Введение

Согласно современным представлениям, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое заболевание, характеризующееся первичными нарушениями моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, функции пищеводно-желудочного перехода и наличием патологического гастроэзофагеального рефлюкса. Состав рефлюкcата может быть как желудочным, так и смешанным, включая дуоденальное содержимое при сопутствующем дуоденогастральном рефлюксе [1].  ГЭРБ является наиболее распространенным кислотозависимым заболеванием пищеварительной системы, связанным со снижением качества жизни пациентов и с риском развития таких серьезных осложнений, как пищевод Барретта (ПБ) и ассоциированная с ним аденокарцинома пищевода [2]. По данным отечественных эпидемиологических исследований, в том числе метаанализа, включившего 34 192 пациента, обобщенная распространенность симптомов ГЭРБ (изжога и/или регургитация один раз в неделю и чаще) составляет 25,6% среди посетителей амбулаторных медицинских учреждений (95%-ный доверительный интервал (95% ДИ) 17,913–34,147) [3]. ГЭРБ имеет как классические пищеводные симптомы и синдромы, так и ряд внепищеводных проявлений, что создает определенные трудности при диагностике и терапии пациентов [1, 4, 5]. В настоящей публикации рассматриваются наиболее часто встречающиеся вопросы, возникающие как у пациентов, так и у врачей в процессе курации больных, через призму клинических примеров.

Клиническое наблюдение 1

Пациент, 50 лет, с 12-летним анамнезом изжоги, ощущением кислоты во рту. Не реже раза в год проходит эндоскопическое обследование верхних отделов пищеварительного тракта, при этом дважды за период наблюдения был диагностирован эрозивный эзофагит степени А, однократно – степени В по Лос-Анджелесской классификации. Пациент принимает антацидные препараты 1–2 раза в неделю, а также ингибиторы протонной помпы (ИПП) – омепразол, эзомепразол, рабепразол курсами от двух недель до трех месяцев.

Вопрос пациента 1. У меня была изжога при весе на 10 кг меньше нынешнего. Почему каждый раз врачи говорят о необходимости снижения веса? (Вес в настоящее время 121 кг при росте 175 см, индекс массы тела – 39,5.)

Ожирение является независимым фактором риска развития ГЭРБ и более тяжелого ее течения с высокой вероятностью формирования эрозивной формы заболевания и ПБ [6–8]. К ведущим механизмам развития ГЭРБ при ожирении относят как механический фактор, определяющий повышение внутрибрюшного и интрагастрального давления, так и прежде всего гормональную активность висцеральной жировой ткани с изменением выработки адипокинов и системным воспалением, что ассоциировано не только с усугублением имеющихся моторных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но  и со снижением резистентности слизистой оболочки пищевода к воздействию агрессивных молекул рефлюксата [6, 9].

Вопрос пациента 2. Научился справляться с симптомами с помощью антацидов (на фоне приема ИПП потребность в приеме антацидов не чаще двух раз в неделю). Почему необходимо увеличить дозу антисекреторных средств?

В соответствии с клиническими рекомендациями ИПП являются препаратами выбора и должны быть назначены всем пациентам независимо от формы заболевания, в то время как доза и продолжительность терапии определяются тяжестью структурных изменений со стороны слизистой оболочки пищевода. Антацидные препараты носят вспомогательный характер и обеспечивают краткосрочное купирование симптомов, не влияя на заживление эрозий и риск формирования осложнений [1].

Вопрос пациента 3. Насколько эффективно и безо­пасно оперативное лечение ГЭРБ?

Согласно Российскому консенсусу по стандартизации показаний к хирургическому лечению ГЭРБ, при правильном отборе и обследовании пациентов результаты хирургического и медикаментозного лечения сопоставимы. Хирургическое лечение должно проводиться в специализированном стационаре только после обследования, подтвердившего диагноз ГЭРБ [10].

Пациенту проведены эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) (на фоне приема эзомепразола 20 мг за 30 минут до завтрака): выявлен рефлюкс-эзофагит степени А по Лос-Анджелесской классификации, дуо­деногастральный рефлюкс; ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: ультразвуковые признаки диффузных изменений в печени, поджелудочной железе.

Вопрос врача 1. ИПП не обеспечивают полного контроля над симптомами и течением эзофагита.Нужны ли дополнительные обследования?

