Современные тенденции развития цифровых технологий закономерно способствуют повсеместному использованию персональных компьютеров, планшетов, телефонов и прочих электронных гаджетов¹, причем не только в профессиональных целях, но и для решения широкого круга когнитивных задач в так называемой цифровой среде. Безусловно, активная работа за компьютером, равно как и с планшетом, смартфоном и другими электронными гаджетами, не может не отражаться на функциональном и морфологическом состоянии органа зрения [1].

Результатом такого воздействия стал компьютерный зрительный синдром (КЗС; computer vision syndrome (CVS), или цифровое напряжение глаз), представляющий собой сочетание симптомокомплексов хронического зрительного утомления (как правило, аккомодативной и смешанной астенопии) и артифициального синдрома сухого глаза (ССГ), непосредственно связанных с просмотром экрана цифрового устройства [2]. При этом увлечение компьютерами, планшетами и телефонами распространилось и на детей, и на пожилых людей, не менее активно общающихся в социальных сетях. Например, в литературе даже фигурирует так называемый синдром компьютерных видеоигр, закономерно свойственный детям и подросткам [2, 3].

Сегодня КЗС страдают 50–75% пользователей персональных компьютеров [4–7]. При этом характерные жалобы, возникающие на фоне систематической ежедневной работы за компьютером более четырех часов, отмечают 60%, а через шесть часов – уже практически 100% пользователей. В результате у людей, находящихся за компьютером более четырех часов в рабочую смену, в 96% случаев имеются признаки КЗС [4].

Говоря о патогенезе КЗС, специалисты выделяют следующие факторы, вызывающие чрезмерное зрительное утомление (аккомодативную или смешанную астенопию):

• некачественное изображение на мониторе компьютера (или гаджета);
• трудности зрительного восприятия изображения проекционного типа;
• влияние электромагнитного излучения компьютера на организм пользователя;
• неправильная организация рабочего места [1].

Перечисленные патогенные факторы изолированно, но чаще в различных комбинациях обусловливают развитие аккомодативной и смешанной зрительной астенопии, а также напряжение аккомодации с увеличением манифестной (без циклоплегии) рефракции глаза. При этом развивается достаточно интенсивный субъективный симптомокомплекс, характеризующийся обилием астенопических жалоб, который и составляет основу КЗС.

Подобные жалобы отмечались у обследованных нами в 2015 г. студентов, систематически использовавших электронные учебники, в зависимости от качества экрана (жидкокристаллический или электронные чернила) [8]:

• головная боль – 55,6–75,0%;
• тошнота и головокружение – 22,2–25,0%;
• затуманивание зрения – 25,0–77,8%;
• чувство жжения в глазах и покраснение глаз – 77,8–100%;
• боль при движении глаз – 50,0–66,7%;
• чувство тяжести в глазах – 66,7–75,0%.

Отмечались также случаи повышения внутриглазного давления на фоне развивающегося КЗС [9]. Кроме того, ряд авторов наблюдали неустойчивость аккомодации, снижение ее положительных и отрицательных запасов и преходящее нарушение бинокулярного зрения (рис. 1) [10].

Другой не менее значимой составляющей КЗС является ССГ. Безусловно, его развитие происходит одновременно с появлением астенопических признаков и стимулируется в основном теми же патогенными факторами. Среди их широкого многообразия ключевое значение имеет электромагнитное излучение, которое воздействует как на воздух на рабочем месте оператора (пользователя), высушивая и деионизируя его, так и непосредственно на прероговичную слезную пленку, нарушая ее стабильность [1, 11].

Кроме того, определенную роль играет расширение площади экспонируемой глазной поверхности, связанное с широким раскрытием глазной щели при пристальном взгляде оператора на монитор; причем этот показатель зависит от направления взгляда на монитор (табл. 1) [12].

Однако наиболее значимым фактором, определяющим развитие ССГ при КЗС, является снижение частоты мигательных движений (с 12–15 до 4–5 в минуту). Оно связано как с напряженностью зрительного труда, так и со снижением тактильной чувствительности роговицы на фоне деионизации воздуха. При этом на фоне снижения частоты мигательных движений закономерно нарушается и нормальное выделение секрета мейбомиевыми железами на поверхность слезной пленки. Важно отметить, что наряду с закономерным истончением ее липидного слоя и повышением испаряемости липидный секрет мейбомиевых желез задерживается на свободном крае век и в протоках желез и не выделяется наружу из-за отсутствия полноценных миганий. В результате развивается обструктивная дисфункция мейбомиевых желез [13].

