диагностика, оценка факторов риска, регулярный контроль и длительное наблюдение за пациентом.

В 2–5% случаев отмечается врожденная или рано приобретенная истинная наследственная и синдромальная миопия высокой степени, связанная с генными и хромосомными мутациями. Встречается истинная наследуемая миопия, которая обычно характеризуется доминантным Х-сцепленным типом наследования и передается из поколения в поколение. Синдромальная миопия связана с системными заболеваниями, такими как синдромы Стиклера, Марфана, Вейля – Маркезани.

Миопия ассоциируется с глазными заболеваниями. Отдельную группу составляют пациенты с наследственной дистрофией сетчатки, у которых миопизация обусловлена поражением проводящей системы глаза. При осмотре пациента с миопией необходимо проводить дифференциальную диагностику с врожденной глаукомой и врожденными пороками развития хрусталика и роговицы.

Известно, что с развитием миопии связаны мутации в генах COL1A1, COL2A1, VDR. Так, ген VDR кодирует рецептор, связывающий витамин D₃, регулирует активность генов минерального обмена и секрецию паращитовидного гормона. При наличии мутаций гена VDR нарушается концентрация внутриклеточного кальция, что может привести к развитию мышечной дисфункции цилиарной мышцы глаза и неполноценной нервно-мышечной трансдукции в процессе развития близорукости. Кроме того, мутации в генах матриксных металлопротеиназ (ММРs) связаны с развитием миопии.

По словам эксперта, в 95–98% случаев миопии имеет место полигенное наследование с высоким плейотропизмом генов. При этом миопия возникает под воздействием различных факторов внешней среды. Риск развития близорукости при длительной зрительной нагрузке существенно возрастает при возникновении точечных мутаций в определенных генах. Взаимодействие между многочисленными генетическими факторами и факторами внешней среды (плейотропизм генов) повышает вероятность развития миопии у ребенка.

Идентифицировано почти 200 генетических локусов аномалий рефракции и миопии, а также около 500 факторов окружающей среды, способствующих развитию миопии. Хотя каждый из генов, ассоциированных с предрасположенностью к миопии, незначительно влияет на риск развития близорукости у лиц, являющихся их носителями, риск развития близорукости у них до 40 раз выше, чем у тех, у кого таких генов нет. Многие факторы развития миопии зависят от света и связаны с клеточным циклом, алгоритмами аксиального роста, каскадом передачи сигналов «сетчатка – склера».

Связь между генетической предрасположенностью к миопии и воздействием внешних факторов изучали у пациентов с разным уровнем образования. Установлено, что у лиц с высоким генетическим риском заболеваемость миопией выше. Но при этом значение имеет зрительная нагрузка. Так, у пациентов с высоким уровнем образования, низким генетическим риском и высокой зрительной нагрузкой частота развития миопии в три раза выше, чем у пациентов с низкой зрительной нагрузкой и более низким уровнем образования. Однако частота развития миопии сопоставима с аналогичным показателем у пациентов с высоким генетическим риском и низкой зрительной нагрузкой. Соответственно, пациенты с высоким генетическим риском и высокой зрительной нагрузкой в десятки раз чаще страдают миопией, чем пациенты других групп¹.

Этническая принадлежность – один из факторов риска развития миопии. Например, в восточно-азиатской популяции, в частности среди китайцев, распространенность миопии выше, чем среди европейцев.

К основным факторам риска прогрессирования миопии у детей относят:

• чтение на близком расстоянии (особенно менее 20 см);
• длительные периоды зрительной нагрузки (более 45 минут);
• раннее начало интенсивного обучения ребенка;
• непродолжительное время инсоляции и пребывания на улице;
• постоянное нахождение в ограниченном пространстве.

Стратегия контроля миопии в детском возрасте включает прежде всего увеличение времени, проводимого на улице и при естественном освещении (чем младше ребенок, тем длительнее), сокращение длительности обучения и использования гаджетов.

Достаточная продолжительность нахождения на открытом воздухе и отсутствие дефицита витамина D – две важные составляющие профилактики развития и прогрессирования миопии у детей. Ультрафиолетовый и синий спектры положительно воздействуют на торможение роста глазного яблока. При недостаточном пребывании на солнце и дефиците витамина D у детей увеличивается скорость роста глаза и прогрессирования миопии соответственно. На открытом пространстве разноудаленные объекты располагаются на гораздо большем расстоянии, чем в закрытом пространстве, меньше времени затрачивается для зрительной работы вблизи, уменьшается потребность в аккомодации. Соответственно, перефокусировка глаза на более удаленные расстояния, правильное восприятие периферического дефокуса положительно влияют на снижение прогрессирования миопии.