Следует отметить, что исследование проводили на фоне антисекреторной терапии. Вероятно, обнаружение при ЭГДС эрозивного эзофагита степени А  по Лос-Анджелесской классификации не отражает истинной выраженности воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода в условиях без приема ИПП. Ранее при ЭГДС был обнаружен эрозивный эзофагит степени В, что не требует пересмотра диагноза в соответствии с положениями Лионского консенсуса [11]. Тем не менее при неполном ответе на терапию ИПП необходимо:

1. Оценить приверженность больного лечению. Принимает ли пациент препарат в полной суточной и курсовой дозировке, соблюдает ли рекомендации по времени приема (для большинства ИПП – за 30 минут до еды). Приверженность лечению обратно коррелирует с частотой и выраженностью симптомов [12]. Исследования демонстрируют, что уровень приверженности лечению у больных ГЭРБ остается низким и не отличается существенно у пациентов с эрозивной и неэрозивной формами болезни [13, 14]. Есть данные, что пациенты склонны использовать ИПП по мере необходимости, определяя режим приема опытным путем [14].
2. Убедиться в том, что симптоматика обусловлена именно ГЭРБ, а не другим заболеванием со схожими симптомами (табл. 1). У тех пациентов, у которых отсутствуют эндоскопические изменения, характерные для ГЭРБ, необходимо провести дифференциальный диагноз с другими эзофагитами, а также с функциональными заболеваниями пищевода, в том числе функциональной изжогой и гиперсенситивным пищеводом [15].
3. Учитывать метаболизм ИПП. При наличии подтвержденной ГЭРБ рекомендовано назначить ИПП, метаболизм которого не зависит от генетических особенностей пациента. Выраженность антисекреторного эффекта у быстрых метаболизаторов ниже, чем у медленных метаболизаторов [17].
4. Рассмотреть тактику расширения терапевтических возможностей.

Вопрос врача 2. ИПП не обеспечивают полного контроля над симптомами и течением эзофагита. Что необходимо назначить?

В соответствии с клиническими рекомендациями для повышения эффективности курации пациентов целесообразно включение в комплексную терапию прокинетиков и эзофагопротектора. Данный подход позволяет воздействовать на различные звенья патогенеза ГЭРБ [1].

Возможности применения прокинетиков при лечении ГЭРБ обусловливаются их способностью влиять на важные звенья патогенеза заболевания: они способствуют восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, регулируют моторно-эвакуаторную функцию органов гастро­эзофагеальной зоны, повышая тонус нижнего пищеводного сфинктера и улучшая пищеводный клиренс вследствие стимуляции двигательной функции нижележащих отделов пищеварительного тракта. Наибольший эффект прокинетики оказывают при сочетании ГЭРБ и функциональной диспепсии [1, 18].

Второй группой, улучшающей эффективность терапии, являются эзофагопротекторы. Повреждение слизистой оболочки пищевода рассматривается как нарушение баланса между факторами агрессии и факторами защиты [19, 20]. Назначение ИПП в сочетании с прокинетиками снижает воздействие агрессивных факторов, тогда как назначение эзофагопротекторов позволяет повысить резистентность слизистой оболочки пищевода к воздействию агрессивных молекул рефлюксата [1, 18, 20, 21].

На сегодняшний день группа эзофагопротекторов представлена медицинским изделием Альфазокс® – биоадгезивная формула, состоящая из фиксированного комплекса гиалуроновой кислоты и хондроитин сульфата, растворенных в биоадгезивном носителе (полоксамер 407) [22, 23], обеспечивает защиту слизистой оболочки желудка и пищевода, способствует снижению воспаления и заживлению эрозий пищевода. Эффективность препарата Альфазокс® в комбинации с ИПП в сравнении с монотерапией ИПП неоднократно была продемонстрирована в рамках клинических исследований на популяциях пациентов с типичными формами ГЭРБ [21–27]. Метаанализ трех исследований с участием 181 человека, посвященный оценке эффективности комбинированной терапии эзофагопротектором и ИПП у пациентов с эрозивной формой ГЭРБ, продемонстрировал, что эффективность комбинированной терапии эзофагопротектором и ИПП через четыре недели лечения превосходит таковую при монотерапии ИПП в отношении эпителизации эрозивных дефектов слизистой оболочки пищевода (р = 0,003), однако статистически достоверно не отличается при купировании изжоги [28].