Обычно ССГ у пациентов с КЗС развивается на фоне повышения испаряемости прероговичной слезной пленки (рис. 2).

Безусловно, симптоматику ксероза утяжеляет наличие ранее возникшего ССГ [10], а также прочих факторов риска развития данного заболевания. Среди их широкого спектра для пользователя персонального компьютера наиболее характерны воздействие кондиционеров и тепловентиляторов, ношение контактных линз, использование средств косметики, систематический прием различных медикаментозных препаратов и др. При этом каждый из этих факторов способен и самостоятельно стимулировать развитие ССГ.

В частности, по данным A. Tauste и соавт., у пациентов, использующих контактные линзы, КЗС развивается быстрее и протекает в более тяжелой форме: частота его встречаемости в этой группе составляет 16,9–95,0%, тогда как среди лиц, не пользующихся линзами, – 9,9–57,5% [14]. Этот факт можно объяснить еще большим уменьшением частоты миганий, повышением осмолярности слезы и снижением слезопродукции на фоне ношения контактных линз.

Вместе с тем L. Singh и соавт. доказали обратное: ССГ в свою очередь способен оказывать существенное влияние на зрительные функции, повседневную деятельность, социальное и физическое здоровье, производительность труда и качество жизни. На основании результатов обследования 125 больных ССГ и 125 здоровых добровольцев авторы установили, что у пациентов с ССГ легкой, средней и тяжелой степени нарушения психологического комфорта составили 23, 97 и 100% соответственно [15]. Безусловно, на фоне развивающегося ССГ утяжеляется и астенопический компонент КЗС. Следовательно, оба составляющих компьютерного зрительного синдрома (сухого глаза и астенопии) оказывают взаимное влияние, закономерно утяжеляя клиническое течение заболевания.

С учетом особенностей патогенеза ССГ у таких пациентов развивающийся ксероз глазной поверхности закономерно сопровождается развитием вторичного воспалительного процесса в соответствующих тканях [11, 16, 17]. При этом установлено, что на фоне развивающегося ССГ наблюдается также снижение концентрации в слезной жидкости глюкокортикоидных гормонов. Так, уровни кортизола, адионина и 17-гидроксипрогестерона у пациенток с ССГ значительно снижены по сравнению со здоровыми женщинами [18]. Этим отчасти можно объяснить, с одной стороны, развитие и поддержание у таких пациентов воспалительного процесса в тканях глазной поверхности, с другой – необходимость местной стероидной заместительной терапии.

Следовательно, алгоритм ведения пациентов с КЗС должен включать в себя мероприятия, направленные на купирование аккомодативной астенопии и лечение артифициального ССГ. При этом такие мероприятия должны осуществляться комплексно и в определенной последовательности (рис. 3).

В частности, купировать воспалительный процесс в тканях глазной поверхности призваны инстилляции в конъюнктивальную полость глюкокортикоидного препарата фторметолона в составе глазных капель Флоас Моно (Sentiss). Эффективность препарата доказана многочисленными клиническими исследованиями [19–21]. Одновременно целесообразно использование инстилляций препарата искусственной слезы (Офтолик, Sentiss) в целях увлажнения глазной поверхности и нормализации метаболизма ее эпителия и локализующихся в конъюнктиве железистых клеток. Кратность инстилляций препарата определяется индивидуально и зависит от динамики купирования клинических признаков дискомфорта. Препараты искусственной слезы комбинированного действия, зарегистрированные в России, представлены в табл. 2.

По мере снижения выраженности воспалительных явлений и клинических признаков ксероза глазной поверхности (обычно в пределах месяца) можно приступить к купированию симптомов аккомодативной и смешанной астенопии и привычно-избыточного напряжения аккомодации (ПИНА). Эту задачу позволяют решить инстилляции в конъюнктивальную полость (ежедневно на ночь) комбинированного препарата 5%-ного фенилэфрина гидрохлорида и 0,8%-ного тропикамида Мидримакс (Sentiss), эффективность которого в лечении пациентов с КЗС доказана в ряде исследований [1, 8, 22].