В 2019 г. появилось понятие премиопии. Под ним понимают циклоплегическую рефракцию выше возрастной нормы. Состояние рефракции пациентов детского возраста в пределах +0,75–-0,25 дптр при наличии других факторов риска развития миопии повышает вероятность миопизации в ближайшем будущем и требует обязательного превентивного вмешательства для снижения такого риска. В нашей стране такие дети входят в группу риска по развитию миопии.

Доказано, что максимальный рост глаза должен происходить в период активной эмметропизации ребенка (6–10 лет) в сравнении с более старшими детьми (12–16 лет). Увеличение аксиальной длины примерно на 0,1 мм в год связано с естественным ростом глаза, в то время как увеличение на 0,2–0,3 мм в год свидетельствует о прогрессировании миопии. В миопическом глазу более активный рост аксиальной длины отмечается за 1–3 года до миопизации.

В основе увеличения аксиальной длины глаза лежит ряд механизмов. Уменьшение освещенности, отсутствие ярких поверхностей и снижение высокочастотной контрастной стимуляции ослабляет ON-стимуляцию и ON-ответ проводящих зрительных путей, что ассоциируется с увеличением аксиальной длины глаза. В результате формируется порочный круг, поскольку снижение выработки нейромедиатора дофамина и увеличение длины глаза ведут к вторичному поражению ON-проводящей системы. Известно также о влиянии периферического преломления в оптической системе глаза на рефрактогенез. В классическом эксперименте, проведенном на обезьянах, сформированный гиперметропический дефокус на периферии сетчатки в одной из половин глаза вызывал рост этой половины².

Специфические ганглиозные клетки сетчатки проявляют различную реактивность на миопический и гиперметропический дефокус. Они напрямую и опосредованно влияют на баланс нейромедиаторов и нейротрансмиттеров в сетчатке, которые в свою очередь воздействуют на обменные процессы в сосудистой оболочке и склере, а следовательно, на рост глаза.

Аккомодация – автофокусировка глаза, обеспечивающая четкость зрения как вблизи, так и вдали. Глаз молодого человека может сфокусироваться с расстояния до 7 см от глаза за 350 мс. Такое резкое изменение фокусной силы глаза примерно на 13 дптр (величина, обратная фокусному расстоянию в метрах) обусловлено снижением зонулярного напряжения из-за сокращения цилиарной мышцы.

Дефицит аккомодационной адаптации, сопровождающийся усиленной расфокусировкой сетчатки во время фиксации для близи, может способствовать развитию миопии. Считается, что возникающее при запаздывании аккомодационного ответа размытое изображение на сетчатке ускоряет удлинение аксиального размера глаза и приводит к развитию миопии. Динамические аккомодационные функции, участвующие в реализации бинокулярного зрения, включают точность (соответствие стимулу), амплитуду и запас аккомодации. Связь этих параметров с современными методами лечения близорукости представляет большой клинический интерес.

Аберрации внутри глаза могут дать ключ к разгадке влияния аккомодации: сферическая аберрация действует как сигнал дефокусировки в центральном поле зрения, изменяясь в зависимости от напряжения аккомодации. Повышенная задержка аккомодационного ответа и отрицательная сферическая аберрация при длительной работе вблизи способны ухудшить качество изображения для миопов по сравнению с эмметропами, у которых задержка аккомодационного ответа меньше.

Дальнейшее ухудшение качества изображения может быть связано с тем, что близорукие люди демонстрируют повышенную адаптацию к контрасту и меньшую чувствительность к нечеткости изображения при дефокусировке по сравнению с эмметропами. При этом дефокусировка относительно сетчатки больше и сохраняется дольше у взрослых и детей с поздним началом и прогрессированием миопии. Таким образом, чем старше пациент, тем более выраженными могут быть аккомодационные дисфункции. Дети часто читают на близком расстоянии, которое еще больше сокращается при повышенной концентрации внимания. Это приводит к увеличению задержки аккомодационного ответа, что еще сильнее ухудшает качество изображения при более высоких пространственных частотах. Недостаточная компенсация периферического и гиперметропического дефокуса приводит к ускорению роста глаза.

Последние годы активно изучаются оптические механизмы, участвующие в аккомодации и конвергенции при работе вблизи, влияющие на периферический дефокус, а также изменения в сосудистой оболочке, обусловленные цилиарным телом и приводящие к ее утолщению при миопическом периферическом дефокусе и истончению при гиперметропическом периферическом дефокусе. Установлено, что механическое напряжение, вызванное хрусталиком или цилиарным телом, ограничивает экваториальное расширение глаза и вызывает его осевое удлинение. При этом некоторые факторы ускоряют данный процесс в глазах, подверженных риску развития миопии.