Таким образом, тактика врача в представленном клиническом случае состоит в модуляции факторов риска заболевания, повышении приверженности пациента к соблюдению немедикаментозных и медикаментозных рекомендаций к терапии, назначении комбинированной терапии, включающей ИПП в необходимой курсовой дозе и эпителий-протективную терапию, а также в устранении причин патологического дуоденогастрального рефлюкса.

Клиническое наблюдение 2

Пациентка, 32 года, с более чем трехлетним анамнезом изжоги, беспокоящей ее днем один-два раза в неделю и изредка (не чаще раза в месяц) в ночное время. Вредные привычки: курение (одна пачка в пять-шесть дней). Возникновение симптомов связывает с погрешностями в питании (нерегулярный прием пищи, фастфуд). Дважды была выполнена ЭГДС с выявлением признаков недостаточности кардии, катарального эзофагита, эритематозной гастропатии.

Вопрос пациентки 1. Зачем принимать назначенные врачом ИПП дольше двух недель, если нет эрозий?

Наличие классических проявлений ГЭРБ, таких как изжога и кислотная регургитация, не коррелирует со степенью поражения пищевода [5, 29]. Назначение ИПП является терапией выбора среди всех пациентов с ГЭРБ, вне зависимости от формы заболевания, а при неэрозивной форме продолжительность лечения должна быть не менее четырех недель. Это необходимо для восстановления структуры слизистой оболочки пищевода и создания основы для последующего безрецидивного течения заболевания при устранении факторов риска [1].

Вопрос пациентки 2. Есть ли у меня риск осложненного течения заболевания?

Единственным фактором риска осложненного течения ГЭРБ у данной пациентки является курение, которое связано с повышенным риском развития ПБ и ассоциированной с ним аденокарциномы пищевода [30]. Риск формирования ПБ увеличивается с ростом стажа курения (по показателю индекса пачка/лет) (p < 0,01) и одновременно снижается с длительностью отказа от сигарет (p = 0,01) [31]. Таким образом, пациентке рекомендован отказ от курения для снижения вероятности развития ПБ и аденокарциномы пищевода (АКП). Обобщенные данные о критериях скрининга ПБ, предложенные различными профильными сообществами, представлены в табл. 2.

Вопрос врача 1. Не является ли наличие изжоги проявлением функционального заболевания?

На сегодняшний день ГЭРБ рассматривается как заболевание с различными фенотипами (рис. 1), в том числе с преобладанием кислого рефлюкса, слабокислого рефлюкса, с превалирующей висцеральной гиперчувствительностью, моторными нарушениями и непищеводными проявлениями заболевания [32]. Безусловно, в связи с отсутствием убедительных эндоскопических данных для ГЭРБ данной пациентке требуется проведение 24–48-часовой рН-импедансометрии, чтобы доказать наличие патологического рефлюкса.

По данным 48-часовой pH-импедансометрии, у пациентки общее количество эпизодов рефлюкса превышало 80 в сутки, время экспозиции кислоты в пищеводе (рН < 4) составляло 6% от оцениваемого времени, а уровень базового ночного импеданса – 2200 Ом. При расчете баллов по калькулятору Lyon score (табл. 3, 4) значение составило 9 баллов, что соответствует критериям патологического гастроэзофагеального рефлюкса и убедительно подтверждает наличие ГЭРБ [33].

В последние годы также была предложена еще одна шкала – Milan score, основанная на данных манометрии пищевода высокого разрешения и предназначенная для количественной оценки нарушения антирефлюксного барьера. Исследования демонстрируют, что комбинированное использование Миланской и Лионской шкал позволяет повысить точность диагностики и предсказательную ценность в отношении эффективности терапии ГЭРБ [33].

С учетом наличия неэрозивной формы ГЭРБ (НЭРБ) оптимальной терапевтической стратегией является назначение ИПП в сочетании с эзофагопротектором для достижения контроля симптомов и снижения выраженности синдрома повышенной эпителиальной проницаемости, который рассматривается как один из ключевых патогенетических механизмов НЭРБ. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование продемонстрировало, что применение препарата Альфазокс® в течение 15 дней в комбинации с ИПП при лечении пациентов с НЭРБ позволяет достичь значимого и быстрого облегчения симптомов. Синергический эффект эзофагопротектора и ИПП свидетельствует, что защита слизистой оболочки в сочетании с подавлением кислотопродукции может облегчать симптомы НЭРБ и улучшать качество жизни у большего числа пациентов, снижая частоту случаев неэффективности терапии [25].