После купирования клинических проявлений КЗС дальнейшее наблюдение и лечение пациентов должны быть направлены на диагностику и коррекцию привычно-избыточного напряжения аккомодации, осуществляемые традиционными методами [1, 22–25]. Необходимы также купирование проявлений вторичного ССГ и поддержание нормального метаболизма тканей глазной поверхности и цилиарной мышцы (например, с помощью Офтолик витамины для глаз). Офтолик витамины для глаз – биоактивный комплекс, специально разработанный для питания глаз и питательной поддержки мозга (содержит 17 компонентов, в том числе коэнзим Q10, зеаксантин, витамины C, Е, ликопин, лютеин, ресвератрол, витамины группы В).

В частности, показаны периодические курсы инстилляций препаратов фенилэфрина гидрохлорида (Ирифрин) [26] либо фенилэфрина в сочетании с тропикамидом (Мидримакс), а также (при наличии признаков роговично-конъюнктивального ксероза) – инстилляции слезозаменителя Офтолик или Офтолик БК (без консервантов) (Sentiss). Следует отменить, что лекарственный препарат Офтолик обновился: изменились упаковка, флакон (с кольцом первого вскрытия) и состав. Офтолик – это уникальная комбинация повидона, поливинилового спирта и натрия гиалуроната (в качестве вспомогательного вещества). Поливиниловый спирт уменьшает силу поверхностного натяжения в водных растворах, препятствует быстрому оттоку слезы по слезоотводящим путям, стимулирует процессы регенерации эпителия роговицы и конъюнктивы. Поливинилпирролидон повышает смачиваемость гидрофобного эпителия роговицы и конъюнктивы, лишенного муцинового покрытия, стимулирует выработку эндогенного интерферона. Смесь поливинилпирролидона с поливиниловым спиртом обеспечивает более длительное смачивание глазной поверхности. Высокая гигроскопичность гиалуроновой кислоты способствует связыванию молекул воды и их длительному удержанию на поверхности роговицы и конъюнктивы. Кроме того, гиалуроновая кислота обладает противовоспалительными и репаративными свойствами.

■■■

Рациональной тактикой лечения пациентов с КЗС считается комплексное последовательное применение противовоспалительного (Флоас Моно), увлажняющего (Офтолик, Офтолик БК) лекарственных препаратов, средств купирования астенопического компонента КЗС и ПИНА (Ирифрин, Ирифрин БК, Мидримакс) с последующим систематическим курсовым применением препаратов, нормализующих работу цилиарной мышцы (Ирифрин, Мидримакс, Офтолик витамины для глаз), и постоянным – увлажняющих глазную поверхность (Офтолик/Офтолик БК). Рассматриваемый алгоритм апробирован в ходе обследования и лечения пациентов (подростков и лиц молодого возраста) с компьютерным зрительным синдромом.

Algorithm of Treatment Measures for Different Categories of Patients with Computer Vision Syndrome 

V.V. Brzheskiy, PhD, Prof.

St. Petersburg State Pediatric Medical University 

Contact person: Vladimir V. Brzheskiy, Vvbrzh@yandex.ru

Modern trends in the development of digital technologies naturally contribute to the widespread use of electronic gadgets to solve a wide range of cognitive tasks in the so-called digital environment. The result of this exposure was computer vision syndrome (CVS), a combination of symptoms of chronic visual fatigue and artificial dry eye syndrome (DES). Taking into account the peculiarities of the pathogenesis of DES, the developing xerosis of the ocular surface is naturally accompanied by the development of a secondary inflammatory process. The algorithm for managing patients with CVS provides for measures aimed at relieving accommodative asthenopia and treating articial DES. The most rational management strategy for patients with CVS is considered to be the complex sequential use of anti-inflammatory (Floaсe Mono) and tear-replacing moisturizing (for example, Ophtholique and Ophtholique BK) drugs, means of relieving the asthenopic component of CVS and habitual excessive tension of accommodation (Irifrin, Irifrin BK, Mydrimax). In the future, systematic course use of drugs that normalize the work of the ciliary muscle (Irifrin, Irifrin BK, Mydrimax, Ophtholique vitamins for eyes), and permanent use of products that moisturize the ocular surface (Ophtholique, Ophtholique BK) is provided.