Методы лечения миопии основаны на теории возникновения или прогрессирования близорукости. Рост глазного яблока и близорукость у предрасположенных к этому детей могут быть обусловлены слабой реакцией на аккомодацию и, как следствие, гиперметропической дефокусировкой при выполнении задач, связанных с ближним зрением, относительной гиперметропической периферической рефракцией, высоким контрастом изображения на сетчатке.

По словам К.К. Шефер, на первом этапе лечения миопии у детей необходимо создать оптимальные условия и сформировать поведенческие навыки для снижения риска развития и прогрессирования миопии. Дети с миопией должны пребывать на открытом пространстве с естественным освещением как минимум два часа в день. На втором этапе проводят оптимальную оптическую коррекцию с созданием зоны наведенного периферического миопического дефокуса. Этот метод позволяет затормозить рост глазного яблока и предотвратить развитие миопии.

Фармакологические методы при миопии предусматривают прежде всего длительное воздействие на аккомодацию. В России широко используются препараты с таким действием. В современных отечественных клинических рекомендациях по лечению миопии (2024) обозначены подходы к ведению пациентов, включающие оптическую коррекцию, функциональное, медикаментозное и хирургическое лечение. Установлена эффективность инстилляций в конъюнктивальную полость лекарственных веществ, влияющих на аккомодацию. Фенилэфрин (Ирифрин® и Ирифрин® БК), тропикамид в комбинации с другими препаратами (Мидримакс®) показаны детям и взрослым с прогрессирующей близорукостью, сопровождающейся нарушением аккомодации и астенопией, для нормализации аккомодационной функции и оптимизации рефрактогенеза. При миопии также применяются светотерапия, хирургические и комбинированные методы (табл. 1).

Как показывают результаты клинических исследований и практический опыт, лечение перенапряжения аккомодации должно включать комплекс профилактических и медикаментозных мероприятий: снижение зрительной нагрузки, увеличение времени на свежем воздухе, занятия физкультурой, спортом (бадминтон, теннис, плавание) и медикаментозное лечение.

В отечественном исследовании изучали применение медикаментозных препаратов Ирифрин® 2,5% и Ирифрин® БК в целях профилактики перенапряжения аккомодации у школьников при высокой зрительной нагрузке. Школьников разделили на две группы – основную и контрольную. В основной группе при высокой зрительной нагрузке препараты Ирифрин® 2,5% или Ирифрин® БК назначали ежедневно на ночь по две капли в каждый глаз в течение 30 дней, затем два месяца перерыв и повторный 30-дневный курс инстилляций. Согласно результатам исследования, применение препаратов Ирифрин® 2,5% и Ирифрин® БК ассоциировалось с сохранением нормальной аккомодации в течение пяти месяцев. У школьников контрольной группы, не применявших препараты, через пять месяцев отмечалось перенапряжение аккомодации средней степени. Исследователи сделали вывод, что применение препаратов Ирифрин® 2,5% и Ирифрин® БК с профилактической целью четыре раза в год сохраняет нормальную аккомодативную функцию глаза у школьников при высокой зрительной нагрузке. Динамика коэффициента аккомодационного ответа (КАО) и коэффициента высокочастотного компонента аккомодативных микрофлуктуаций (КМФ) в результате закапывания профилактического курса препаратов Ирифрин® и Ирифрин® БК представлены на рис. 1, динамика показателей остроты зрения и рефракции – на рис. 2³.

Кроме того, установлено, что эффективность препаратов Ирифрин® 2,5% и Ирифрин® БК в лечении перенапряжения аккомодации во многом зависит от вспомогательных веществ в их составе, в частности от гипромеллозы. Так, в исследовании оценивали клиническую эффективность лечения и концентрацию действующего вещества – фенилэфрина со вспомогательным компонентом гипромеллозой (Ирифрин® и Ирифрин® БК) по сравнению с фенилэфрином без гипромеллозы у детей с разной степенью перенапряжения аккомодации. Показано, что содержание гипромеллозы в качестве вспомогательного вещества в лекарственной форме препарата фенилэфрина (2,5%-ный раствор) приводит к оптимизации фармакодинамики и фармакокинетики действующего вещества за счет ускорения его проникновения во влагу передней камеры глаза, повышения локальной биодоступности и пролонгирования времени экспозиции⁴.

На сегодняшний день Ирифрин® и Ирифрин® БК с гипромеллозой признаны препаратами выбора для эффективной профилактики и лечения нарушений аккомодации у детей с шести до 12 лет.

В состав препарата Мидримакс® входит комбинация неселективного альфа-адреномиметика фенилэфрина и м-холиноблокатора тропикамида. В качестве вспомогательного вещества препарат содержит гипромеллозу. Мидримакс® в отличие от других комбинированных препаратов эффективно применяется при прогрессирующей близорукости, расстройствах аккомодации.

