Введение

Симптомы нижних мочевых путей (СНМП) – наиболее частая причина обращения к урологу пациентов мужского пола [1, 2]. Развитие СНМП в подавляющем большинстве случаев связано с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) в сочетании с хроническим простатитом, при этом требуется индивидуальный алгоритмический подход к диагностике и лечению с использованием клинических данных, методов визуализации, а также новых возможностей, в том числе применением искусственного интеллекта [3, 4]. Прогрессирующее старение населения приводит к повышению обращаемости мужчин с сопутствующей СНМП коморбидной патологией, такой как простатит и рак простаты, к специалистам [5]. Однако проявления как ирритативной, так и обструктивной симптоматики могут быть связаны и с другими причинами: инсулинорезистентностью, метаболическим синдромом, гормональными нарушениями, заболеваниями, ассоциированными с нарушением микробиома [6–10]. Доказано, что СНМП значительно ухудшают не только физическое, но и психическое состояние мужчин, поэтому улучшение качества жизни пациента является основным критерием эффективности проводимой терапии [11].

Современные клинические рекомендации недостаточно четко отражают алгоритмы ведения пациентов с наличием ДГПЖ и коморбидными состояниями, о чем свидетельствует огромный выбор оперативных пособий, в том числе малоинвазивных, поэтому уролог испытывает трудности в выборе тактики лечения [1, 12]. И именно поэтому даже после успешно выполненного оперативного вмешательства, если до операции недостаточно учитывались коморбидные состояния, в большой доле случаев сохраняются СНМП [13]. По различным данным, только одному из ста пациентов с СНМП требуется хирургическое вмешательство [14, 15]. Пациенты в послеоперационном периоде вынуждены длительно принимать различные препараты, что приводит к росту неудовлетворенности результатами операции, а в ряде случаев к неоднократным повторным оперативным вмешательствам. Кроме того, любое хирургическое лечение, особенно у возрастных пациентов, несет определенные риски: послеоперационную летальность, развитие сердечно-сосудистых событий, тромбоэмболических, геморрагических, инфекционно-воспалительных осложнений, а также необходимость повторных операций [16].

Необходимы доказательные исследования, в ходе которых сравнивались бы результаты длительной медикаментозной терапии и раннего хирургического вмешательства, по результатам которых можно было бы определить, какой подход более эффективен в долгосрочной перспективе с учетом старения населения. В настоящее время оба подхода имеют свои преимущества и недостатки. Также должно учитываться мнение пациента в принятии решения о методе лечения [17].

Первой линией консервативной терапии является назначение препаратов из группы альфа-1-адреноблокаторов, из которых самым безопасным и эффективным показал себя тамсулозин [18]. В ряде случаев отмечается недостаточная эффективность консервативной терапии, что связано с назначением генерических форм альфа-1-адреноблокаторов, которые не всегда обладают теми же свойствами, что и патентованные оригинальные препараты (Омник или Омник Окас) [19, 20]. Эффективность препаратов может быть снижена у пациентов, имеющих метаболический синдром, избыточную массу тела, анемию или дислипидемию, что приводит к нарушениям работы желудочно-кишечного тракта и влияет на фармакокинетику и фармакодинамику пероральных форм тамсулозина [21–23]. Как правило, большинство урологов ограничиваются назначением только альфа-1-адреноблокаторов, не учитывая такие коморбидные состояния, как дислипидемия, гормональные нарушения, инсулинорезистентность и метаболический синдром. Поиск эффективных и безопасных методов лечения СНМП, особенно у пациентов с выраженной коморбидностью, является одной из ведущих задач современной урологии. В последние годы благодаря лучшему пониманию этиологии и патогенеза простатита, разработке новых терапевтических подходов значительно улучшено качество жизни пациентов и снижено количество неоправданных биопсий простаты и оперативных вмешательств [1].

В настоящее время на российском рынке появился отечественный комбинированный препарат в суппозиториях, содержащий экстракт простаты и тамсулозин. Он доказал свою эффективность у пациентов, перенесших трансуретральную резекцию предстательной железы по поводу ДГПЖ [24–26], а также при профилактике инфекционно-воспалительных осложнений после биопсии предстательной железы [27], и широко используется в лечении хронического простатита и ДГПЖ [28, 29].

Цель статьи – описание клинического примера эффективности использования данного препарата в консервативной терапии СНМП, обусловленных ДГПЖ, у коморбидного пациента.