Таким образом, тактика в представленном клиническом случае состоит в отказе от курения со стороны пациентки (фактор риска ГЭРБ и ее осложненного течения); выявлении продуктов-триггеров, провоцирующих симптомы, и формировании полезных пищевых привычек; назначении комбинации ИПП в необходимой курсовой дозе (четыре недели) и эзофагопротектора как меры повышения резистентности слизистой оболочки пищевода.

Клиническое наблюдение 3

Пациент, 34 года, с восьмилетним анамнезом изжоги, которую он купирует антацидами, альгинатами. Один-два раза в год принимает ИПП (омепразол, эзомепразол, рабепразол) курсами в течение четырех недель, а также эпизодически «по требованию». За последний год трижды проходил лечение у оториноларинголога в связи с тонзиллитом (чувство першения в горле, осиплость голоса при отсутствии заложенности носа, повышение температуры). После выполнения ларингоскопии (рис. 2) оториноларингологом были рекомендованы консультация гастроэнтеролога и эндоскопическое исследование. Проведена видеоэзофагогастродуоденоскопия (рис. 3) аппаратом экспертного класса (Olympus EVIS EXERA III  (CV-190).

Вопрос пациента. В чем причина появления ларингеальных симптомов?

Согласно Монреальской классификации симптомов ГЭРБ, внепищеводные проявления ГЭРБ подразделяются на две группы: к первой относят симптомы, связь которых с ГЭРБ уже установлена (хронический кашель, связанный с рефлюксом, хронический ларингит, бронхиальная астма и эрозии эмали зубов); ко второй – проявления, связь которых с ГЭРБ лишь предполагается (фарингит, синуситы, идиопатический легочный фиброз, рецидивирующий средний отит) [4]. Формирование внепищеводных, прежде всего ларингофарингеальных, симптомов ГЭРБ связывают с двумя основными механизмами: прямым (аспирационным) и косвенным (через иннервацию блуждающим нервом). Прямой механизм связан с ларингофарингеальным («высоким») рефлюксом (ЛФР) – аспирацией кислого или смешанного содержимого, способствующей прямому повреждению эпителия гортани, трахеи, бронхов и легочной ткани из-за меньшей его устойчивости к агрессивному воздействию рефлюксата. Это создает условия для формирования хронического воспаления и раздражения нервных окончаний в зоне повреждения. Косвенный механизм обусловлен общей иннервацией пищевода, органов дыхательной и сердечно-сосудистой систем через блуждающий нерв. ЛФР оказывает стимулирующее действие на вагусную рефлекторную дугу, и на этом фоне возникают кашель, боль в груди сердечного типа или спазм бронхов. Изменение градиента давления между брюшной и грудной полостями во время акта кашля может вызвать порочный круг кашля и рефлюкса [34].

Согласно рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA, 2023), Дубайскому и Сан-Диегскому консенсусам, при наличии ЛФР требуются междисциплинарный подход и убедительные данные в отношении наличия ГЭРБ [33–35]. Наиболее достоверным инструментальным методом верификации считается 24–48-часовая гипофарингеально-пищеводная многоканальная  pH-импедансометрия [34, 37]. В то же время в ряде стран применяется неинвазивный скрининговый метод – определение пепсина в слюне, который может указывать на заброс желудочного содержимого в полость рта и верхние отделы дыхательных путей [38].

Вопрос врача. Есть ли особенности терапии ГЭРБ с внепищеводными симптомами?

Хотя антисекреторная терапия с использованием ИПП и является терапией первой линии в рамках индукции и поддержания ремиссии ГЭРБ [1], ее эффективность у пациентов с внепищеводными симптомами ГЭРБ субоптимальна: у 50% больных не отмечается клинического ответа на лечение в течение 8–12 недель, а у 15% наблюдается лишь частичное улучшение симптомов [39, 40]. Результаты двух метаанализов также не продемонстрировали существенной пользы от монотерапии ИПП у данной категории больных [41, 42]. В этой связи перспективным направлением является включение в комплексную терапию эзофагопротекторов, обладающих обволакивающим действием и формирующих механический барьер, защищающий слизистую оболочку пищевода и гортани от агрессивных компонентов рефлюксата [43–46].