В целях профилактики и лечения прогрессирующей миопии важно применять комбинированные методы. В исследовании оценивали влияние комбинированного оптико-фармакологического лечения на динамику рефракции, аккомодацию, зрительные функции и толщину хориоидеи у детей с прогрессирующей миопией в сравнении с только оптическим воздействием. Доказано, что сочетание очковой коррекции с периферическим миопическим дефокусом и комбинированного препарата Мидримакс® способствует повышению запаса относительной аккомодации, уменьшению тонуса аккомодации открытого поля до положительных значений. Исследование подтвердило обоснованность и эффективность комбинации фенилэфрина и тропикамида (Мидримакс®) в комплексном лечении близорукости наряду с оптической коррекцией и функциональным лечением (рис. 3)⁵.

В заключение К.К. Шефер отметила, что современный алгоритм ведения пациентов с нарушениями аккомодации и контроль прогрессирования миопии должны быть основаны на индивидуальном подходе с учетом факторов риска развития миопии.

От ортокератологии к лазерной коррекции зрения: простые шаги к успеху

Руководитель федерального центра YourMed, главный офтальмолог сети клиник YourMed и «Гиппократ», к.м.н., доцент кафедры офтальмологии Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко, рефракционный офтальмохирург Наталия Владимировна МАЙЧУК в начале своего выступления подчеркнула актуальность проблемы лечения миопии в силу роста распространенности заболевания, в том числе высокой степени.

Близорукость по мере увеличения аксиальной длины глаза перестает быть просто рефракционной ошибкой. Перерастание оболочек глазного яблока при увеличении его аксиального размера приводит к патологическим изменениям: повреждению мембраны Бруха, истончению сосудистой оболочки, потере клеток ретинального пигментного эпителия и прогрессированию атрофических процессов в макулярной области – развитию миопической макулопатии. Результаты ряда исследований указывают на то, что размер глаза (аксиальная длина) 26 мм и более ассоциируется с повышенным риском развития заболеваний глаза, прежде всего миопической макулопатии⁶. Среди факторов риска развития миопической макулопатии – большая передне-езадняя ось глаза, наличие миопической стафиломы, возраст и женский пол⁷.

Для повышения эффективности результатов рефракционной хирургии и сохранения высоких зрительных функций в долгосрочной перспективе крайне важен контроль миопии.

Ортокератологические линзы (ОКЛ) – один из эффективных методов контроля миопии, стабилизации и профилактики ее прогрессирования. По достижении определенных возрастных критериев в лечении пациентов с ОКЛ используют методы рефракционной хирургии.

Эксперт рассказала о нюансах переходного периода, оптимальных технологиях и подготовке пациентов к кераторефракционной операции (КРО). При отборе пациентов с ОКЛ для проведения рефракционной хирургии важным этапом является оценка восстановления обратной формы роговицы. По данным кератотопограммы выявляют критерии обратного восстановления и инволюции изменений роговицы к исходной форме.

Подготовка к проведению КРО пациентов с ОКЛ включает:

• отмену ОКЛ как минимум за месяц до диагностики;
• проведение стандартного исследования с компьютерной кератотопографией (ККТ) роговицы и сравнением с исходными данными при их наличии;
• назначение слезозамещающих препаратов комплексного действия 4–6 раз в сутки;
• применение гелевых репарантов на ночь при явлениях эпителиопатии;
• повторное обследование через два месяца (Vis, ККТ) с сопоставлением данных через один месяц после отмены ОКЛ.

Проведение КРО возможно при получении двух идентичных кератотопограмм с интервалом один месяц (не менее трех месяцев после отмены ОКЛ).

После отмены ОКЛ наиболее оптимальным видом КРО считается метод лентикулярной хирургии – рефракционная экстракция лентикулы (РЭЛ). Подобное вмешательство направлено на изменение оптической силы роговицы путем удаления через микроразрез лентикулы, сформированный с помощью фемтосекундного лазера и эквивалентной корригируемой аметропии. Одним из методов РЭЛ является ReLEx SMILE – метод фемтосекундной лазерной коррекции зрения путем удаления лентикулы через малый разрез роговицы.

Технологии РЭЛ позволяют обеспечить максимально качественное восстановление глазной поверхности, сохранение биомеханических свойств роговицы и ее чувствительности с минимальным повреждением нервных волокон. Применение РЭЛ у пациентов с миопией не усиливает синдром сухого глаза (ССГ), не провоцирует развитие нейротрофической эпителиопатии, имеет минимальный риск формирования новообразованных сосудов. Метод характеризуется коротким восстановительным периодом с минимальными ограничениями. Важной составляющей схемы ведения пациентов с миопией считается послеоперационное наблюдение, предусматривающее определенный алгоритм фармакологического сопровождения.