Клиническое наблюдение

Пациент К., 66 лет, в феврале 2025 г. обращался к урологу по месту жительства с жалобами на ирритативную и обструктивную симптоматику в виде учащенного днем до 12 раз безболезненного мочеиспускания, слабую струю мочи, ноктурию до трех раз, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Дополнительно отмечал снижение либидо и быструю эякуляцию. В течение года имело место прогрессирование вышеописанных симптомов. При обследовании выявлен повышенный до 4,8 нг/мл уровень простатспецифического антигена (ПСА), в областном клиническом онкологическом диспансере г. Владимира выполнена биопсия предстательной железы. Заключение: признаки железисто-стромальной гиперплазии и хронического простатита, данных о неопластическом процессе нет. Урологом предложено оперативное лечение в объеме трансуретральной резекции простаты и назначен тамсулозин в дозе 0,4 мг по одной капсуле один раз в сутки длительно. На фоне применения препарата пациент отмечал выраженное снижение артериального давления, головокружение, ухудшение эрекции и ретроградную эякуляцию, с этими жалобами обратился к урологу-андрологу в «Центр современной медицины» (г. Владимир).

В анамнезе инфекции, передаваемые половым путем, отрицает. Отмечал моногамные отношения, половые контакты два – три раза в месяц, продолжительностью до одной минуты, оргазма и эякуляции достигал во всех случаях, спонтанные утренние эрекции два – три раза в неделю, мастурбаций и поллюций не отмечал.

При осмотре: общее состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение по гиперстеническому типу, пропорциональное. Рост – 174 см, вес – 87 кг, окружность талии – 106 см, индекс массы тела – 29. Температура тела – 36,6 °С, артериальное давление – 130/80 мм рт. ст., пульс – 80 уд/мин, частота дыхательных движений – 18 в минуту. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, патологических шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Почки интактные. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно не определяется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез около 1,5 литра в сутки, мочеиспускание учащенное и затрудненное, безболезненное. Стул регулярный, без примеси крови.

Status localis: оволосение по мужскому фенотипу, молочные железы не увеличены; кожа мошонки без гиперемии, обычного цвета, складчатость сохранена; яички в мошонке, нормальных размеров, безболезненные, вены гроздьевидного сплетения пальпаторно не расширены, проба Вальсальвы отрицательная; выделений из уретры нет; губки наружного отверстия уретры без гиперемии.

Per rectum: простата безболезненная, увеличена, контуры четкие, ровные, плотноэластической консистенции, доли симметричные, междолевая борозда сглажена, границы четкие, слизистая прямой кишки над железой подвижная.

По шкале международной оценки симптомов простаты (International Prostate Symptom Score, IPSS) тяжесть ДГПЖ – 19 баллов, качество жизни (Quality of Life, QoL) – 5 баллов, международный индекс эректильной функции (МИЭФ-5) – 11 баллов.

Данные биохимического и гормонального обследования отражены в табл. 1.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований следующие.

Общий анализ крови: уровень эритроцитов – 4,42 × 10¹²/л, гемоглобина – 135 г/л, тромбоцитов – 289 × 10⁹/л, лейкоцитов – 8,1 × 10⁹/л, гематокрит – 42%; нейтрофилы (в процентном соотношении) – 35,7%, лимфоциты – 53,1%, моноциты – 6,8%, эозинофилы – 4,3%, базофилы – 0,1%; скорость оседания эритроцитов – 4 мм/ч.

Общий анализ мочи: светло-желтого цвета, прозрачная, pH – 5,9; удельный вес – 1025, лейкоциты – 2–3 в поле зрения; эпителий плоский – 1–2 в поле зрения; эритроциты, белок, глюкоза и бактерии не обнаружены.

Бактериологический анализ мочи: роста микроорганизмов нет.

Микроскопический анализ секрета предстательной железы: без патологии, лейкоциты до пяти в поле зрения.

Бактериологический анализ секрета предстательной железы: роста микроорганизмов нет.

Анализ эякулята методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с применением теста «Андрофлор»: общая бактериальная масса – 10^3,5 геном-эквивалента (ГЭ)/образец; ДНК патогенных микроорганизмов не выявлена; Candida spp. ниже порогового значения; структура бактериального микробиома соответствует норме.

Урофлоуметрия: максимальная скорость потока мочи (Q_max) – 7,7 мл/с при объеме мочеиспускания 237,4 мл (рис. 1).

Трансректальное ультразвуковое исследование (SonoScape S40Pro) предстательной железы до лечения: объем (V) предстательной железы – 75,8 см³; контуры ровные, четкие, транзиторная зона вдается в просвет мочевого пузыря на 0,9 см; эхогенность обычная, эхоструктура диффузно неоднородная за счет узлов гиперплазии до 2,8 см, кист до 0,7 см и кальцинатов до 0,3 см; периферическая зона однородная, семенные пузырьки и мочевой пузырь без эхопатологии; V остаточной мочи – 75 мл.

Заключение: ДГПЖ, эхопризнаки хронического простатита, наличие остаточной мочи.