Клинические исследования, в том числе отечественное исследование «Экстразокс», демонстрируют, что добавление эзофагопротектора к стандартной терапии ГЭРБ способствует выраженному регрессу как пищеводной, так и внепищеводной симптоматики при анализе динамики показателей шкалы симптомов рефлюкса RSI (Reflux Symptom Index), уменьшению ларингоскопических признаков ЛФР по шкале признаков рефлюкса RFS (Reflux Finding Score), а также снижению потребности в антацидах по сравнению с монотерапией ИПП [43, 45, 46]. При этом, по результатам исследования «Экстразокс», у 42,7% (95% ДИ 38,5–46,9) отмечалось полное исчезновение экстраэзофагеальных симптомов ГЭРБ (опросник RSI – 0 баллов) на фоне комплексной терапии ИПП и эзофагопротектором [43].

Особого внимания заслуживает форма Альфазокс табс®, содержащая комбинацию гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата, в виде медленно растворяющихся таблеток для рассасывания. Такая форма обеспечивает длительный контакт активных компонентов со слизистой оболочкой глотки, способствует формированию устойчивой защитной пленки, предотвращающей контакт с соляной кислотой и пепсином, ускоряет заживление поврежденных тканей, стимулирует слюноотделение и снижает сухость и раздражение слизистой [47–49].

Формирование протективного слоя на поверхности слизистой оболочки гортани при применении Альфазокс табс® обеспечивает дополнительную защиту от агрессивных факторов рефлюксата и способствует ускорению процессов репарации. Это обосновывает целесообразность раннего назначения комбинированной терапии – ИПП в сочетании с эзофагопротектором – у пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ для повышения эффективности курации и улучшения прогноза [43].

Таким образом, тактика врача в представленном клиническом случае состоит в назначении ИПП в адекватных суточной и курсовой дозировках, а также добавлении к терапии эзофагопротектора.

Заключение

Наибольшие сложности в курации больных ГЭРБ создают трудности проведения дифференциального диагноза при отсутствии убедительных эндоскопических признаков, что обусловливает необходимость комплексного обследования при подозрении на внепищеводные проявления заболевания с учетом особенностей ведения пациентов с неполным ответом на терапию ИПП. Самые часто встречающиеся вопросы, с которыми сталкиваются клиницисты в реальной клинической практике, касаются рационального выбора антисекреторной терапии, а также места применения прокинетиков и эзофагопротектора в комплексной терапии ГЭРБ.

Информация о финансировании. Статья подготовлена в рамках выполнения работ по государственному заданию Минздрава России «Разработка метода неинвазивной диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ» (номер гос. регистрации: №125050605846-4 от 06.05.2025 г.).

Management of Gastroesophageal Reflux Disease: Common Questions from Patients and Physicians

M.A. Livzan, PhD, Prof., Corresponding member of the RAS, O.V. Gaus, PhD, Prof., K.A. Martirosyan, S.I. Mozgovoy, PhD, Prof., D.S. Bordin, PhD, Prof.

Omsk State Medical University
A.S. Loginov Moscow Clinical Scientific Center
Russian University of Medicine, Moscow
Tver State Medical University

Contact person: Olga V. Gaus, gaus_olga@bk.ru

This article addresses current issues in the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease (GERD) from the perspective of modern evidence-based medicine. Key clinical questions frequently encountered by both patients and physicians are discussed in detail, including the impact of body weight and lifestyle on disease progression, the role of antacids, proton pump inhibitors and prokinetics in GERD therapy, indications for surgical intervention, principles of managing non-erosive and erosive forms of the disease, as well as considerations for patients with extraesophageal manifestations. Special attention is given to combination therapy using esophagoprotector – agent that provide mechanical protection of the laryngeal and esophageal mucosa by promoting structural restoration and normalizing barrier function. Clinical cases illustrating common challenges in managing GERD patients are presented, along with practical decision-making algorithms.

Funding information. This article was prepared as part of the Russian Ministry of health's state assignment “Development of a method for non-invasive diagnosis of extraesophageal manifestations of GERD” (state Registration No 125050605846-4, dated May 6, 2025).