В послеоперационном периоде сопровождающая терапия прежде всего направлена на купирование асептической воспалительной реакции, осмокоррекцию, увлажнение, биопротекцию, а также профилактику инфекционных осложнений. В отношении потенциальных возбудителей инфекционных осложнений после офтальмологических операций эффективны антибактериальные препараты из группы фторхинолонов третьего поколения, в частности левофлоксацин 0,5% (Сигницеф®). Левофлоксацин (Сигницеф®) в форме глазных капель 0,5% демонстрирует не только эффективность против широкого спектра возбудителей инфекционных осложнений, но и хорошую переносимость по сравнению с другими антибиотиками. Так, на фоне применения левофлоксацина отмечается минимальное воздействие на состояние глазной поверхности, отсутствие цитотоксичности для эпителия. В схеме ведения пациентов после РЭЛ в качестве профилактики бактериальных осложнений назначают Сигницеф® в течение недели четыре раза в день. Для купирования воспаления применяют глюкокортикостероид (ГКС) фторметолон в форме глазных капель 0,1% (Флоас Моно) по нисходящей схеме: сначала четыре раз в день, затем один раз в день в течение четырех недель. Пациентам после РЭЛ также назначают слезозаместители комплексного действия (например, Офтолик®, Офтолик® БК) по схеме три-четыре раза в день до трех месяцев.

Докладчик отметила, что у ряда пациентов даже после длительной отмены ОКЛ может наблюдаться увеличение роговичного астигматизма относительно исходного уровня. В такой ситуации положительно зарекомендовали себя технологии клапанной хирургии, которые позволяют нивелировать паттерны регулярного астигматизма и обеспечить максимальное качество зрения. Наиболее распространенной современной операцией для исправления близорукости и всех видов астигматизма у пациентов с избыточной толщиной роговичного клапана, повышенным риском развития дестабилизации роговицы является ФемтоЛАЗИК. Метод характеризуется минимальным индуцированием аберраций высших порядков, минимальным риском клапанных осложнений, высокой предсказуемостью параметров роговичного клапана и широким диапазоном корригируемой рефракции.

В схему стандартной фармакологической поддержки после проведения операции методом ФемтоЛАЗИК для купирования болевого синдрома входит нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) Броксинак® в форме глазных капель – инстилляция через 10–20 минут после вмешательства. Кроме того, для снижения риска бактериальных осложнений используют антибактериальный препарат Сигницеф® по одной капле четыре раза в день на протяжении семи дней. Пациентам назначают препарат Флоас Моно по нисходящей схеме на три недели с трех до одного раза в день, а также слезозаместительную (например, Офтолик®, Офтолик® БК) и репаративную терапию.

Недавно в арсенале офтальмологов появился комбинированный препарат Сигницеф® Плюс, который сочетает в себе антибиотик, фторхинолон третьего поколения левофлоксацин и НПВП кеторолак. Препарат Сигницеф® Плюс применяется у взрослых пациентов с 18 лет для профилактики и лечения инфекционных осложнений, боли и воспаления в послеоперационном периоде. Инстилляция комбинированным препаратом Сигницеф® Плюс через 10–20 минут после операции однократно позволяет эффективно купировать болевой синдром, обеспечивает профилактику развития бактериальных глазных инфекций. Преимуществом препарата Сигницеф® Плюс является наличие вспомогательного вещества, повышающего биодоступность активных компонентов, – гидроксипропилбетадекса. Таким образом, Сигницеф® Плюс является оптимальным препаратом для купирования боли, воспаления, предотвращения инфицирования, а также для увлажнения эпителия глазной поверхности благодаря комбинации лекарственных средств с доказанной эффективностью и безопасностью.

Препарат Сигницеф® Плюс можно назначать пациентам после операций фоторефракционной кератэктомии (ФРК) на период до снятия контактной линзы, чтобы, с одной стороны, обеспечить достаточную антибактериальную терапию, с другой – купировать роговичную боль и сделать эту операцию менее болезненной.

Как отметила Н.В. Майчук, в клинической практике встречается группа пациентов, у которых при ношении ОКЛ развиваются осложнения. Они сопровождаются формированием псевдокератинизированного эпителия на поверхности, поэтому у пациента сохраняется паттерн нерегулярного астигматизма. Таким пациентам для нормализации состояния глазной поверхности на период 1–3 месяца показано назначение препарата Флоас Моно (по схеме три раза в день в течение одной недели, два раза в день – на протяжении одной недели), раствора увлажняющего для ухода за глазами, а также протектора эпителия роговицы на ночь в виде геля. После нормализации состояния глазной поверхности пациентам проводят хирургическое лечение, отдавая предпочтение технологиям фоторефракционной хирургии – методу ФРК.

Ремоделирование роговичной ткани в постоперационном периоде после ФРК может сопровождаться развитием субэпителиальной фиброплазии и регрессом рефракционного эффекта.