Пациент консультирован эндокринологом, установлен диагноз: инсулинорезистентность; гиперпролактинемия функционального характера. Были назначены метформин и каберголин, по результатам магнитно-резонансной томографии гипоталамо-гипофизарной зоны с контрастированием органической патологии не выявлено. По результатам первичного приема урологом-андрологом выставлен диагноз: доброкачественная гиперплазия предстательной железы (IPSS – 19 баллов, QoL – 5 баллов, МИЭФ-5 – 11 баллов); хронический простатит, ремиссия; гиперпролактинемия функционального характера; инсулинорезистентность; избыточная масса тела; эректильная дисфункция. Пациенту был назначен препарат экстракта простаты в комбинации с тамсулозином ректально, по одной свече на ночь курсом три месяца.

При повторном приеме через три месяца на фоне лечения (препарат экстракта простаты в комбинации с тамсулозином, каберголин и метформин) пациент отметил улучшение общего самочувствия и мочеиспускания, отсутствие ночных мочеиспусканий, улучшение либидо и эректильной функции: IPSS – восемь баллов, QoL – один балл, МИЭФ-5 – 18 баллов. Побочных эффектов в виде гипотензии и ретроградной эякуляции не было. Объективно наблюдалось улучшение значений урофлоуметрии: Q_max – 22,7 мл/с (табл. 2, рис. 2), по данным статистического анализа отмечены достоверные изменения основных показателей (p < 0,05).

По данным трансректального ультразвукового исследования отмечено уменьшение объема предстательной железы и остаточной мочи (V простаты – 67,2 см³, V остаточной мочи – 5 мл), снижение уровня общего ПСА до 2,3 нг/мл.

Обсуждение

Данный клинический пример иллюстрирует важность комплексного подхода к дифференциальной диагностике и лечению пациентов с СНМП. Применение комплексного диагностического подхода к пациенту с ДГПЖ, хроническим простатитом и эректильной дисфункцией, с учетом других коморбидных состояний, и последующая комбинированная терапия препаратом экстракта простаты с тамсулозином ректально позволили избежать необоснованного оперативного лечения и добиться значительного уменьшения клинических проявлений, что подтверждено данными лабораторных и инструментальных исследований. Мы предлагаем использовать комбинированную терапию в течение от одного до трех месяцев и по окончании курса лечения повторно проводить анализ уровня общего ПСА и урофлоуметрию, как наиболее объективные методы дифференциальной диагностики ДГПЖ, рака предстательной железы и хронического простатита.

Комбинированный препарат, включающий экстракт простаты и тамсулозин, обладает доказанным противовоспалительным эффектом [30], за счет чего можно добиться снижения уровня ПСА, уменьшения отека простаты, снижения объема остаточной мочи, улучшения скорости мочеиспускания. Это позволяет минимизировать необходимость таких инвазивных процедур, как биопсия предстательной железы, и выполнения необоснованного оперативного лечения ДГПЖ.

У данного пациента также была выявлена эректильная дисфункция, связанная с функциональным повышением уровня пролактина и нарушением углеводного обмена в виде инсулинорезистентности. Функциональный характер гиперпролактинемии у пациента, вероятно, связан с ноктурией, которая ведет к нарушению сна и повышению уровня пролактина. Гиперпролактинемия стимулирует пролиферацию эпителиальных клеток предстательной железы и оказывает влияние на активность ферментов 5-альфа-редуктазы, что вызывает снижение уровня общего тестостерона в крови и увеличение уровня 5-альфа-дигидротестостерона в предстательной железе, тем самым способствуя прогрессированию ДГПЖ [31, 32]. В свою очередь, инсулинорезистентность способствует увеличению клеточной пролиферации и снижению апоптоза в предстательной железе, что увеличивает риск развития ДГПЖ и приводит к появлению и прогрессированию СНМП [6, 7]. По мнению многих исследователей, оценку гормонального профиля у пациентов с СНМП и ДГПЖ необходимо проводить с учетом не только уровня инсулина и индекса инсулинорезистентности, но и половых гормонов, так как изменение гормонального фона существенно влияет на развитие и прогрессирование СНМП, сексуальное здоровье и качество жизни мужчины [7, 33–35]. Также важна терапия синдрома хронической тазовой боли, который развивается вследствие дисбаланса регуляции острой фазы иммунного ответа врожденной системы защиты, что приводит к повреждению окружающих нервных структур на молекулярном, клеточном и функциональном уровнях. Такая длительная воспалительная активность ассоциирована с развитием клинической картины СНМП и способствует прогрессии ДГПЖ [36].

Заключение

В результате применения комплексного диагностического подхода к пациенту с ДГПЖ, хроническим простатитом и эректильной дисфункцией с учетом других имеющихся коморбидных состояний использование комбинированной терапии препаратом экстракта простаты с тамсулозином ректально позволило избежать необоснованного оперативного лечения и привело к значительному уменьшению клинических проявлений, что подтверждено данными лабораторных и инструментальных методов исследования.