В целях профилактики и лечения субэпителиальной фиброплазии после ФРК особое внимание уделяется ГКС-терапии. До недавнего времени она реализовывалась назначением препарата дексаметазон. Однако терапия дексаметазоном часто сопровождается высоким риском развития офтальмогипертензии, активизацией герпесвирусной инфекции, замедлением реэпителизации и нейротрофической эпителиопатии. Сегодня наиболее эффективным и безопасным методом ГКС-терапии после ФРК считается назначение фторметолона (Флоас Моно). Флоас Моно назначают по достижении реэпителизации. Доказано, что фторметолон в гораздо меньшей степени повышает внутриглазное давление по сравнению с дексаметазоном, одновременно обладает выраженным противовоспалительным эффектом, сопоставимым с таковым дексаметазона.

Завершая выступление, Н.В. Майчук подчеркнула, что послеоперационное медикаментозное сопровождение пациентов после КРО с признаками астенопии может включать назначение препарата Мидримакс® (тропикамид + фенилэфрина гидрохлорид), который улучшает состояние аккомодационной способности и повышает зрительные функции, обеспечивая пациенту адаптацию к рефракционной хирургии. Ортокератология – эффективный метод контроля миопии, требующий высокого профессионализма и ответственности специалиста и высокой мотивированности пациента. Переходный период к КРО облегчается при сочетании вышеперечисленных факторов и за счет применения современных, индивидуально подобранных технологий коррекции аметропии, что обеспечивает высокий зрительно-функциональный результат.

Компьютерный зрительный синдром: проблемы и перспективы

Вопросам ведения пациентов со зрительными симптомами, обусловленными длительной работой за компьютером, посвятила свое выступление ведущий специалист клиники «Современные медицинские технологии» (Санкт-Петербург), член Экспертного совета по аккомодации и рефракции, к.м.н. Татьяна Николаевна ВОРОНЦОВА. Она отметила, что, по данным 2024 г., число пользователей интернета в России составило 130,4 млн, или 90,4% населения. В 2024 г. среднестатистический пользователь проводил в интернете 8 часов 21 минуту, что на 4,5% больше, чем в 2023 г.⁸

Если рассматривать пользователей интернета в зависимости от возраста, отмечается закономерность: чем моложе пользователь, тем больше времени он проводит за монитором. В возрастной группе 18–24 года 97% респондентов проводят за экраном компьютера более четырех часов в день.

Под термином «компьютерный зрительный синдром» (КЗС), введенным в практику в 1998 г. 
по инициативе Американской ассоциации офтальмологов, понимают симптомокомплекс, вызванный перенапряжением зрительной системы в результате продолжительной работы за компьютером или другим электронным устройством.

По данным российских и зарубежных авторов, КЗС встречается в среднем у 50–75% пользователей^{9, 10}. Развивающийся у таких людей интенсивный субъективный симптомокомплекс (КЗС) нередко становится причиной снижения зрительной работоспособности и в ряде случаев профессиональной непригодности.

По мнению большинства офтальмологов, при КЗС нет патогномоничных симптомов, мало объективных изменений со стороны органа зрения, но много неспецифичных жалоб пациентов. Их можно разделить на группы. Первая группа – жалобы на неприятные ощущения в глазах, такие как покраснение глазного яблока, боль, дискомфорт. Возникновение этих жалоб связано с развитием ССГ (рис. 4). Вторая группа – жалобы на зрение в целом: замедленная перефокусировка при взгляде с клавиатуры на экран монитора, медленное, прогрессирующее снижение остроты зрения вдаль и др. К третьей группе относят жалобы общего характера: на головную боль, головокружение, боль в области шеи. Последняя группа жалоб, которая также ограничивает работоспособность, так называемый синдром карпального канала – боль и неприятные ощущения в области кисти.

Кроме того, у пользователей компьютеров возникают распространенный остеохондроз, нарушение сна. При этом большое количество жалоб пациентов связано с ослаблением иммунитета.

Так, на фоне снижения частоты мигательных движений у пациентов с КЗС нарушается нормальное выделение секрета мейбомиевыми железами на поверхность слезной пленки. В результате истончается липидный слой слезной пленки и возникает повышение испаряемости слезы. В свою очередь секрет мейбомиевых желез задерживается в протоках желез, где нередко и инфицируется.

Еще одним осложнением продолжительной работы на компьютере является увеличение риска инфекционного конъюнктивита и блефароконъюнктивита. При бактериологическом исследовании клавиатуры выделяется большое количество микроорганизмов. При этом на клавиатуре микроорганизмы встречаются чаще, чем на дверных ручках. Пациенты с астенопией нередко трут глаза, что также приводит к возникновению воспалительных изменений в конъюнктиве и веках.

Итак, длительная напряженная работа за монитором становится причиной того, что факторы излучения монитора приводят к сухости и деионизации воздуха, что сушит воздух не только в помещении, но и саму слезную пленку. Это приводит к снижению тактильной чувствительности роговицы и возникновению редких миганий. Повышение испаряемости слезной пленки приводит к развитию ССГ, что тоже вызывает вторичное воспаление в тканях глазной поверхности. Выраженная интенсивность зрительного труда приводит к редким миганиям и широкому раскрытию глазной щели, а дисфункция мейбомиевых желез способствует развитию воспаления.

Помимо традиционных схем лечения блефаритов и блефароконъюнктивитов доступен для применения в клинической практике препарат Блефаровит® в форме геля, содержащего масло листьев чайного дерева, ромашку, облепиху, оказывающие антисептическое и противовоспалительное действие. Препарат содержит также гиалуроновую кислоту в комбинации с витамином E, восстанавливающую и увлажняющую кожу век.

По словам докладчика, к основным причинам возникновения зрительных расстройств относят интенсивную напряженную работу за экраном монитора.

Жалобы на зрительные расстройства возникают вследствие ряда причин. Как известно, экранное изображение резко отличается от бумажного: оно менее контрастное, мерцающее и состоит из отдельных точек – пикселей. Кроме того, на возникновение зрительных расстройств влияют неподвижная поза оператора, необходимость постоянного перемещения обзора с экрана на клавиатуру и возможные погрешности в организации рабочего места.

Тем, кто вынужден подолгу работать за компьютером, рекомендуется придерживаться правила «20–20–20», чтобы справляться со зрительной нагрузкой: каждые 20 минут смотреть в точку, находящуюся примерно в 20 футах (6 метров), в течение 20 секунд. Следует также использовать отдельные очки для работы за компьютером, делать дополнительные 15-минутные перерывы каждые два часа. Важно своевременно проводить коррекцию всех имеющихся, даже минимальных, рефракционных нарушений.

КЗС складывается из двух составляющих – зрительных расстройств и вторичного ССГ.

У пациентов с КЗС целесообразно использовать препараты Ирифрин® 2,5% или Ирифрин® БК. С одной стороны, они содержат фенилэфрин, влияющий на тонус цилиарной мышцы, с другой – гипромеллозу, которая широко используется в качестве основы искусственных слез.

Под руководством российских ученых проведено фундаментальное исследование эффективности препаратов Ирифрин® 2,5% и Ирифрин® БК при КЗС и ССГ. В течение четырех недель пациенты первой группы закапывали ежедневно на ночь препарат Ирифрин® 2,5%, пациенты второй группы – бесконсервантный Ирифрин® БК 2,5%. До и после курса терапии оценивали параметры аккомодации, слезопродукцию, стабильность слезной пленки и эпителий глазной поверхности¹¹. На фоне терапии препаратами Ирифрин® 2,5% и Ирифрин® БК у пациентов наблюдалось уменьшение частоты и выраженности нарушений аккомодации и связанной с ними аккомодативной астенопии, а также вторичного ССГ. В обеих группах зафиксировано снижение субъективного дискомфорта по индексу заболевания глазной поверхности (OSDI), выраженности окрашивания эпителия роговицы раствором флюоресцеина натрия и конъюнктивы раствором бенгальского розового, а также увеличение стабильности слезной пленки. По мнению авторов исследования, положительная динамика в отношении течения и купирования ССГ у пациентов с КЗС на фоне применения препаратов Ирифрин® 2,5% и Ирифрин® БК связана с наличием в их составе гипромеллозы, способствующей стабилизации слезной пленки и улучшению увлажнения глазной поверхности, а также отсутствием консерванта в препарате Ирифрин® БК¹¹.

Таким образом, результаты исследований и реальный практический опыт свидетельствуют о том, что в терапии вторичного ССГ при КЗС необходимо применять бесконсервантные препараты, содержащие полимерные основы слезозаместителей, а также увлажняющие капли – слезозаместители (Офтолик® и Офтолик® БК).

В отличие от большинства препаратов с гиалуроновой кислотой, которые являются медицинским изделием, Офтолик® и Офтолик® БК – двухкомпонентные проверенные лекарственные средства с многолетней доказательной базой. В составе препаратов Офтолик® и Офтолик® БК содержится уникальная комбинация повидона и поливинилового спирта. Данные активные вещества направлены на регенерацию эпителия роговицы и конъюнктивы, улучшение метаболизма клеток глаза и оптимальное увлажнение глазной поверхности.

Докладчик представила клинические случаи КЗС.

Пациентка, 25 лет. Обратилась с жалобами на снижение остроты зрения вдаль, усталость глаз вечером, покраснение глазных яблок. Работает за компьютером по десять часов в день. При осмотре острота зрения без коррекции снижена до 0,2, хорошо корригировалась сферическими линзами до 1,0. Пациентке полгода назад были выписаны очки (-2 дптр). При ношении очков усталость глаз усиливается, появляются тошнота и головокружение.

Пациентке проведена экспресс-циклоплегия Цикломедом по одной капле два раза с десятиминутным интервалом. Получено значительное повышение некорригируемой остроты зрения – до 0,5–0,7. Терапию продолжили препаратом Мидримакс® на ночь в течение одного месяца. После лечения острота зрения значительно улучшилась и бинокулярно составила 0,9. Поскольку пациентка работает за экраном монитора на близком расстоянии, не водит машину, очки ей не назначались.

Пациент, 30 лет. Обратился с жалобами на снижение зрения вдаль и вблизи, расфокусировку вдаль – не может попасть в цель (хобби – охота). Работает в организации, связанной с IT-технологиями, проводит за компьютером 10–14 часов в день. При осмотре острота зрения -1,5. Ближайшая точка ясного видения отдалена от глаза на 27 (OD) и 25 (OS) см.

Пациенту проведена экспресс-циклоплегия Цикломедом по одной капле два раза с десятиминутным интервалом. Выявлен небольшой астигматизм 0,25 дптр и небольшая сфера +0,25. Пациенту назначена терапия препаратом Мидримакс® в течение месяца. После терапии острота зрения составила 2,0. В ходе аккомодографии выявлена практически полная нормализация аккомодограммы. При этом сохранялись симптомы астенопии. Пациенту выписаны очки для работы за компьютером.

Следует отметить, что понятие привычного избыточного напряжения аккомодации (ПИНА) неоднородно. При проведении аккомодографии нередко наблюдается резкое увеличение аккомодационного ответа, рефракция на протяжении исследования меняется скачкообразно или аккомодационный ответ меньше аккомодационного стимула и напоминает аккомодограмму при пресбиопии. Общепринятой классификации ПИНА в России нет. В 1993 г. профессор Е.Е. Сомов предложил выделять нестойкое, умеренно стойкое и стойкое ПИНА в зависимости от того, меняется оно при проведении дивергентной дезаккомодации или нет.

При ПИНА в виде истинного перенапряжения цилиарной мышцы терапией первой линии является экспресс-циклоплегия Цикломедом (закапывание два раза с десятиминутным интервалом). Если в результате применения Цикломеда ПИНА купируется полностью, значит, оно нестойкое и можно назначить монотерапию препаратом Ирифрин® 2,5%. Если в результате экспресс-циклоплегии ПИНА купируется частично, можно сделать вывод об умеренно стойком характере состояния, при котором монотерапии недостаточно. Пациентам в возрасте до 12 лет назначают одномоментное применение Ирифрина 2,5% с тропикамидом, старше 12 лет – препарат Мидримакс® (тропикамид + фенилэфрин). При стойком течении на фоне экспресс-циклоплегии с Цикломедом ПИНА не купируется. В таких случаях желательно назначить Цикломед в течение месяца или закапывать его один раз в неделю на ночь в течение месяца. После терапии Цикломедом в зависимости от возраста пациента проводят комбинированную терапию: Ирифрин® 2,5% с тропикамидом или препарат Мидримакс® (тропикамид + фенилэфрин) (рис. 5).

Лечение ПИНА в виде слабости цилиарной мышцы включает в себя тренировки аккомодации, стимуляцию цилиарной мышцы лазером, полную и рациональную очковую коррекцию. Медикаментозная терапия предполагает использование препарата Ирифрин® 2,5% в течение двух-трех месяцев. После нормализации аккомодограммы можно назначить препарат Мидримакс®. Следует подчеркнуть, что лечение пациентов с ПИНА должно проводиться на фоне назначения витаминов и антиоксидантов. Например, Офтолик® Витамины для глаз – витаминно-минеральный комплекс для глаз и мозга содержит 17 активных компонентов, включая лютеин, ресвератрол (что отличает от других витаминов), коэнзим Q10, витамины C, Е, обладающие антиоксидантными свойствами, и витамины В₁, В₂, В₃, В₆, В₉, В₁₂, известные своими нейропротекторными свойствами. Ресвератрол является мощным антиоксидантом, обладает нейропротекторными свойствами, улучшает гемодинамику глаза (данные в эксперименте на модели ишемии-реперфузии сетчатки у животных) (табл. 2).

Подводя итог, Т.Н. Воронцова отметила высокую эффективность комбинации фенилэфрина и тропикамида (Мидримакс®), препаратов Ирифрин® 2,5% и Ирифрин® БК в комплексном лечении миопии наряду с оптической коррекцией и функциональным лечением. Перечисленные препараты доказали эффективность в клинических исследованиях и реальной практике и входят в клинические рекомендации по лечению близорукости у детей и взрослых¹².